Resumen de Beneficios

Los Copagos del Miembro no se acumulan para alcanzar el Deducible. ... Además del Copago por visita, el Copago y cualquier Deducible/Coaseguro ...
213KB Größe 8 Downloads 80 vistas
SUS BENEFICIOS

Resumen de Beneficios Texas - Insurance Choice Plus Balanced - 30/1000/80% Plan 7EM Modificado Sabemos que cuando las personas conocen más sobre su salud y el cuidado de la salud, pueden tomar decisiones mejor informadas al respecto. Deseamos ayudarle a entender más sobre la atención de su salud y los recursos que están a su disposición. • • •

myuhc.com®: Aproveche unas herramientas en línea fáciles de usar que le ahorrarán tiempo. Puede verificar su elegibilidad, beneficios, reclamos, pagos de reclamo, buscar un médico u hospital y mucho más. Apoyo de enfermería las 24 horas: Tiene acceso telefónico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a enfermeras y otros recursos de salud que pueden asesorarlo para tomar decisiones informadas. Simplemente llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Apoyo telefónico de Servicio al Cliente: ¿Necesita más ayuda? Llame a un profesional de servicio al cliente al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Obtenga respuestas a sus preguntas sobre los beneficios o reciba ayuda para encontrar un médico u hospital.

ASPECTOS DESTACADOS DEL PLAN Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Beneficios Fuera de la Red Deducible Anual Deducible Individual $1,000 por año $2,000 por año Deducible Familiar $2,000 por año $4,000 por año > Los Copagos del Miembro no se acumulan para alcanzar el Deducible. > Todas las cantidades de Deducible individual se cuentan para el Deducible familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Deducible individual. Gasto Máximo de Desembolso Gasto Máximo de Desembolso Personal $4,000 por año $10,000 por año Gasto Máximo de Desembolso Familiar $8,000 por año $20,000 por año > Los Copagos del Miembro no se acumulan para alcanzar el Gasto Máximo de Desembolso Personal. > Todas las cantidades de Gasto Máximo de Desembolso personal se cuentan para el Gasto Máximo de Desembolso familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Gasto Máximo de Desembolso personal. > El Gasto Máximo de Desembolso Personal incluye el Deducible Anual. Coaseguro del Plan de Beneficios: La Cantidad Que Pagamos El 80% después de cumplir el Deducible. Beneficio Máximo de la Póliza La cantidad máxima que pagaremos No hay un Beneficio Máximo. durante todo el tiempo en que esté inscrito en la Póliza.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe depender de él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), prevalecerá este último. Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. TXXGJ7EM07 Modificado N.º de Artículo Fecha de Mod. Acumulador de Beneficio XXX-XXXXSP 1207_rev07 Año Calendario PVY/Sep/Emb/54096 TX DOI Form CCOV.I.07.TX UnitedHealthcare Insurance Company Página 1 de 16

Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta Los Beneficios de medicamentos de venta con receta se muestran por separado. Información sobre Límites de Beneficios > El Deducible Anual, el Gasto Máximo de Desembolso Personal y los límites de Beneficios se calculan sobre la base de un año calendario. > Todos los Beneficios se reembolsan sobre la base de los Gastos Elegibles. Para obtener una definición de Gastos Elegibles, consulte su Certificado de Cobertura. > Cuando se aplican límites de Beneficios, el límite se refiere a cualquier combinación de Beneficios Dentro y Fuera de la Red, a menos que se indique específicamente en la categoría de Beneficios. BENEFICIOS MÁS USADOS Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Servicios en el Consultorio del Médico: Enfermedad y Lesión Visita al Consultorio del Médico de El 100% después de pagar un Copago de Atención Primaria $30 por visita. Visita al Consultorio de un Médico Especialista

El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

Beneficios Fuera de la Red El 60% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible.

> Además del Copago por visita, el Copago y cualquier Deducible/Coaseguro correspondiente se aplican cuando se prestan estos servicios: CT, PET, MRI, Medicina Nuclear; Procedimientos Endoscópicos; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Atención Preventiva Los Servicios de Salud Cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Visita al Consultorio del Médico de Atención Primaria Las pruebas de detección de la pérdida de la audición para Dependientes recién nacidos desde el nacimiento hasta los 30 días de vida y la atención médica de seguimiento en relación con la prueba de detección desde el nacimiento hasta los 24 meses de vida no están sujetas al pago de ningún Deducible Anual.

El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Visita al Consultorio de un Médico Especialista

El 100% después de pagar un copago de $30 por visita

El 60% después de cumplir el Deducible.

Laboratorio, Radiografías u otros exámenes preventivos

El 100%. No se aplica el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible.

La ley de reforma del cuidado de la salud contempla la cobertura de ciertos servicios preventivos, según su edad, sexo y otros factores de salud, sin costos compartidos. Los servicios de atención preventiva cubiertos por esta sección son aquellos servicios preventivos especificados en la ley de reforma del cuidado de la salud. UnitedHealthcare también cubre otros servicios de rutina según se describen en otras áreas de este resumen, que pueden requerir un copago, coaseguro o deducible. Siempre consulte los documentos de su plan para conocer su cobertura específica. Servicios en Centros de Atención de Urgencia El 100% después de pagar un Copago de El 60% después de cumplir el Deducible. $50 por visita. > Además del Copago por visita, el Copago y cualquier Deducible/Coaseguro correspondiente se aplican cuando se prestan estos servicios: CT, PET, MRI, Medicina Nuclear; Procedimientos Endoscópicos; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Salud de Emergencia: Pacientes Ambulatorios El 100% después de pagar un Copago de $150 por visita. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios si la visita resulta en la Hospitalización como Paciente Hospitalizado.

Página 2 de 16

El 100% después de pagar un Copago de $150 por visita. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios si la visita resulta en la Hospitalización como Paciente Hospitalizado.

BENEFICIOS MÁS USADOS

SUS BENEFICIOS

Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Hospital: Hospitalización como Paciente Hospitalizado El 80% después de cumplir el Deducible.

Página 3 de 16

Beneficios Fuera de la Red El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Servicio de Ambulancia: de Emergencia y No Emergencia Ambulancia Terrestre El 80% después de cumplir el Deducible. Ambulancia Aérea

El 80% después de cumplir el Deducible.

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios para Ambulancia de No Emergencia. Cirugías por Enfermedad Congénita del Corazón (CHD, por sus siglas en inglés) El 80% después de cumplir el Deducible.

Beneficios Fuera de la Red El 80% después de cumplir el Deducible de la Red. El 80% después de cumplir el Deducible de la Red. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios para Ambulancia de No Emergencia. El 60% después de cumplir el Deducible. Los beneficios se limitan a $30,000 por cirugía. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Servicios Dentales: Sólo para Accidentes El 80% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Servicios para la Diabetes Capacitación y Autocontrol de la Diabetes Exámenes de la Vista/Cuidado de los Pies para Diabéticos Artículos para el Autocontrol de la Diabetes

Equipo Médico Duradero Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: un tipo de Equipo Médico Duradero (incluye reparación y reemplazo) cada tres años. Aparatos Auditivos Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: una compra única (incluye reparación/reemplazo) cada tres años.

El 80% después de cumplir el Deducible de la Red. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en Equipo Médico Duradero y en la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios para el Equipo Médico Duradero y Equipo para la Diabetes que excedan los $1,000. El 80% después de cumplir el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios para el Equipo Médico Duradero que exceda los $1,000.

El 80% después de cumplir el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Página 4 de 16

BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Atención de Salud en el Hogar Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: 60 visitas por año

SUS BENEFICIOS Beneficios Dentro de la Red

Beneficios Fuera de la Red

El 80% después de cumplir el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

El 80% después de cumplir el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Cuidados Paliativos

Laboratorio, Radiografías y Servicios de Diagnóstico: Pacientes Ambulatorios Para obtener más información sobre los El 100%. No se aplica el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. servicios de Laboratorio, Radiografías y Servicios de Diagnóstico Preventivos, consulte la categoría Servicios de Atención Preventiva. Laboratorio, Rayos X y Servicios de Diagnóstico Mayores: CT, PET, MRI, MRA y Medicina Nuclear: Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. Suministros para Ostomía Los Beneficios se limitan de la siguiente El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. manera: $2,500 por año Productos Farmacéuticos: Pacientes Ambulatorios Esto incluye los medicamentos administrados El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. en un centro ambulatorio, en el Consultorio del Médico y por una Agencia de Salud en el Hogar. Honorarios del Médico por Servicios Quirúrgicos y Médicos El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. Embarazo: Servicios de Maternidad Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Para los servicios prestados en el Consultorio Se requiere una solicitud de Autorización del Médico, se aplicará un copago sólo a la previa a los Servicios si la Hospitalización visita inicial al consultorio. como Paciente Hospitalizada excede las 48 horas después de un parto vaginal normal o las 96 horas después de un parto por cesárea.

Página 5 de 16

BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Dispositivos Protésicos Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: una compra única de cada tipo de dispositivo protésico cada tres años. Los Beneficios, incluidas las prótesis de senos, están disponibles para los artículos requeridos por la Ley Sobre la Salud de la Mujer y los Derechos de los Pacientes con Cáncer de 1998. No hay límites para las prótesis de senos, sin embargo, el costo de prótesis de senos se aplica al máximo.

Beneficios Dentro de la Red

Beneficios Fuera de la Red

El 80% después de cumplir el Deducible.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Dispositivos de Prótesis y Órtesis: Brazos y Piernas Artificiales Los Beneficios se limitan de la siguiente El 80% después de cumplir el Deducible. manera: Los beneficios se limitan a una compra única de cada tipo de dispositivo protésico o aparato de órtesis cada tres años. Procedimientos Reconstructivos Para Personas Cubiertas menores de 18 años, se proporcionan Beneficios por procedimientos reconstructivos de anomalías craneofaciales.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios Los Beneficios se limitan de la siguiente El 100% después de pagar un Copago de El 60% después de cumplir el Deducible. manera: $30 por visita. 20 visitas de Tratamiento Manipulativo Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. 20 visitas de fisioterapia 20 visitas de terapia ocupacional 20 visitas de terapia del habla 20 visitas de rehabilitación pulmonar 36 visitas de rehabilitación cardíaca 30 visitas de terapia auditiva después de un implante coclear Los beneficios por Servicios Habilitativos están sujetos a los límites estipulados en esa sección de beneficios. Procedimientos Endoscópicos: Terapéuticos y de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. Los procedimientos endoscópicos de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a: Colonoscopia Sigmoidoscopia Endoscopia Para obtener más información sobre los Procedimientos Endoscópicos Preventivos, consulte la categoría Servicios de Atención Preventiva.

Página 6 de 16

BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES

SUS BENEFICIOS

Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Beneficios Fuera de la Red Servicios en Centros de Enfermería Especializada/Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados Los Beneficios se limitan de la siguiente El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. manera: 60 días por año Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Cirugía: Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. Tratamientos Terapéuticos: Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. Los tratamientos terapéuticos incluyen, pero no se limitan a: Diálisis Quimioterapia intravenosa u otra terapia de infusión intravenosa Oncología de radiación

El 60% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios para ciertos servicios.

Servicios de Trasplante

Exámenes de la Vista Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: 1 examen cada 2 años

El 80% después de cumplir el Deducible. Para los Beneficios Dentro de la Red, los servicios se deben recibir en un Centro Designado. Le referiremos al Centro de Salud Designado más adecuado, en nuestra opinión, para tratar su condición. En el caso de que el Centro de Salud Designado seleccionado se encuentre fuera de Texas y usted no desee viajar fuera del estado, le referiremos a un Centro de Salud Designado alternativo, dentro del Estado de Texas. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

El 60% después de cumplir el Deducible. Los beneficios se limitan a $30,000 por Trasplante.

El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Página 7 de 16

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

BENEFICIOS OBLIGATORIOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura Lesión Cerebral Adquirida Hospital: Hospitalización como Paciente Hospitalizado y Servicios en Centros de Enfermería Especializada / Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados Servicios para Pacientes Ambulatorios después de recibir atención para condiciones agudas y servicios Rehabilitativos para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. Los Beneficios por los siguientes servicios se limitan a 60 visitas por año. Servicios de transición y tratamiento para Pacientes Ambulatorios después de recibir atención para condiciones agudas, incluidos servicios prestados en un Centro de Vida Asistida. Servicios rehabilitativos para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. Estos beneficios se suman a los que se describen en Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios.

Beneficios Dentro de la Red

Beneficios Fuera de la Red

Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este resumen de beneficios. El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

El 60% después de cumplir el Deducible.

Se requiere una solicitud de Autorización Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Previa a los Servicios. Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos Si en esta Póliza se incluye una Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios, los Beneficios por fórmulas elementales a base de aminoácidos se proporcionarán según lo descrito en dicha cláusula. De lo contrario, los Beneficios se proporcionarán conforme a esta Póliza, y según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en cada categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Trastornos del Espectro Autista Para los Servicios de Salud Cubiertos para Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los un hijo Dependiente Inscrito que ha recibido mismos que los estipulados en cada categoría de Servicio de Salud Cubierto de este Resumen el diagnóstico de un Trastorno del Espectro de Beneficios, excepto que los límites en visitas no se aplican a los Servicios de Salud Autista, se proporcionan beneficios desde la Cubiertos relacionados con el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista. fecha del diagnóstico hasta que el niño cumpla los nueve años. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Página 8 de 16

BENEFICIOS OBLIGATORIOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura Estudios Clínicos La participación en un estudio clínico que califica para el tratamiento de: Cáncer Condiciones cardiovasculares (cardiológicas/derrames cerebrales) Tratamiento quirúrgico de trastornos musculoesqueléticos de la columna vertebral, la cadera y las rodillas. Según el Servicio de Salud Cubierto, los límites de los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría específica de Beneficios en este Resumen de Beneficios. Los Beneficios Dentro la Red están disponibles cuando los Servicios de Salud Cubiertos son prestados por proveedores Dentro o Fuera de la Red; sin embargo, el proveedor Fuera de la Red debe aceptar el nivel de reembolso Dentro de la Red al firmar un convenio de proveedor de la Red específicamente para el paciente que se inscribe en el estudio. (Los Beneficios de la Red no están disponibles si el proveedor Fuera de la Red no acepta el nivel de reembolso, y en tal caso se aplicarán los Beneficios Fuera de la Red.)

SUS BENEFICIOS Beneficios Dentro de la Red

Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Servicios para Retrasos del Desarrollo Los beneficios se pagan al mismo nivel que los Beneficios por cualquier otro Servicio de Salud Cubierto, excepto que el límite de Beneficio por Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios no se aplica a los servicios para retrasos del desarrollo.

Beneficios Fuera de la Red

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Servicios de Salud Mental (que no sean para el tratamiento de Enfermedades Mentales Graves) Pacientes Hospitalizados: Pacientes Hospitalizados: El 60% después de cumplir el Deducible. El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: Pacientes Ambulatorios: El 60% después de cumplir el Deducible. El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Pacientes Hospitalizados: Tratamiento de Enfermedades Mentales Pacientes Hospitalizados: El 60% después de cumplir el Deducible. Graves El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: Pacientes Ambulatorios: El 60% después de cumplir el Deducible. El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Página 9 de 16

BENEFICIOS OBLIGATORIOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura Beneficios Dentro de la Red Trastornos Neurobiológicos: Servicios para el Trastorno del Espectro Autista Pacientes Hospitalizados: El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

Beneficios Fuera de la Red Pacientes Hospitalizados: El 60% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 60% después de cumplir el Deducible.

Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios. Servicios para Trastornos por Consumo de Sustancias (incluyen servicios para Farmacodependencia según lo exigido por las normas y/o leyes de seguros del Estado de Texas) Pacientes Hospitalizados: Pacientes Hospitalizados: El 80% después de cumplir el Deducible. El 60% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.

Pacientes Ambulatorios: El 60% después de cumplir el Deducible. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Servicios para el Tratamiento de la Articulación Temporomandibular Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Se requiere una solicitud de Autorización Previa a los Servicios.

Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe depender de él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), prevalecerá este último. Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. Página 10 de 16

EXCLUSIONES MÉDICAS Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. Tratamientos Alternativos Acupresión, acupuntura, aromaterapia, hipnotismo, terapia de masaje, masaje tipo Rolfing, terapia por medio del arte, danzaterapia, musicoterapia, equinoterapia y otras formas de tratamiento alternativo, según la definición del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM, por sus siglas en inglés) de los Institutos Nacionales de la Salud. Esta exclusión no se aplica al Tratamiento Manipulativo ni a la atención osteopática no manipulativa para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en la Sección 1 del COC. Servicios Dentales Cuidado dental (que incluye radiografías, suministros y aparatos dentales y todos los gastos relacionados, entre ellos, los de hospitalizaciones y anestesia). Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Esta exclusión no se aplica al cuidado dental (examen oral, radiografías, extracciones y eliminación no quirúrgica de infecciones orales) que se requiere para el tratamiento directo de una condición para la cual los Beneficios se encuentran disponibles en la Póliza, limitados a: Preparación para trasplante, antes de iniciar la administración de medicamentos inmunosupresores, el tratamiento directo de una Lesión traumática aguda, de cáncer o de paladar hendido. Servicios necesarios para una Persona Cubierta que no puede realizarse el tratamiento dental en el consultorio o bajo anestesia local debido a un motivo físico, mental o médico documentado. Se excluye el cuidado dental que se requiere para tratar los efectos de una condición médica, pero que no es necesario para tratar directamente dicha condición médica. Algunos ejemplos son el tratamiento de caries dentales provocadas por la sequedad de boca después de un tratamiento de radiación o como resultado de los medicamentos. La endodoncia, la cirugía periodontal y el tratamiento de restauración están excluidos. Atención preventiva, diagnóstico, tratamiento de o relacionado con los dientes, los maxilares o las encías. Los ejemplos incluyen: extracción, restauración y reemplazo de dientes, tratamientos médicos o quirúrgicos de condiciones dentales y servicios para mejorar los resultados dentales clínicos. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Implantes dentales, injertos óseos y otros procedimientos relacionados con implantes. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Frenos dentales (ortodoncia). Tratamiento de dientes congénitamente faltantes, mal posicionados o supernumerarios, aun cuando sean parte de una Anomalía Congénita. Dispositivos, Aparatos y Prótesis Dispositivos utilizados específicamente como elementos de seguridad o para influir en el desempeño en actividades relacionadas con los deportes. Aparatos de órtesis que enderezan o corrigen la forma de una parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen órtesis de pies, bandas craneales y algunos tipos de abrazaderas ortopédicas, incluidas aquéllas de venta sin receta. Esta exclusión no se aplica a los dispositivos de órtesis según lo descrito en Dispositivos de Órtesis y Prótesis: Brazos y Piernas Artificiales en la Sección 1 del COC. Los siguientes artículos están excluidos, incluso si los receta un Médico: brazalete/monitor de control de la presión arterial, alarma de enuresis, equipo para exámenes de coagulación en el hogar, desfibrilador externo portátil, bragueros, nebulizadores ultrasónicos y dispositivos de asistencia ventricular. Dispositivos y computadoras para asistir la comunicación y el habla, excepto los dispositivos de generación del habla y los dispositivos traqueoesofageales de voz para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. Aparatos orales para los ronquidos. Reparaciones a dispositivos de órtesis o prótesis debido al mal uso, daño malicioso o descuido flagrante. Reemplazo de dispositivos protésicos debido a mal uso, uso malicioso o descuido flagrante o para reemplazar artículos perdidos. Medicamentos Medicamentos de venta con receta para el uso de pacientes ambulatorios, que sean surtidos a través de una receta o una receta repetida. Esta exclusión no se aplica a los agentes orales de venta con y sin receta para controlar los niveles de glucemia. Nota: Si en esta Póliza se incluye una Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios, los Beneficios por agentes orales de venta con y sin receta se proporcionarán según lo estipulado en dicha cláusula. De lo contrario, los Beneficios se proporcionarán según esta categoría de Beneficios del Certificado. Medicamentos autoinyectables. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos que, debido a sus características (según nuestra determinación), generalmente deben ser administrados o supervisados por un proveedor calificado o profesional de la salud certificado/con licencia en un centro para pacientes ambulatorios. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos autoinyectables para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Medicamentos no inyectables administrados en el consultorio del Médico. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos no inyectables que se requieren en una Emergencia y que se consumen en el consultorio del Médico. Tratamientos y medicamentos de venta sin receta. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos o tratamientos sin receta para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Terapia con hormona del crecimiento. Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados Se excluyen los Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados y todos los servicios relacionados con éstos. El hecho de que un Servicio, tratamiento, dispositivo o régimen farmacológico Experimental, de Investigación o No Comprobado sea el único tratamiento disponible para una condición en particular no resultará en la prestación de Beneficios si el procedimiento se considera Experimental, de Investigación o No Comprobado en el tratamiento de dicha condición en particular. Esta exclusión no se aplica a los Servicios de Salud Cubiertos prestados durante un estudio clínico para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Estudios Clínicos en la Sección 1 del COC.

Página 11 de 16

EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN

Cuidado de los Pies Cuidado rutinario de los pies. Algunos ejemplos son el corte o la extracción de callosidades. Esta exclusión no se aplica al cuidado preventivo de los pies para Personas Cubiertas con diabetes para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Recorte, corte o limpieza de uñas. Cuidado higiénico y de mantenimiento de los pies. Los ejemplos incluyen: limpieza y remojo de los pies y la aplicación de cremas a fin mantener el tono de la piel. Esta exclusión no se aplica al cuidado preventivo de los pies para Personas Cubiertas que están en riesgo de enfermedades neurológicas o vasculares provocadas por enfermedades como la diabetes. Tratamiento de pies planos o subluxación del pie. Zapatos, órtesis de pies. Esta exclusión no se aplica a los aparatos de podiatría ni al calzado terapéutico, según lo descrito en Servicios para la Diabetes o Dispositivos de Órtesis y Prótesis: Brazos y Piernas Artificiales en la Sección 1 del COC. Accesorios para zapatos y soportes para el arco. Suministros Médicos Suministros médicos y suministros desechables recetados o no recetados. Los ejemplos incluyen: medias elásticas, vendas ACE, gasas y vendajes y catéteres urinarios. Esta exclusión no se aplica a: • Los suministros desechables necesarios para el uso efectivo de Equipo Médico Duradero para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. • Los suministros para diabéticos para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. • Los suministros para ostomía para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Suministros para Ostomía en la Sección 1 del COC. Tubos y mascarillas, excepto cuando se usen con Equipo Médico Duradero según lo descrito bajo Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. Salud Mental Servicios prestados en relación con condiciones no clasificadas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría). Servicios de Salud Mental como tratamientos para condiciones del código V, según se detallan en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios de Salud Mental como tratamiento para el diagnóstico principal del insomnio y otros trastornos del sueño, trastornos de disfunción sexual, trastornos alimenticios, neurológicos y otros trastornos de origen físico conocido. Tratamiento para los diagnósticos principales de discapacidades del aprendizaje, trastornos de la conducta y del control de impulsos, trastornos de personalidad, parafilias. Servicios educativos/conductuales que se centren principalmente en desarrollar habilidades y destrezas de comunicación, interacción social y aprendizaje. Enseñanza o servicios en instituciones educativas para niños y adolescentes conforme a la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act). Trastornos del aprendizaje, de las destrezas motoras y trastornos principales de la comunicación según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Retraso mental y trastorno del espectro autista como diagnóstico principal según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Tenga en cuenta que esta sección de exclusiones de Salud Mental excluye los Trastornos del Espectro Autista porque el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista no está cubierto/contemplado en la sección de beneficios de Servicios de Salud Mental en la Sección 1 del COC. En cambio, los Beneficios por el trastorno del espectro autista como diagnóstico principal están cubiertos/contemplados en Trastornos Neurobiológicos: Servicios para el Trastorno del Espectro Autista en la Sección 1 del COC. Servicios o suministros para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad Mental que, según nuestro criterio razonable, son cualquiera de los siguientes: • No coherentes con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica para el tratamiento de tales condiciones. • No coherentes con servicios respaldados por investigación creíble que demuestre convincentemente que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud, y por lo tanto se consideran experimentales. • No coherentes con nuestras pautas del nivel de atención o mejores prácticas según su modificación oportuna. • No clínicamente adecuados para la Enfermedad Mental o condición del paciente de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica y los parámetros de referencia. Trastornos Neurobiológicos: Trastornos del Espectro Autista Servicios como tratamientos de la disfunción sexual y trastornos alimenticios según se detallan en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Cualquier tratamiento u otro servicio especializado diseñado para los Trastornos del Espectro Autista que no esté respaldado por investigación creíble que demuestre que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud, y por lo tanto se consideran Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados. Retraso mental como diagnóstico principal según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Enseñanza o servicios en instituciones educativas para niños y adolescentes conforme a la Ley de Educación para Personas con Discapacidades. Servicios como tratamiento de trastornos del aprendizaje, de las destrezas motoras y de la comunicación primaria según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association y que no sean parte de un Trastorno del Espectro Autista. Servicios o suministros para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad Mental que, según nuestro criterio razonable, son cualquiera de los siguientes: • No coherentes con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica para el tratamiento de tales condiciones. • No coherentes con servicios respaldados por investigación creíble que demuestre convincentemente que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud, y por lo tanto se consideran experimentales. • No coherentes con nuestras pautas del nivel de atención o mejores prácticas según su modificación oportuna. • No clínicamente adecuados para la Enfermedad Mental o condición del paciente de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica y los parámetros de referencia.

Página 12 de 16

EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN

Nutrición Asesoramiento nutricional de grupo o individual. Esta exclusión no se aplica a servicios de educación nutricional y médica que son prestados por profesionales de la salud registrados o con la debida licencia cuando se cumplan las dos condiciones siguientes: • La educación nutricional se requiere para una enfermedad en la que el autocontrol del paciente es un componente importante del tratamiento. • Existe una falta de conocimiento respecto de la enfermedad, lo cual requiere la intervención de un profesional de la salud capacitado. Alimentación enteral, incluso si es la única fuente de nutrición. Esta exclusión no se aplica a las fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. Fórmula para bebés y leche materna donada. Esta exclusión no se aplica a las fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. Terapia nutricional o estética que utiliza dosis altas o cantidades enormes de vitaminas, minerales o elementos y otras terapias basadas en la nutrición. Los ejemplos incluyen suplementos, electrolitos y alimentos de cualquier tipo (incluidos los alimentos con alto contenido de proteínas y con bajo contenido de carbohidratos). Esta exclusión no se aplica a los suplementos Nutricionales para el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista, según lo descrito en la Sección 1 del COC, que cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto. Fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. Fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) u otras enfermedades hereditarias. Cuidado, Comodidad o Conveniencia Personales Televisión, teléfono, servicio de peluquería/barbería, servicio para visitas. Suministros, equipo y servicios y suministros secundarios similares para la comodidad personal. Los ejemplos incluyen: acondicionadores de aire, purificadores de aire y filtros, deshumidificadores, baterías y cargadores de baterías, sacaleches (esta exclusión no se aplica a los sacaleches para los que se proporcionan Beneficios conforme al requisito de la Administración de Recursos y Servicios de Salud [HRSA, por sus siglas en inglés]), asientos de seguridad para automóvil, sillas, sillas de baño, sillas de alimentación, sillas para niños pequeños, elevadores de sillas, asientos reclinables, scooters eléctricos, equipos para ejercicio, modificaciones en el hogar como ascensores, pasamanos, rampas, baños calientes, humidificadores, jacuzzis, colchones, sistemas de alerta médica, camas motorizadas, dispositivos para escuchar música, computadoras personales, almohadas, vehículos motorizados, radios, saunas, elevadores y ascensores para escaleras, cochecitos para niños, equipo de seguridad, caminadoras, modificaciones para vehículos, como elevadores para camionetas, reproductores de video, hidromasajes. Apariencia Física Procedimientos Estéticos. Consulte la definición en la Sección 9 del COC. Los ejemplos incluyen: regímenes farmacológicos y procedimientos o tratamientos nutricionales. Eliminación de cicatrices o tatuajes, o procedimientos de revisión (tales como salabrasión, quimiocirugía y otros procedimientos de abrasión de la piel). Procedimientos de abrasión de la piel realizados como tratamiento para el acné. Liposucción o extracción de depósitos de grasa considerados indeseables, incluida la acumulación de grasa bajo el pecho y las tetillas de los hombres. Tratamiento para arrugas o cualquier tratamiento para mejorar la apariencia de la piel. Tratamiento de arañas vasculares. Depilación o reemplazo del cabello por cualquier medio. Reemplazo de un implante de seno existente si el implante de seno anterior se realizó como un Procedimiento Estético. Nota: El reemplazo de un implante de seno existente es considerado reconstructivo si el implante de seno inicial se realizó después de una mastectomía. Consulte Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Tratamiento de la ginecomastia benigna (aumento anormal de los senos en los hombres). Programas de acondicionamiento físico, tales como entrenamiento atlético, fisiculturismo, ejercicio, acondicionamiento físico, flexibilidad y diversión o motivación general. Programas para bajar de peso, ya sea que estén o no bajo supervisión médica. Los programas para bajar de peso por motivos médicos también están excluidos. Pelucas, independientemente del motivo de la caída del cabello. Procedimientos y Tratamientos Extirpación o eliminación de la piel suelta en cualquier parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen los procedimientos de cirugía plástica llamados abdominoplastia o paniculectomía abdominal y braquioplastia. Tratamiento médico y quirúrgico para la sudoración excesiva (hiperhidrosis). Tratamiento médico y quirúrgico para los ronquidos, excepto cuando sea proporcionado como parte del tratamiento de un caso documentado de apnea obstructiva del sueño. Servicios de rehabilitación y Tratamiento Manipulativo para mejorar la condición física general que se brindan para reducir posibles factores de riesgo, cuando no se espera una mejoría terapéutica significativa, que incluye pero no se limita a, el tratamiento rutinario preventivo, de mantenimiento o a largo plazo. Psicocirugía. Operaciones de transformación de sexo. Las modalidades y los procedimientos fisiológicos que den como resultado efectos terapéuticos similares o redundantes cuando se realicen en la misma región corporal durante el mismo encuentro o visita en el consultorio. Biorretroalimentación (Biofeedback). Esta exclusión no se aplica cuando el servicio se preste con el diagnóstico de una lesión cerebral adquirida. Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la obesidad. Programas multidisciplinarios e independientes para dejar de fumar. Reducción de senos excepto según lo requerido por la Ley Sobre la Salud de la Mujer y los Derechos de los Pacientes con Cáncer de 1998 para la cual se describen los Beneficios en Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Proveedores Servicios prestados por un proveedor que es un miembro de familia por nacimiento o matrimonio. Algunos ejemplos son un cónyuge, hermano, padre o hijo. Esto incluye cualquier servicio que el proveedor pueda prestarse a sí mismo. Esta exclusión no se aplica a los dentistas. Servicios prestados por un proveedor que tenga su misma residencia legal. Servicios prestados en un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario sin una indicación escrita por un Médico u otro proveedor. Servicios que son autodirigidos a un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario. Servicios indicados por un Médico u otro proveedor que es un empleado o representante de un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario, cuando ese Médico o proveedor no haya participado activamente en su atención médica antes de indicar el servicio o no esté activamente involucrado en su atención médica después de que se reciba el servicio. Esta exclusión no se aplica a la mamografía.

Página 13 de 16

EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN

Reproducción Servicios de salud y gastos relacionados para los tratamientos de la infertilidad, incluida la tecnología de reproducción asistida, sin importar el motivo del tratamiento. Esta exclusión no se aplica a los servicios requeridos para tratar o corregir las causas subyacentes de la infertilidad. Madres sustitutas, semen u óvulos de donantes y vientre de alquiler. Almacenamiento y recuperación de todos los materiales reproductivos. Los ejemplos incluyen óvulos, esperma, tejido testicular y ovárico. Reversión de una esterilización voluntaria. Servicios Proporcionados en Otro Plan Servicios de salud para los cuales las leyes federales, estatales o locales exigen que se contrate otra cobertura o que se presten a través de otras disposiciones. Los ejemplos incluyen la cobertura exigida por la compensación del seguro obrero, el seguro automotor sin culpa o legislación similar. Si la cobertura conforme a la compensación del seguro obrero o legislación similar es opcional debido a que usted podría elegirla o que podría ser elegida para usted, no se pagarán Beneficios por ninguna Lesión, Enfermedad o Enfermedad Mental que habría estado cubierta por la compensación del seguro obrero o legislación similar si se hubiera elegido dicha cobertura. Servicios de salud para el tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar, cuando usted tiene derecho legal a otra cobertura y los centros de salud se encuentran razonablemente a su disposición. Servicios de salud mientras se encuentre en servicio militar activo. Trastornos por Consumo de Sustancias Servicios prestados en relación con condiciones no clasificadas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría). Tratamiento de mantenimiento con metadona, L.A.A.M. (1-Alfa-Acetil-Metadol), Ciclazocina o sus equivalentes. Servicios educativos/conductuales que se centren principalmente en desarrollar habilidades y destrezas de comunicación, interacción social y aprendizaje. Servicios o suministros para el diagnóstico o tratamiento del alcoholismo o trastornos por consumo de sustancias que, según nuestro criterio razonable, son cualquiera de los siguientes: • No coherentes con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica para el tratamiento de tales condiciones. • No coherentes con servicios respaldados por investigación creíble que demuestre convincentemente que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud, y por lo tanto se consideran experimentales. • No coherentes con nuestras pautas del nivel de atención o mejores prácticas según su modificación oportuna. • No clínicamente adecuados para el trastorno por consumo de sustancias o la condición del paciente de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica y los parámetros de referencia. Trasplantes Servicios de salud para trasplantes de órganos y tejido, excepto aquellos descritos en Servicios de Trasplante en la Sección 1 del COC. Servicios de salud relacionados con la extracción de un órgano o tejido que se le realice para trasplantarlo a otra persona. (Los costos del donante que están directamente relacionados con la extracción de un órgano son pagaderos por un trasplante a través de los Beneficios del receptor del órgano, conforme a la Póliza.) Servicios de salud para trasplantes relacionados con órganos permanentes mecánicos o de animales. Viajes Servicios de salud prestados en un país extranjero, a menos que sean necesarios como Servicios de Salud de Emergencia. Gastos de viaje o transporte, aunque sean indicados por un Médico. Algunos gastos de viajes relacionados con Servicios de Salud Cubiertos recibidos de un Centro o Médico Designado podrían reembolsarse según nuestro criterio. Tipos de Atención Programas multidisciplinarios de control del dolor recibidos como paciente hospitalizado. Atención de custodia o de mantenimiento, atención domiciliaria. Enfermería de Práctica Privada. Esta exclusión no se aplica a la enfermería de práctica privada según lo descrito en la definición de Enfermería de Práctica Privada en la Sección 9 del COC. Cuidado de alivio. Esta exclusión no se aplica al cuidado de alivio que sea parte de un programa integrado de servicios de cuidados paliativos prestados a un enfermo terminal por una agencia de cuidados paliativos con licencia para los cuales se describen Beneficios en Cuidados Paliativos en la Sección 1 del COC. Curas de reposo, servicios de asistentes de cuidado personal. Reacondicionamiento físico para el trabajo (programas de tratamiento personalizado diseñados para devolver a una persona a su trabajo o prepararla para un trabajo específico). Vista y Audición Costo de compra y cargo por ajustes de anteojos y lentes de contacto. Lentes implantables usados sólo para corregir un error de refracción (como implantes corneales Intacs). Terapia de ejercicios oculares o de la vista. Cirugía para ver mejor sin anteojos u otra corrección de la vista. Los ejemplos incluyen la queratotomía radial, láser y otra cirugía ocular refractiva. Aparatos auditivos con anclaje de hueso excepto cuando se aplique alguno de estos casos: Para Personas Cubiertas con anomalías craneofaciales cuya ausencia o defecto de los conductos auditivos impida el uso de aparatos auditivos portátiles. Para Personas Cubiertas cuya pérdida de la audición sea de la suficiente gravedad como para que no pueda corregirse adecuadamente con un aparato auditivo portátil. Más de un aparato auditivo con anclaje de hueso por Persona Cubierta que cumpla con los criterios de cobertura anteriores durante todo el período en que la Persona Cubierta esté inscrita en la Póliza. Reparaciones y/o reemplazo de un aparato auditivo con anclaje de hueso para Personas Cubiertas que cumplan los criterios de cobertura anteriores, excepto en caso de funcionamiento defectuoso.

Página 14 de 16

EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN

Todas las Demás Exclusiones Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto; consulte la definición en la Sección 9 del COC. Exámenes físicos, psiquiátricos o psicológicos, evaluaciones, vacunaciones, inmunizaciones o tratamientos de otro modo cubiertos por la Póliza cuando: son requeridos exclusivamente a efectos de una escuela, deportes o campamentos, viajes, profesión o empleo, seguro, matrimonio o adopción; están relacionados con procedimientos u órdenes judiciales o administrativas; son realizados con propósitos de investigación médica o para obtener o mantener una licencia de cualquier tipo. Servicios de salud recibidos como resultado de una guerra o de cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o causados durante el servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Esta exclusión no se aplica a las Personas Cubiertas que sean civiles Lesionados o que se vean afectados de alguna forma por una guerra, cualquier acto de guerra o terrorismo en zonas que no son de guerra. Servicios de salud que se reciben después de la fecha en que termine la cobertura de su Póliza. Esto se aplica a todos los servicios de salud, incluso si el servicio de salud se requiere para tratar una condición médica que surgió antes de la fecha en que terminara su cobertura conforme a la Póliza. Servicios de salud por los que usted no tiene responsabilidad legal de pago o por los que normalmente no se cobraría en ausencia de la cobertura de esta Póliza. En el caso de que un Proveedor que No Pertenece a la Red no cobre Copagos, Coaseguros y/o cualquier deducible por un servicio de salud en particular, no se proporcionarán Beneficios para dicho servicio de salud. Cargos que excedan los Gastos Elegibles o que excedan cualquier limitación especificada. Almacenamiento a largo plazo (más de 30 días). Los ejemplos incluyen la criopreservación de tejido, sangre y hemoderivados. Autopsia. Servicios de idiomas extranjeros o lenguaje de señas.

UnitedHealthcare Insurance Company Página 15 de 16

ESTA PÁGINA SE DEJÓ EN BLANCO DE MANERA INTENCIONAL

Página 16 de 16

UHCEW691559-000 4/14