Welcome Patient Registration Form

CITY, STATE, ZIP/CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: HOME PHONE/TELÉFONO ... CITY/CIUDAD: PHARMACY PHONE/TELÉFONO DE LA FARMACIA: ...
35KB Größe 8 Downloads 104 vistas
Casa Colina Surgery Center

Welcome Patient Registration Form

Bienvenido Formulario de registro del paciente Please Print/Escriba en letra de imprenta NAME/NOMBRE:________________________________________________________________________ DATE OF BIRTH/FECHA DE NACIMIENTO:_______________ ADDRESS/DIRECCIÓN:__________________________________________________________________ CITY, STATE, ZIP/CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:_____________________________________ HOME PHONE/TELÉFONO PARTICULAR:____________CELL PHONE/TELÉFONO CELULAR:_____________ SSN #/NÚM. DE SEGURO SOCIAL_________________________________________________________ DRIVER LICENSE #/NÚM. DE LA LICENCIA DE CONDUCIR____________________________________ EMAIL/CORREO ELECTRÓNICO ___________________________________________________________ PRIMARY PHYSICIAN/MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA:_____________PHONE/TELÉFONO:__________ PHARMACY/FARMACIA:______________________ CITY/CIUDAD:_______________________________ PHARMACY PHONE/TELÉFONO DE LA FARMACIA:_____________________________________________

Insurance Information/Información del seguro PRIMARY INSURANCE/SEGURO PRIMARIO:_________________________________________________ SECONDARY INSURANCE/SEGURO SECUNDARIO:_____________________________________________

Employment Information/ Información laboral EMPLOYER/EMPLEADOR:________________________________________________________________ EMPLOYER ADDRESS/DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR:__________________________________________ CITY, STATE, ZIP/CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:____________________________________ WORK PHONE/TELÉFONO LABORAL:_______________EXTENSION/EXTENSIÓN:____________________

PERSON TO CONTACT IN EMERGENCY/PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: ___________________________________________________________________________________ RELATIONSHIP/RELACIÓN:_______________________PHONE/TELÉFONO:_______________________ If necessary, may we disclose medical information to this person? Y N/ Si fuera necesario, ¿podemos divulgar información médica a esta persona? S N