Cátedra de Semiopatología Médica

SemioMedica Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría

Lesiones de Piel Lesiones Fundamentales A) Primarias: Aquellas que se forman de novo sobre piel sana: A.1.) Inconsistente

Mácula: lesión plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de coloración de la piel de color, tamaño y forma variable; puede ser resultado de: Alteraciones de la pigmentación Anomalía vascular: congénita (angioma) o adquirida (telangiectasias) Extravasación sanguínea: petequias, equimosis, púrpura, hematoma Son todos los cambios de color de la piel, sin modificación de su relieve, consistencia o espesor. Se dividen en vasculares o pigmentarias. a) Vasculares: Eritema Telangiectasias Roseola Púrpuras Eritema:

piel, se denominan exantemas y si se localizan en las mucosas se llaman enantemas. Los Exantemas a su vez pueden ser morbiliformes: Si sus elementos son pequeños separados de piel sana entre las manSarampión.chas. Ej.: Sarampión

escarlatiniformes: No hay espacios de piel sana interpuesta. Ej Escarlatina.roseola: También se producen por congestión arterial; su color es rosa pálido, la forma de la roseola es ovalada o redondeada. Desaparece a la Vitropresión. púrpura: Se debe a hemorragia cutánea (extravasación de sangre) por lo tanto

Escarlatina

Se producen por la congestión activa de los vasos arteriales de la dermis. Generalmente tienen evolución efímera (duran poco tiempo). Desaparecen a la Vitropresión,(se apoya un portaobjetos sobre la lesión, se exprimen los vasos congestivos y la mancha desaparece). Si los eritemas ocupan grandes extensiones de la Semiologia de la Piel 1

no desaparecen a la Vitropresión. Son en general de aparición brusca (ruptura vascular aguda) y desparecen lentamente por reabsorción dando distintas tonalidades debido a la degradación de la Hemoglobina extravasada (del rojo al amarillo, pasando por tintes intermedios). Si las hemorragia son pequeñas, alrededor de 1 mm de diámetro se denominan petequias; si tienen forma lineal víbices; y si se presentan en forma de placas reciben el nombre de equimosis. (lo que conocemos como moretón). Telangiectasias o arañas vasculares: Corresponden a vasodilatación de los plexos capilares superficiales. Se ve en cirrosis. b) Máculas Pigmentarias: Se deben al depósito en la piel de pigmento melánico, hemático o de

A.2) De contenido sólido

Pápula Lesión elevada, circunscrita, < 0,5 cm. de color, forma y tamaño variable; puede tener origen en: Epidermis Unión dermo-epidérmica Dermis: acúmulos serosos (Habón o roncha, que se caracteriza por ser evanescente), depósitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos.

Pápulas

procedencia endógeno o exógena. Son muy persistentes y no desaparecen a la vitropresión. -Melanógenas: Se producen por desequilibrio de la Melanogénesis. Pueden ser: Por Acúmulos: Nevos, Lunares, Pecas. Por falta: Leucodermia, por formación de máculas acrómicas.

Placa: Elevación en meseta que ocupa una superficie relativamente grande en comparaPlacas (Psoriasis) ción con su altura y que generalmente es resultado de la confluencia de pápulas Nódulo: lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable Goma: lesión nodular granulomatosa. Tumor: lesión masa o nódulo grande que se produce por proliferación celular.

Nódulo Nevo

Pecas

Tumor

Por desplazamiento: Vitiligo, manchas blancas donde el pigmento es desplazado hacia la periferia.

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A.3) De contenido líquido Vesícula: lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, < 0,5 cm. Su origen puede ser:

Vesículas Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis), pérdida de puentes intercelulares (acantolisis) Subepidérmico. Ampolla o flictena

B) Secundarias: aquellas que se forman a partir de una alteración patológica previa: B.1) Por pérdida de sustancia Las pérdidas de sustancia resultan de la destrucción tisular. Pueden ser consecuencia de una lesión previa o pueden instalarse sobre la piel aparentemente sana. Pueden ser causadas también por factores mecánicos (traumatismos repetidos, rascado), físicos (quemaduras), químicos, microbios y parásitos. Las pérdidas de sustancias se pueden agrupar en agudas, subagudas y crónicas. Al inspeccionarlas debe considerarse su localización, cutánea o mucosa, el estado de los tejidos vecinos, su profundidad, ya que de esta depende si dejará o no cicatriz. Excoriación: excavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.

Flictena

Lesión de similares características que la vesícula, pero > de 0,5 cm. Pústula: Lesión elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de color, forma y tamaño variable.

Pústula

Quiste: lesión tipo cavidad, con contenido líquido o semisólido, de consistencia Elástica.

Quiste

Erosión: lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar. Úlcera: lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Pueden ser venosas, arteriales Ulcera o por decúbito. Las úlceras venosas son propias de los pacientes que padecen de insuficiencia venosa periférica (varices) y se las denomina úlceras de pierna o úlceras varicosas. Se asocia a edema de pierna y lesiones tróficas de los anexos de la piel, piel fina lustrosa, seca con manchas pigmentarias. Las úlceras arteriales se acompañan de una disminución de la temperatura del miembro afectado y el paciente refiere intenso dolor. A la inversa de los que ocurre con las úlceras varicosas, el reposo en cama con el miembro elevado intensifica el

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dolor. Las úlceras por decúbito se producen en pacientes que permanecen un largo período en cama (neurológicos) y no se realizan los cuidados preventivos necesarios, la mayoría de las úlceras por decúbito son de origen iatrogénico. Al permanecer en una misma posición las estructuras óseas comprimen las arterias, la zona comprometida no recibe irrigación y el tejido muere. Fisura o rágade: grieta lineal que afectan a epidermis y dermis superficial.

cuela de la reparación de un proceso previo que ha destruido la capa basal. Las cicatrices puede clasificar en estéticamente aceptables cuando sus características no modifican sustancialmente el aspecto ni la función de la piel o bien viciosas, en el caso contrario. Cuando la cicatriz da lugar a la formación de una elevación fibrosa, infiltrada acompañada o no de síntomas subjetivos se denomina Queloide. Se debe a una alteración en el sistema del colágeno y se forma una cicatriz adherente que en ocasiones y según su localización puede llegar a limitar la movilidad de articulaciones. Liquenificación: área de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por prominencia de las líneas de la piel, y que generalmente es secundaria al rascado. Liquenificación

Fístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas entre sí. B.2) Por modificación de lesiones primitivas Temporales Escama : depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo. Costra : depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa. Escara : depósito indurado que se forma por necrosis cutánea. Permanentes Atrofia : área de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la pérdida de vello, transparencia de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo. Esclerosis : área de induración de la piel que puede ser debida a proliferación colágena, infiltración celular o edema en dermis o tejido celular subcutáneo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento. Cicatriz : área de regeneración de un defecto cutáneo previo con afectación de dermis; puede ser hipertrófica, atrófica o esclerótica. La cicatriz constituye un tejido de reemplazo, se-

Erupciones, maculas y cambios de color generalizados: Erupciones: las maculosas, maculopapulosas, vesiculosas o pustulososas de las llamadas enfermedades eruptivas comienzan en la cara, extendiéndose luego al resto del cuerpo. Eritematosas y finamente papulosas en la escarlatina, eritematopapulosas, en el sarampión, como lentejas irregulares agrupadas y separadas por piel normal (exantema morbiliforme); de cualquiera de estos caracteres y acompañadas de prurito y adenopatías, en las enfermedades rubeolifomres; vesiculares en la varicela, y pustulosas en la viruela, se extienden en ambas enfermedades al cuero cabelludo y mucosas, evolucionan hacia la desecación costrosa, no dejando al desprenderse cicatriz en la varicela y sí en la viruela por haber afectado la dermis. Maculas: El periodo secundario de la sífilis se manifiesta por maculas ajamonadas (roseola), la lepra presenta maculas a veces bronceadas y otras claras, acrónicas, con frecuencia anestésicas, papulas y nódulos (lepromas). Los traumatismos y

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las enfermedades hemorragiparas pueden manifestarse por maculas hematicas (moretón o cardenal) cuyo color varia con el tiempo (violáceo , azulado, negro , pardo y amarillento) por la transformación de los pigmentos hematicos extravasados y depositados en la capa profunda de lso tegumentos en forma de equimosis, petequias o vivaces. Pueden aparecer petequias en personas normales, consecutivas a los esfuerzos del parto, vómitos o tos intensa (coqueluche). Las maculas parduscas se encuentran en la insuficiencia suprarrenal y predominan en la frente, mejillas, y mucosas bucal y yugal, pueden deberse también a la exposición al sol sucediendo al eritema solar; maculas mas localizadas y de forma caprichosa, son causadas por un proceso fotosensibilizador en zonas donde se han aplicado ciertas sustancias como nitrato de platacoaltar o agua de colonia. El vitiligo, frecuentemente en la cara y el cuello, es una alteración pigmentaria visible como una macula acromica de tamaño variable y forma geográfica, con borde hipercromico (desplazamiento pigmentario). Las telangestasias o angiomas se manifiestan como maculas vasculares con tumefacción o sin ella, la presión las hace desaparecer al vaciarse los vasos. En las personas que exponen su rostro a las inclemencias del tiempo (marinos, gente de campo) suelen presentarse en las mejillas y conjuntiva bulbar maculas eritematosas y telangestasias. Anexo de la Piel: Pelos y Uñas Pelos La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

El vello corporal aparece en la pubertad para ambos sexos. En hombres, en general se distribuye más ampliamente que en la mujer. Aparece el vello facial, pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del pubis, adopta una forma romboide a diferencia de la mujer que es de distribución triangular. La caída del vello corporal puede deberse a motivos naturales como lo es la senilidad en ambos

sexos. En el hombre, por características genéticas se pierde en mayor medida el cabello, en las regiones fronto-parietales y en el occipucio (calvicie). Existe también caída temporal del pelo (alopecia); ésta puede deberse a estados emocionales, enfermedades o medicamentos (ej. stress, tiña, quimioterapia, radioterapia). En hombres con cirrosis hepática es frecuente ver una disminución o pérdida del vello corporal y Alopecia Areata el vello pubiano adquiere distribución ginecoide (triangular). El aumento del vello en la mujer, especialmente con una distribución androide (bigote, barba, pecho, espalda), se denomina hirsutismo (ej.: síndrome de Cushing, tumores suprarenales). Uñas Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A través de su examen, puede encontrarse diversos signos que son importantes en clínica. Se debe tener presente cambios en la coloración, morfología y perfusión del lecho ungueal. Dedo hipocrático o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la uña (uña en vidrio de reloj) y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se puede ver en cuadros cianóticos (cardiopatías congénitas), cáncer pulmonar, bronquiectasias, endocarditis bacterianas, cirrosis hepática. Coiloniquia o uña en cuchara Es una concavidad de la uña. Se puede

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encontrar en algunos casos de anemia ferropriva (poco frecuente de ver). Psoriasis En algunos casos de ve la placa ungueal con pequeñas depresiones, como picotazos. Uñas con línea de Beau En pacientes que han estado graves, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal. Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no oxigenada. Cianosis

lesión redonda se disemina en forma periférica y retrocede en el centro o cuando se producen lesiones separadas con una disposición anular. • Lesión en iris o en ojo de buey: mácula o pápula eritematosa anular, con un centro papuloso o vesiculoso de coloración purpúrea o negruzca (típica deleritema multiforme) • Numular (en forma de moneda), típica del eccema • Discoide (en forma de disco), típica de lupus eritematosa cutáneo. Lesiones agrupadas: las pápulas, las ronchas, los nódulos y las vesículas pueden producirse en grupos. • Herpetiforme: grupos de vesículas en cualquier parte de la superficie cutánea (típica del herpes simple); si sigue un dermatoma hablamos de zosteriforme • Corimbiforme: acumulación central de lesiones más allá de las cuales hay lesiones separadas dispersas (Ej. verruga vulgar) Disposición reticular: se produce un patrón como una red o encaje como ocurre por ejemplo en la livedo reticulares.

Distribución de las lesiones cutáneas Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración de la porción distal de la uña, palidez en la porción proximal, y pigmentación de la piel en la base de la uña. Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesión es necesario considerar su forma, disposición entre sí, patrón de su distribución y extensión. Lesiones lineales y disposición lineal: característica simple pero importante porque a menudo indica una causa exógena. • Fenómeno de Koebner (isomórfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada (Ej. psoriasis) • Nódulos con disposición lineal: como p. Ej. en una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o micosis profundas • Líneas de Blaschko: líneas que siguen los nevos epidérmicos que no se corresponden con ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de la piel.

Se pueden clasificar como localizadas (aisladas), regionales o generalizados; el término total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uñas. Distribución bilateral y simétrica pensar en una causa endógena o sistémica (reacciones de hipersensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema atópico). Las enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas. Las áreas de pequeños traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel explica la distribución de enfermedades como la psoriasis. Las zonas donde la piel está caliente y húmeda (axilas, región inframamaria e inguinal, interglútea, interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis La distribución dermatomal es típica del herpes zóster El patrón folicular es típico de enfermedades como el acné

Lesiones anulares y arciformes y disposición anular y arciforme: se produce esta disposición cuando una Semiologia de la Piel 6

Exámenes Complementarios Examen con luz de Wood: la luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320400nm) que es muy útil en el diagnóstico de algunas enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (verde) y el eritrasma (rojo). También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas. Diascopía: consiste en presionar dos laminillas de microscopio la superficie cutánea para saber si el color rojo de una mancha cutánea es debida a la dilatción capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura). Test clínicos: Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas.

Signo de Darier: desarrollo de un habón en las lesiones cutáneas de la mastocitosis tras rascado Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis. Test epicutáneos: se utilizan en el estudio y diagnóstico de las dermatitis de contacto. Se aplican pequeñas cantidades del posible alérgeno en una zona cutánea para reproducir la dermatitis. Test microscópicos: Tinción de Gram: útil si se sospecha etiología bacteriana Preparación de KOH: se utiliza para el diagnostico de dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10-40% lo que deshace la queratina y permite la visualización de los micelios. Test de Thank: estudio microscópico de las células obtenidas de la base de vesícula o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina Rascado profundo o afeitado de un surco y visualización posterior del sarcoptes o sus huevos con aceite de inmersión, diagnóstico de escabiosis. Biopsia cutánea: tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede hacerse mediante escisión, afeitado o punch (biopsia en sacabocados).

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Los 20 motivos de consulta mas frecuentes en dermatología y su etiología 1- PRURITO Pthirus Pubis, sarna, Dermatitis Atópica. 2- PAPULAS ERITEMATOESCAMOSAS Psoriasis en gotas, Pitiriasis Rosada, Liquen plano, Secundarismo luético. 3- LESIONES PUSTULOSAS Acné, Rosácea, Foliculitis, Tiña, Psoriasis pustulosa. 4- PLACAS ERITEMATOEXUDATIVAS EN LAS PIERNAS (húmedas) Eczema craquelé, Eczema varicoso, Eczema numular, Dermatitis alérgica de contacto. 5- VESICULAS AGRUPADAS Herpes simple, Herpes zoster, Enfermedad boca-mano-pie, Dermatitis alérgica de contacto, Eritema multiforme, Dermatitis herpetiforme. 6- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS EN LAS PIERNAS (secas) Psoriasis, Herpes circinado, Dermatitis atópica, Neurodermitis. 7- CAIDA DE CABELLO Calvicie común masculina, Alopecía androgénica femenina, Defluvio telegénico, Alopecias secundarias. 8- PAPULAS Y PLACAS ERITEMATOEDEMATOSAS Urticaria, Síndrome de Sweet, Picaduras, Eritema multiforme, Toxicodermias, Erisipela, Celulitis, Lupus eritematoso. 9- PLACAS DE ALOPECIA Alopecia areata, Tiña tonsurante, Querion de Celso, Tricotilomania, Alopecia cicatricial, Falsa tiña amiantácea. 10- MACULAS HIPOPIGMENTADAS Vitiligo, Pitiriasis versicolor, Pitiriasis alba, Hipopigmentación postinflamatoria, Nevus depigmentosus. 11- DESCAMACION EN CUERO CABELLUDO Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tiña tonsurante, Falsa tiña amiantácea, Neurodermitis. 12- MACULAS HIPERPIGMENTADAS Cloasma, Pitiriasis versicolor, Manchas café con leche y neurofibromatosis, Hiperpigmentación postinflamatoria. 13- DERMATITIS EXUDATIVA DE LAS MANOS Dishidrosis, Dermatitis alérgica de contacto, Psoriasis pustuloso , Fotofitodermatitis, Tiña vesiculosa, Panadizo herpético, Eritema polimorfo. 14- TUMORES DEL COLOR DE LA PIEL Nevus melanocíticos intradérmicos, Dermatofibroma, Carcinoma basocelular, Queratoacantoma, Carcinoma espinocelular, Quistes. 15- DERMATITIS SECA DE LAS MANOS Dermatitis irritativa de contacto ("del ama de casa"), Psoriasis, Tiña manum o tiña pedis, Dermatitis palmoplantar juvenil, Dermatitis alérgica de contacto crónica. 16- TUMORES QUERATOSICOS Queratosis actínicas , Queratosis seborreica, Queratoacantoma, Carcinoma espinocelular. 17- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS FACIALES Dermatitis seborreica, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Psoriasis, Tiña faciei, Lupus eritematoso cutáneo crónico. 18- TUMORES PIGMENTADOS Queratosis seborreica, Nevus melanociticos comunes, Carcinoma basocelular pigmentado, Nevus atípicos, Dermatofibroma, Melanoma. 19- PLACAS ERITEMATOSAS PLIEGUES Tiña cruris, Intertrigo candidósico, Psoriasis invertida, Neurodermitis, Eritrasma. 20- VERRUGAS Verrugas vulgares, Verrugas plantares, Verrugas planas, Condilomas acuminados, Molluscum contagiosum, Acrocrodones. Semiologia de la Piel 8