SISTEMA FIBRINOLITICO Hematología Clínica 2013 Ivan María Victoria

Función del SF Lisar la malla de fibrina Participa en varios procesos biológicos: Reparación de tejidos Embriogénesis Angiogénesis Invasión tumoral

Plasminógeno Inhibidores de los activadores del Plg

Activadores del Plg • Vía extrínseca

PAI1, PAI2, PAI3

t-PA, u-PA

• Vía Intrínseca

C1 Inhibidor

Sistema de contacto

Sobre el FXII

• Vía exógena SK, UK, t-PA rec

Plasmina

Inhibidores de la Plasmina a2AP, a2M

TAFI , HRGP, TIMs

PLASMINÓGENO -Zimógeno de la Plasmina, principal componente del sistema fibrinolítico -Glicoproteína de una cadena de 92 KD (Glu-Plg), que se convierte por proteólisis en varias formas de Lis-Plg -Síntesis hepática -Tiempo de vida media: 2 días - Se codifica en el cromosoma 6q26, gen estrechamente relacionado a la Lp(a) -La Plasmina cliva la unión Lys76-Lys77 originando Lys-Plg: más activo 10 y 20 veces que Glu-Plg, de mayor afinidad por receptores celulares y de menor vida media - Se activa a Plasmina (2 cadenas) por ruptura de la unión Arg561-Val562

PLASMINÓGENO PM 92 KD Concentración plasmática: 200 mg/ml

Desde el dominio N- terminal presenta: Una región lineal de 80 aa, 5 dominios kringles numerados del 1 al 5; Uno de alta afinidad en el KI que une: Fibrina, AP, receptores celulares (anexina 2) y 1 de baja afinidad KIV Plasmina: presenta el sitio activo His, Asp, Ser

Plasminógeno VN= 80%-120% ( 200 μg/ml) • No varía con edad ni sexo • Sólo en el recién nacido está disminuido Niveles aumentados Niveles disminuidos -Gestación -Fibrinólisis primaria, secundaria -Anticonceptivos orales -tratamiento trombolítico -Esteroides -enfermedad hepática -l-asparaginasa Alteraciones congénitas ( muy baja prevalencia): Displasminogenemia

ACCIÓN DE LA PLASMINA *HIDROLIZA enlace C-terminal de LYS-ARG de FIBRINA y OTRAS PROTEÏNAS: Fibrinógeno Factores II, V y VIII Componentes del complemento Quininas - ACTIVA MATALOPROTEINASAS( degrada matriz EC) - PROTEOLISIS EXTRACELULAR: Ovulación Implantación Reparación tisular Angiogénesis - VINCULACIÓN CON PATOLOGÍAS: Metástasis Aterosclerosis

Acción de la plasmina sobre el Fibrinógeno

p la s m in a

E D

E

D

D

D

D

E

A + B D D

Y fp

E

D

tr o m b in a

p la s m in a

E

D

D

E

D

E E

F X IIIa

D

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E D

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X0 Y0

D

E

X fp

E

p la s m in a

D

D

D

D IM E R O D

D

D

t-PA

t-PA - Serinoproteasa de una cadena (sct-PA)

- Activa al Plasminógeno en presencia de FIBRINA - Sintetizado por células endoteliales - Vida media muy corta ( 5.7 minutos) - Inactivado por PAI - La plasmina y la calicreína hidroliza el enlace Arg275-Ileu276 de la sct-PA para dar tct-PA. Ambos con actividad de serinoproteasa - La fibrina aumenta 1500 veces la eficiencia catalítica del t-PA - Postulado como el mayor activador fisiológico a nivel vascular

u-PA - Es sintetizada de forma inactiva (scu-PA) por célula endotelial, renal y tumoral. Se encuentra en alta concentración en orina - -Es activada a tcu-PA por Plasmina y Calicreína, FXII - -Serinoproteasa ( Hist 204, Asp 255 y Ser 356) - -Activador de la vía extrínseca de la fibrinólisis en fase soluble y sobre la superficie celular. No tiene afinidad por la fibrina - -Activa metaloproteinasas , provocando la degradación de la matriz extracelular - -IMPORTANTE en proteólisis PERICELULAR: Ovulación. Implantación, reparación tisular, en angiogénesis, metástasis, etc.

Activación intrínseca del Sistema Fibrinolítico Solo el 5% del potencial fibrinolítico Colágeno, M basal, Pl activadas

FXII

Activación del SC a través de FXI

FXIIa

KAPM

calicreína Aumenta la permeabilidad vascular Contracción de M Liso Dilatación de los vasos sanguíneos

Bradiquinina

Precalicreína

HMWK

PLG

Plm

Inhibidores y Moduladores • Inhibidores de la Plasmina: α2-antiplasmina (90%) α2- Macro globulina (10%) Proteasa Nexina • Inhibidores de los activadores: PAI • Atenuador de la actividad fibrinolítica: Inhibidor activable por trombina: TAFI

2

antiplasmina

2 Antiplasmina • Serpina- Forma con plasmina un complejo sin actividad • Síntesis Hepática • Vida media: 3 días • En presencia de fibrina, la plasmina no es inactivada por α2-antiplasmina • Valor Normal: 80-120% • Niveles aumentados en procesos inflamatorios • Niveles disminuidos en pacientes con CID, hepatopatías, tratamientos trombolíticos, cáncer de próstata, deficiencias congénitas

PAI-1 Inhibidor del activador del Plasminógeno •Inhibidor de serinoproteasas ( Serpina) •Glicoproteína de una cadena •Codificado en el cromosoma 7q21 •Inhibe sct-PA, tct-PA y tcu-PA ( no se une a scu-PA ni inhibe SK) •Sintetizado por célula endotelial, células adiposas, gránulos α plaquetarios, hepatocitos, células de músculo liso, entre otras. •Su síntesis es estimulada por Citoquinas pro inflamatorias, lipoproteínas y factores de crecimiento •Se inactiva espontáneamente. La unión a vitronectina estabiliza la forma activa

PAI-1 Inhibidor del activador del Plasminógeno POLIMORFISMO 4G/5G • Es una inserción/deleción de una guanina en el nucleótido 675 del promotor del PAI-1 •

Esta sustitución altera in vitro la velocidad de transcripción

5G/5G

36%

•

Prevalencia en Argentina

4G/5G

43%

4G/4G

21%

• • •

La relación entre el polimorfismo y los niveles de actividad está discutida Actualmente se acepta que el polimorfismo determina la respuesta aguda ante las Citoquinas proinflamatorias Ha sido asociado con isquemia cerebral, infarto de miocardio y obesidad en forma controvertida.

PAI-1 y síndrome metabólico • Estudios epidemiológicos demuestran asociación entre la obesidad y la fibrinólisis • Los sujetos con síndrome metabólico tienen un aumento de los niveles plasmáticos de PAI • La pérdida de peso logra mejorar el estado fibrinolítico • La sobreexpresión del PAI debería considerarse un verdadero componente per se del síndrome TNF obesidad

PAI

Diferenciación preadipositos

obesidad

Resistencia a la insulina

PAI-2 Inhibidor del activador del Plasminógeno tipo 2

-Inhibidor de serinoproteasas (Serpina) -Glicoproteína de una cadena -Inhibe a los activadores del plasminógeno con distinta velocidad tcuPA≥tct-PA>>sct-PA -Sintetizado principalmente por placenta, monocitosmacrófagos, célula endotelial y fibroblastos -Se almacena intracelularmente -Niveles elevados de PAI2 en plasma se encuentran durante el embarazo

TAFI

Inhibidor de la Fibrinólisis activable por trombina

- Polipéptido de 60000 D que se expresa en hígado - Es una carbo peptidasa dependiente de Zn - Es activado por altas concentraciones de IIa (complejo TM-IIa aumenta 1200 veces su velocidad de activación) - Remueve residuos Lys y Arg carboxi terminal de la fibrina - Disminuye la velocidad de activación del Plg - Modula la inflamación ( disminuyen C5, bradiquinina) IIa + TM IIa-TM PC INHIBE COAGULACIÖN APC

TAFI TAFIa

ATENUA FIBRINOLISIS

TAFI • Valor Normal: 50-140% de un pool normal Niveles aumentados en • Inflamación • Hipercolesterolemia • Anticonceptivos Niveles disminuidos • Hepatitis • Cirrosis • Leucemia promielocítica

ALTERACIONES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO HEMORRÁGICAS • Déficit de 2AP • Aumento de activadores Adquiridas • CID • Cirrosis • Cáncer de próstata

TROMBÓTICAS • Displaminogenemia • Disfibrinogenemia • Aumento de PAI-1

FIBRINÓLISIS

PDFn, DD

Fibrina

Plaquetas

PAI-1

Fibrinolisis

t-PA

Plm

2AP Plm

Plg

Fibrinogenolisis PAI-1 Plaquetas

Fibrinógeno

PDFg

u-PA

Inhibición

Activación

FIBRINOLISIS Plaquetas

t-PA

PAI-1 t-PA

2AP

PAI-1 2AP Plm

Hígado t-PA Fibrina

Inhibición

Activación

PDFn, DD

Inactivación

{TROMBOFILIA

Equilibrio Hemostatico Coagulación normal

Endotelio normal

Flujo normal

Hipercoagulabilidad

Endotelio normal

Hipercoagulabilidad

Flujo normal

Estasis

Trombosis Venosa

Trombosis Arterial

Endotelio lesionado

TROMBOSIS VENOSA

Factores de riesgo HIPERCOAGULABILIDAD

ENDOTELIO

ESTASIS

Marcadores de trombosis

los factores de riesgo trombótico predisponen a la formación del trombo

Trombosis Arterial Hipercoagulabilidad

Flujo sanguíneo

disfunción endotelial

Trombina

Plaquetas

F de riesgo clásico

TROMBO

Lesión

Trombina Inflamacion Plaquetas Ruptura

Modificaciones Hemo-reologicas Turbulencia

Enfermedad arterial Multifactorial Factores de riesgo Edad (>45 hombres y 55 mujeres) Historia familiar de ECV Dislipemia Hipertensión Hiperglucemia Tabaquismo Obesidad Factores de riesgo congétinos

Enfermedad cardiovascular

Factores de Riesgo Trombótico Congénitos •Antitrombina Mecanismos anticoagulantes

•Proteína C •Proteína S •Resistencia a la PCa

Polimorfismos de factores de coagulación

•Factor V Leiden

•Protrombina G20210A

Poco frecuentes en trombosis arteriales

Factores de Riesgo Trombótico Adquiridos

•Sindrome antifosfolipídico

•Hiperhomocisteinemia

Anticuerpos antifosfolipídicos Anticoagulante lúpico

INVESTIGACION DE ESTADOS PROTROMBOTICOS

Factores de riesgo trombótico Variables que anteceden y/o predisponen al evento trombótico

Marcadores de riesgo trombótico Proteínas o productos metabólicos que se vinculan con el evento en curso

Trombofilia Tendencia del individuo a desarrollar trombosis debido a la presencia de factores predisponentes

Congénita

Adquirida

TROMBOSIS A EDAD TEMPRANA •HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE TROMBOSIS •TROMBOSIS sin causa aparente •SITIOS INUSUALES DE TROMBOSIS

Factores de Riesgo Trombótico TRANSITORIOS O MODIFICABLES • Traumatismos • Cirugía ortopédica o mayor (>30 min) • Infecciones, quemaduras • Embarazo y puerperio • Obesidad • Estrogenoterapia • Inmovilización o reposo prolongado • Enfermedades médicas c/ hospitalización

Factores de Riesgo Trombótico PERMANENTES O NO MODIFICABLES EDAD AVANZADA ANTECEDENTES TROMBOEMBOLICOS PERSONALES O FAMILIARES NEOPLASIAS INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TROMBOFILIA CONGENITA

FACTORES DE RIESGO CONGENITOS Y ADQUIRIDOS CONGENITOS Deficiencia de AT Deficiencia de PC Deficiencia de PS Factor V de Leiden Mutación G20210A de la Protrombina Hiperhomocisteinemia por def congénita de CBS, MS y MTHFR Disfibrinogenemia

ADQUIRIDOS Anticuerpos Antifosfolípidos Hiperhomocisteinemia por deficiencia de vitaminas RPCa no por mutaciones genéticas Aumento persistente del factor VIII, IX, XI* *Pueden ser congénita o adquirida

Cal

PreCal=QAPM Lesión Vascular

XII

VII

XIIa

F. Tisular

XIa

QAPM=XI IX

VIIa F.Tisular Calcio

IXa Calcio VIIIa Fosfolip.

{

X

PROTEINA C PROTEINA S

Va

Xa Calcio

ANTITROMBINA

Fosfolip. XIII II

TROMBINA XIIIa

FIBRINOGENO

FIBRINA Soluble

FIBRINA Insoluble

Déficit adquirido de AT Fisiológico- recién nacidos 50% del normal Valores del adulto entre los 6 meses a los 10 años de vida  Por consumo: CID, tratamiento prolongado con heparina  Anticonceptivos orales  Terapia de reemplazo hormonal  Disminución de síntesis: Hepatopatías, malnutrición  Pérdida: Síndrome Nefrótico, enfermedades perderdoras de proteínas  Iatrogénico: tratamiento con L asparraginasa  Sepsis por gram negativos 

Deficit congénito de AT Autosómico dominante. Homocigota raro Prevalencia del heterocigota 1/2.500 Tipo I

Cuantitativo-Ausencia de producto génico del alelo afectado. Déficit antigénico y funcional concordantes

Tipo II II rs Mutaciones que afectan al centro activo. Antígeno normal, función disminuida II Hbs Mutaciones que afectan al sitio de unión a heparina. Antígeno normal

ACCION COAGULANTE

ACCION INHIBIDORA

PLAQUETAS TROMBINA

FIBRINOGENO

Trombomodulina (en capilares) EPCR (en grandes vasos)

FIBRINA

PROTEINA C Factor V

FV F VIII F XIII

F Va F VIIIa F XIIIa

PROTEINA S

PROTEINA Ca INHIBE ACTIVA TRANSFORMA

Proteína C Deficit adquirido: Hepatopatías Déficit de vitamina K Consumo- CID Por tratamiento con L Asparraginasa Anticoagulantes orales Contraceptivos orales

Resistencia a la Proteína C activada

TROMBINA PROTEINA C

Trombomodulina EPCR

PROTEINA Ca - PROTEINA S

FACTOR V Leiden

FV

F Va

F Vi

F VIII

F VIIIa

F VIIIi

Dahlbäck, 1993 Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas

Activación y degradación del FV normal y FV de Leiden

Bertina, 1994 Otras mutaciones asociadas con la Resistencia a la Pca: FV Cambridge Arg306Thr Haplotipo HR2

MECANISMO DE ACCIÓN DEL SISTEMA PROTEÍNA C/PROTEÍNA S S

Proteína S Déficit adquirido: Embarazo Terapia de sustitución hormonal Anticonceptivos orales Hepatopatía Déficit de vitamina K Anticoagulantes orales Por consumo en CID Los niveles de la fracción libre pueden disminuir frente a marcado aumento de C4b-BP

Polimorfismo: Protrombina G20210A

FII G 20210 A

aumenta la síntesis de protrombina

Mutación G x A en el Gen de la Protrombina

VARIANTES GENETICAS EN TROMBOFILIA CONGENITAS Gen

Variante

Cambio proteico

Frecuencia en población(%) Con TV

Pobación gral

Factor V

G1691A

Arg506Gln

20

4.8

Factor II

G20210A

Ninguno

6-19

2-7

Proteína C

161 mutac.

diferentes

3-4

0.2-0.4

Proteína S

131 mutac.

diferentes

2-3

0.3 ??

Antitrombina

127 mutac.

diferentes

1-2

0.02

Trombofilia adquirida

•Sindrome antifosfolipídico

•Hiperhomocisteinemia

Anticuerpos antifosfolipídicos Inhibidor lúpico

Trombosis venosa Pérdidas fetales

Trombosis Arterial

Sindrome antifosfolipídico SAP

Ac Antifosfolipídicos Ac antiβ2 GPI

Ac Anticardiolipinas

Inhibidor lúpico

LESION VASCULAR

Fase de contacto XI

F.Tisular fosfolípidos

XIIa

VIIa

IX XIa

{

X

Inhibidor lúpico: Inmunoglobulinas dirigidas contra los fosfolípidos unidos a proteínas que prolongan los tests de coagulación

fosfolípidos

IXa

VIIIa Xa

fosfolípidos

II

XIII

Va TROMBINA XIIIa

FIBRINOGENO

FIBRINA S

FIBRINA I

Inhibidor lúpico diagnóstico 1.- Screening: dos o más pruebas dependientes de fosfolípidos APTT, dRVVT, KCT, TTI 2.-Estudio de mezclas: La anormalidad se debe a la presencia del inhibidor 3.- Pruebas confirmatorias: Neutralización del efecto inhibitorio con fosfolípidos dRVVT-PNP APTT-PNP 4.- Descartar otras patologías : Inhibidores específicos, heparina

Inhibidor lúpico Criterios diagnósticos 1.-Prolongación de al menos 1 prueba dependientes de fosfolípidos (screening) • APTT • dRVVT •KCT •Inhibición de tromboplastina dil 2.-Falta de corrección en la mezcla con plasma normal 3.- Neutralización del efecto inhibitorio con exceso de fosfolípidos (1 confirmatoria) dRVVT-PNP APTT-PNP

Anticuerpos Anticardiolipina Anti β2 glicoproteína I

Inmunoglobulinas que se detectan mediante un ELISA en fase sólida

{

•Determinar el título en unidades GPL, MPL

SAF. Criterios de laboratorio 1.- ACA IgG o IgM en título mediano o alto, en dos o más ocasiones separadas por un lapso de por lo menos 12 semanas 2.- Ac antiB2 GPI IgG o IgM 3.- Inhibidor lúpico positivo en dos o más ocasiones separadas por un lapso de al menos 12 semanas

SAF positivo cuando están presentes al menos un criterio clínico y uno de laboratorio

SAF. Criterios clínicos 1.-Trombosis vascular: arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido 2.-Complicaciones del embarazo •Una o más muertes de un feto normal, de más de 10 semanas de gestación •Uno o más nacimientos prematuros de un neonato normal antes de la semana 34 de gestación debido a E, PE o insuficiencia placentaria •Tres o más abortos recurrentes espontáneos antes de la semana 10 de gestación, excluyendo causas conocidas.

RECOMENDACIONES PARA IL El Subcomité científico de estandarización de anticoagulante lupico/aFL de la ISTH recomienda la selección de pacientes para minimizar los pedidos inapropiados de AL a.

los métodos de procesamiento de las muestras de sangre

b. c.

ensayos de detección se limitan al dRVVT y APTT sensible a AL

el calculo de los puntos de corte recomendados para cada etapa del diagnóstico de laboratorio d.

la interpretación de los resultados

e.

Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the Guidelines for Anticoagulant detection. J Thromb Haemost 2009; 7: 1737–40.

Lupus

Factores de Riesgo Trombótico

Hiperhomocisteinemia

Alteraciones enzimáticas* Déficit vitamínico

* Deficiencia Congénita

REMETILACION

REMETILACION TETRAHIDROFOLATO

B12 METILENTETRAHIDROFOLATO

METIONINA

DIMETIGLICINA

S-ADENOSILMETIONINA

MS

R

BETAINA-HOMOCISTEINAMETILTRANSFERASA

RCH2

MTHFR

S-ADENOSILHOMOCISTEINA

C677T 5METILTETRAHIDROFOLATO

HOMOCISTEINA

B6

BETAINA

CISTATIONINA-BETA-SINTETASA CISTATIONINA

B6 CISTEINA

TRANS-SULFURACION

Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas

Polimomorfismo 4G/5G

PAI-1 PAI-2 C1 Inhibidor alfa2 Macrogl.

tPA

uPA

scuPA

alfa1 Antitrips. alfa2 Antiplas.

alfa2 Antiplasmina

Plasminógeno

Plasmina TAFI

alfa2 Antiplasmina

alfa2 Macroglobulina

Lab. Hemostasia FFyB Hosp. Clínicas

Fibrina

Dímero-D

Prevalencia de Factores de Riesgo

Cleveland Clinic, 2004

Población C/1Evento Con General % Trombótico% Trombofil%

RR para TVE

FV Leiden hetero

3-7

20

50

2-10

IIG20210A hetero

1-3

6

18

2-6

Déficit AT

0.02

1

4-8

5-40

Déficit PC

0.2-0.4

3

6-8

6.5-31

Déficit PS

0.3

1-2

3-13

2-36

Homocisteína

5-10

15-25

?

2-4

APA

0-7

5-15

?

ILúpico 11 ACA 3.2