Courthouse Travel Clinic, PLLC 4001 9th Street North, Suite 228, Arlington, Virginia 22203 & 3901 Randolph Randolph Road, Silver Spring, Maryland 20902 (703) 387-0999, ( 301) 949-4994. Fax: (703) 387-0911. www.CourthouseTravelClinic.com
Nombre del Paciente_______________________________________ Fecha de Nacimiento_____________ Dirección__________________________________________________ Teléfono__________________(Casa)__________________(Trabajo) Fecha de hoy__________________ Para los pacientes menos de 18 años de edad, por favor que uno de los padres llene y firme el formulario.
Nombre de padre/madre____________________________________
Formulario Clínica del viaje Paciente – Por favor, llene y consteste con un círculo donde sea apropriado la parte abajo. Los siguientes son sus planes del viaje:
Destino 1:______________________.
Fecha de llegada:__________
Duración:_____días.
Destino 2:______________________.
Fecha de llegada:__________
Duración:_____días.
Destino 3:______________________.
Fecha de llegada:__________
Duración:_____días.
Destino 4:______________________.
Fecha de llegada:__________
Duración:_____días.
¿Hay escalas aparte de los paises menciondos?—Sí
No.
¿Cuáles?:_________
Las vacunas infantiles: ¿completadas?-- Sí/No. ¿En qué año recibió la última vacuna para las siguientes? Tétano (10) < >, Pneumovax (5-10) < >, Gripe (1) < >. Yellow Fever (10) < >, Japanese encephalitis (10) < >, Polio (na) < Hepatitis A (10) < >, Hepatitis B (10) < >, Tifoidea (5oral 2im) < (3-5) < >, Rabia (6mo) < >. ¿Ha sufrido Ud. de las siguientes condiciones médicas? ¿Y todavía son activas estas condiciones? Reacción a medicinas o vacunas-Mareo de movimiento------------Cardiopatía--------------------Dolor o Contraccíon de Pecho---Falta de Respiro---------------Asma----------------------------
Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No, Sí/No,
>, >, Meningococcal
Trace un círculo sobre Sí/No.
Trace un círculo sobre “A” para activo, “I” para inactivo.
“A” “A” “A” “A” “A” “A”
“I”. “I”. “I”. “I”. “I”. “I”.
Pulmonia/ Tuberculosis---------- Sí/No, “A” “I”. Depresión----------------------- Sí/No, “A” “I”. Deficiencia inmuno o sangre----- Sí/No, “A” “I”. Apoplejía/epilepsía------------- Sí/No, “A” “I”. ¿Está embarasado o amamantando?--Sí/No. Otras condiciones_______________________________
Los nombres de las medicinas que toma ahora:_______________________________________ ___________________________________________________________________________________ Firma___________________________________
Fecha_______________________
Firma de padre/madre: ____________________________ Llene y firme para su hijo/hija. Fecha: ________________________
La secció n abajo se llen a por el Doct o r: Based on your personal/vaccination history and itinerar y, the follo wi n g vaccin a t i o n s are reco m m e n d e d : Tetanus __. Pneum ov a x __. Influenza __. Yellow Fever __. Japanese encephalitis __. Polio __. Hepatitis A __. Hepatitis B __. Twinrix __. Typhoid __. Meningococcal __. Rabies __. We also recom m e n d preven tion of: Malaria __. Travel Diarrhea __. Sunbur n __. Altitude Sickness __. You have ag r e e d to accep t the follo wi n g vaccin a t i o n (s), an d prescri p t i o n (s) : Tetanus __. Pneum ov a x __. Influenza __. Yellow Fever __. Japanese encephalitis __. Polio __. Hepatitis A __. Hepatitis B __. Twinrix __. Typhoid __. Meningococcal __. Rabies __. Malarone __. Doxycycline __. Mefloquine __. Chloroquine __. Vivotif __. Ciprofloxacin __. Azithro m y ci n __. Acetazola m i de __. Oth e r reco m m e n d a t i o n :
Vaccine record (yellow card) given__________ Physici a n _Chingc h a i Wa ni d w o r a n u n , MD_____________________________ Da te___________________ 1 of 1
Revised 12/10/17
