Vanderbilt Bill Wilkerson Center Centro Bill Wilkerson de Vanderbilt National Center for Childhood Deafness and Family Communication (NCCDFC) Centro Nacional para la Sordera Infantil y Comunicación Familiar Mama Lere Hearing School at Vanderbilt Escuela de Audición “Mama Lere” en Vanderbilt Medical Center East, South Tower (Centro Médico Este, Torre Sur) 1215 21st Avenue South, Room (Sala) 6209 Nashville, Tennessee 37232-8105 Teléfono: (615) 936-5262 Fax: (615) 936-1225 FORMA DE AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA LA SALIDA DEL NIÑO (AUTHORIZATION AND CONSENT FOR CHILD RELEASE FORM) En beneficio de la seguridad de los niños, la Escuela de Audición del Centro Nacional para la Sordera Infantil y Comunicación Familiar (NCCDFC, por sus siglas en inglés) entregará al niño sólo a los padres/tutor(es) que hayan firmado esta forma y a aquellos enlistados a continuación que hayan sido asignados por los padres/tutores. Una identificación con fotografía será requerida a cualquier persona que recoja a su niño. Nombre del Niño:
Fecha de nacimiento:
1.
Nombre:
Parentesco:
Domicilio:
Número de teléfono (día):
_____________________
Ciudad/Estado y Código Postal: _____________________Número de teléfono (tarde/noche):
2.
Nombre:
Parentesco:
Domicilio:
Número de teléfono (día):
Ciudad/Estado y Código Postal: _____________________Número de teléfono (tarde/noche):
3.
Nombre:
Parentesco:
Domicilio:
Número de teléfono (día):
Ciudad/Estado y Código Postal: _____________________Número de teléfono (tarde/noche):
_______
_______
_______
En caso de accidente o enfermedad seria, comprendo que se hará el mejor de los esfuerzos para contactarme en el evento de una emergencia que requiera atención médica para mi niño. Si no puedo ser localizado, comprendo que las personas enlistadas anteriormente como contactos de emergencia, serán localizadas. Si el personal del Centro no me puede localizar, con la presente autorizo a que se contacte al médico de mi niño (nombre y teléfono) y a que se sigan sus instrucciones. Si es imposible contactar a su médico, el personal del Centro hará los arreglos necesarios para la seguridad del niño. Comprendo que los miembros de la facultad y el personal de la Escuela de Audición del NCCDFC están entrenados con los conocimientos básicos de primeros auxilios y reanimación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), y los autorizo para proporcionar servicios de primeros auxilios a mi hijo. Comprendo que yo soy responsable de los gastos médicos y del transporte que se incurran por parte de mi niño. El Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt será utilizado si el niño requiere cuidado médico inmediato. (Iniciales) Al firmar esta forma, Comprendo que la Escuela de Audición del NCCDFC no entregará a mi niño a ninguna otra persona, a no ser que yo notifique esto al Centro por escrito, siguiendo las reglas arriba enlistadas.
Firma de los Padres/Tutor
Fecha
Firma de los Padres/Tutor
Fecha
White Copy-Student Chart Form 0001 Rv 10/08/07
Yellow-Childcare Copy
Pink-Teacher Copy
Vanderbilt Bill Wilkerson Center National Center for Childhood Deafness and Family Communication (NCCDFC) Mama Lere Hearing School at Vanderbilt Medical Center East, South Tower 1215 21st Avenue South, Room 6209 Nashville, Tennessee 37232-8105 Phone: (615) 936-5262 Fax: (615) 936-1225 AUTHORIZATION AND CONSENT FOR CHILD RELEASE FORM To ensure children’s safety, NCCDFC Hearing School will release a child only to the parent(s)/legal guardians(s) who have signed this form and to those listed below as undersigned by the parent/guardian. Photo identification will be required of any person picking up your child. Child’s Name:
Date of Birth:
1. Name:
Relationship:
Addresses:
Day Phone #:
City/State & Zip:
Evening Phone #:
2. Name:
Relationship:
Addresses:
Day Phone #:
City/State & Zip:
Evening Phone #:
3. Name:
Relationship:
Addresses:
Day Phone #:
City/State & Zip:
Evening Phone #:
In case of accident or serious illness, I understand that every effort will be made to contact me in the event of an emergency requiring medical attention for my child. If I cannot be reached, I understand that the emergency contacts listed above will be called. If the Center is unable to reach me, I hereby authorize the Center to call my child’s physician (name and phone number) and to follow his/her instructions. If it is impossible to contact this Physician, the Center may make whatever arrangements deemed necessary for the safety of my child. I understand the faculty/staff members at NCCDFC Hearing School are trained in the basics of first aid and CPR and I authorize them to give my child first aid. I understand that I am responsible for medical and transportation expenses incurred on behalf of my child. Vanderbilt University Medical Center will be used if a child required immediate medical care. (Initial) By signing this form, I understand that NCCDFC Hearing School will not release my child to any other person unless I notify the Center in writing, following the guidelines listed above. Parent/Guardian’s Signature
Date
Parent/Guardian’s Signature White Copy-Student Chart Form 0001 Rv 10/08/07
Date Yellow-Childcare Copy
Pink-Teacher Copy
