RESISTENCIA BACTERIANA DR. GUILLERMO A. RECÚPERO JUNIO 2016

Razonamiento Inicial Ambulatorio IACS

(R) Bacteriana

Morbi-Mort

I. Hospitalaria

Infecciones asociadas a los sistemas de salud • Hospitalizaciones anteriores. • Hemodializados. • Tratamientos antibacterianos domiciliarios. • Catéteres en pacientes ambulatorios. • Residencia en hogares de ancianos.

CONSIDERACIONES GENERALES • • • • • •

La resistencia bacteriana es un proceso dinámico. Los mecanismos son múltiples. Obliga a una Vigilancia sistematizada. Exige contar con datos locales. Requiere un laboratorio con ciertos recursos. Es necesario el diálogo estrecho entre bacteriólogo y médico.

INTERACCIONES Inóculo, Fisiopatogenia

TIPO DE HUESPED FARMACOCINETICA

Toxicidad, Farmacin.

PACIENTE

ANTB

BACTERIA

ANITIBIOGRAMA FARMACODINAMIA

Farmacodinamia

TIPO, TIEMPO DEPENDIENTE, CONCENTRACIÓN DEPENDIENTE

Impacto del tratamiento antibiótico inapropiado Antibiotic

Mortality (%)

Inappropriate empiric therapy

52

Appropriate empiric therapy

12

 Relative risk of mortality in patients receiving inappropriate therapy was 4.3 (95% CI 3.5– 5.2)  Multivariate analysis: inappropriate antibiotic treatment was the most important independent risk factor for death

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

RAZONAMIENTO DESDE LAS BACTERIAS

BACTERIAS

• TIPO • SENSIBILIDAD y RESISTENCIA • MECANISMO DE RESISTENCIA

Gérmenes Problemas Cocos Gram Positivos • Estafilococo • Enterococo • Neumococo Bacilos Gram Negativos • Enterobacterias • Bacilos Gram (-) no fermentadores

QUE NECESITAMOS PARA REALIZAR UN TRATA

ANTIBACTERIANO ADECUADO A. Realizar una lectura interpretada del antibiograma 1-Determinar Sensibilidad y Resistencia. 2-Identificar tipo de resistencia. 3-Posibilidad de sinergia B. Aplicar conocimientos de PK/PD (Farmacodinamia y Farmacocinética)

MÉTODO POR DIFUSIÓN

ANTIBIOGRAMA E-TEST

PASOS DE LA RESISTENCIA

ESTAFILOCOCO PATRONES DE RESISTENCIA Y CUADROS CLÍNICOS

ESTAFILOCOCO: PATRONES DE RESISTENCIA • Estafilococo Meticilino sensible (EMS). • Estafilococo Meticilino Resistente de la comunidad (EMR co). • Estafilococo Meticilino Resistente Intrahospitalario (EMR ih).

ESTAFILOCOCO El Estafilococo Aureus es el 1º agente, 20 % de los aislamientos globales. El MR ocupa la 3º posición es una entidad única por si solo. MR IH: multiresistente. Comunidad: menos R: difundido a toda la población. Actualmente hay un 50 % de R en los aislamientos globales.

ESTAFILOCOCO MR DE LA COMUNIDAD

ESTAFILOCOCOS METI R DE LA COMUNIDAD

Sitios de Infección: • Piel y partes blandas • Respiratorio Sensibilidad: (S) a TMS, Clindamicina, Gentamicina, Rifampicina, Vancomicina y Teicoplamina

Gravedad del EMRco Casos graves con un alto porcentaje de compromiso pulmonar que reconoce dos formas de presentación. 1) Neumonía comunitaria grave, que frecuentemente es multilobar, bilateral, con tendencia a la cavitación y al empiema. 2) Tromboembolismo pulmonar séptico: áreas de condensación bilaterales de distribución periférica, con imágenes en cuña y cavitación, los mecanismos son por bacteriemia y la presencia de un foco cutáneo puede o no ser evidente en el momento del ingreso

ESTUDIO DE SENSIBILIDAD DE S.AUREUS DE LA COMUNIDAD HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS -TUCUMÁN

Resistencia del Estafilococo aureus 60

HOSPITAL CENTRO DE SALUD 2010

50

40

Internados 56 cepas Ambulatoiros 16 cepas 30

20

10

0

oxa

cxt

clind

eritro

genta

cipro

rifam.

Tmp/s

mino

Vanco

Teico

80

70

60

HOSPITAL PADILLA 2010

50

40

Internados 48 cepas Ambulatorios 80 cepas

30

20

10

0 OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

MNO

VAN

TEC

50

HOSPITAL AVELLANEDA 2010

45

40

35

30

25

Internados 27 cepas Ambulatorios 12 cepas

20

15

10

5

0 OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

MNO

VAN

teico

80

70

60

INSTITUTO DE MATERNIDAD 2010 50

Internados 40 cepas 40

Ambulatorios 50 cepas

30

20

10

0 OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

MNO

VAN

TEC

70

60

50

HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS 2010 40

Internados 66 cepas Ambulatorios 88 cepas

30

20

10

0 OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

MNO

VAN

TEC

45

40

35

HOSPITAL DE CONCEPCION 2010

30

25

Internados 76 cepas Ambulatorios 15 cepas

20

15

10

5

0

OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

MNO

VAN

TEC

Resistencia Staphylococcus aureus Tucumán 2010 60

50

40

%R int 30 %R amb %R Totales

20

10

0 OXA

FOX

CLI

ERY

RIF

SXT

CIP

MNO

GEN

VAN

TEC

Ambulatorios Datos nacionales OPS - 2008

datos Provinciales 2010

49 45

43

36

28 23 21 17 14 11

10

10 4

3

3

3 0,1

OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

0

MNO

0

0

VAN

0,1

1

TEC

Internados Datos nacionales OPS - 2008

56 52

55

datos Provinciales 2010

53

52

47

37 34

34 30 25

23

6

7

8 5 0,1

OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

0

MNO

0

0

VAN

0

0

TEC

Ambulatorios Datos nacionales OPS - 2008

45

datos Provinciales 2010

49 43

36 28 23 14 10

OXA

FOX

CLI

21 17 1110

ERY

GEN

CIP

4 3

3 3

RIF

SXT

0 0

0,1 1

MNO VAN

TEC

0,1 0

Internados Datos nacionales OPS - 2008 52

56

52

55

datos Provinciales 2010

53 47 37

34

34

30 25

23

6 7

5

8 0 0

0 0

MNO VAN

TEC

0,1 0 OXA

FOX

CLI

ERY

GEN

CIP

RIF

SXT

ANTIBACTERIANOS PARA ESTAFILOCOCO • MSSA: Cef. 1º G, Rifam, Tms, Macrólidos. • MRSAc: Clinda, Tms, Rifam, Cipro, Mino • MRSAh: Vancomicina

Bacteriemia: Daptomicina Neumonías: Linesolid Piel y P. Blandas: Tigeciclina

Con respecto al uso de ciprofloxacina, se han comunicado niveles variables de resistencia en aislamientos. No se la considera una droga adecuada para el tratamiento de las estafilococcias, y de tener que emplearla por el hecho de no contar con otro recurso terapéutico se prescribirían 500 mgrs. cada 8 horas. La asociación de ciprofloxacina con rifampicina no necesariamente inhibirá la aparición de resistencia a la primera.

Es preocupante la observación actual de cepas resistentes a Ciprofloxacina debido a un inadecuado y extenso uso - a dosis bajas - de esta droga para el tratamiento de infecciones cutáneas estafilocóccicas. Se debe recordar que esta droga tiene baja efectividad frente a infecciones causadas por estafilococos.

ESTAFILOCOCOS METI R IH • VANCOMICINA TEICOPLAMINA • LINESOLID • DAPTOMICINA • TIGECICLINA • CEFTAROLINA

CASO CLÍNICO Mujer, 17 años, consulta por lesión en la axila comienza tres días antes de la consulta. Refiere un episodio similar 6 meses antes, en esa oportunidad fue tratada con antibacterianos, no recuerda los mismos.

CONDUCTA INICIAL 1. 2. 3.

4.

Inicia tratamiento antibacteriano. Realiza toma de muestra y espera los resultados. Realiza toma de muestra e inicia tratamiento empírico. Realiza tratamiento local con antibióticos tópicos.

Conducta inicial 1. Inicia tratamiento antibacteriano. 2. Realiza toma de muestra y espera los resultados. 3. Realiza toma de muestra e inicia tratamiento empírico. 4. Realiza tratamiento local con antibióticos tópicos.

CASOS CLÍNICOS

Estafilo meti s

Caso Clínico •

Se trata de una paciente de 46 años de sexo femenino, afebril, que consulta por presentar una placa eritematosa, caliente, del dorso de la mano derecha.

• La paciente había sufrido una herida punzante cuando trabajaba en su jardín. Se toma muestra para cultivo bacteriológico y se comienza tratamiento con cefalexina. • A las 48 horas se constata empeoramiento de la lesión.

Caso clínico • En el estudio bacteriológico se observa resistencia a cefalotina, oxacilina y ampisulbactam. Sensibilidad a: gentamicina, trimetoprima-sulfametoxasol, amikacina, ciprofloxacina, rifampicina

PACIENTE A. S. • Paciente varón, de 25 años. Consulta por dolor y edema de MII. También dolor en hombro y brazo izquierdo. • Su cuadro comienza una semana previa a esta consulta, con dolor en muslo izquierdo. Consultó en distintas oportunidades.

EVOLUCIÓN • • • •

Ingresa a guardia con edema en MII en muslo. Con fiebre, mal estado general. Con parámetros de SIRS. Se toma muestra de hemocultivos, se inicia Clinda + Cipro.

EVOLUCIÓN • Se recibe hemocultivo: + 2/2 Estafilo Mrco. • Se indica Vanco + TMSM • Empeora su disnea, se interna en UTI, se realiza TAC: imágenes de bronconeumonía. • Se cambia ATB: Linesolid

SE REALIZA CIRUGÍA

ERISIPELA ESTREPTOCOCO SIN PROBLEMA DE RESISTENCIA HAY CEPAS DE VIRULENCIA AUMENTADA

ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO EMPÍRICO • Cobertura para Estreptococo: Penicilina y derivados En formas graves agregar Clindamicina (Inmunomodulador) • Posibilidad de participación del Estafilococo: TMS, Rifampicina, Minociclina. Tratamiento realizado: Ampicilina 2 grs e.v cada 6 Hs. + Clindamicina 600 e.v cada 8 Hs. + TMS 2 ampollas cada 12 hs e.v.

NEUMOCOCO

INFECCIONES POR S. PNEUMONIAE

70.000 – 80.000 muertes anuales en Europa occidental

CDC - 2005 Edwards KM and Griffin MR. N Engl J Med. 2003;349:1312

Caso Clínico 1 Paciente de sexo masculino, 18 años, previamente sano, comienza la noche anterior con: fiebre, escalofrios, sudoración, artromialgia. Dolor tórax, tos con expectoración purulenta.

Conclusión semiológica Sindrome Gral Infeccioso Infección Respiratoria Baja Sindrome de Condensación Neumonía Típica (Neumococo)

NEUMONIA TIPICA

BROCOGRAMA AÉREO

CASO CLÍNICO • Consulta el 30-04-2015 • Paciente de 30 años • Hace tres meses: tos escalofríos, dolor tórax. Expectoración hemoptoica. Tratado como neumonía con distintos esquemas antibióticos

BACTERIOLÓGICO Lavado Bronco alveolar: Muestra significativa Cultivo: Neumococo R: Penicilina, informe por que el disco R a Oxa. S: Vancomicina, Rifampicina, TMS

CEFRTIAXONA

S

I

R

- 0,5

1

=/+ 2

No Meningitis

1

2

=/+ 4

MEROPENEM

0,25

0,5

=/+ 1

ERITROMICINA

0,25

0,5

=/+ 1

Meningitis

En los MACROLIDOS existe relación cruzada: si es R a Eritromicina, también es R a los otros Macrólidos.

ENTEROCOCO

RESISTENCIA INTRINSICA

La nitrofurantoína puede ser usada en infecciones urinarias no complicadas, incluyendo aquellas causadas por ERV, asociadas o no a la presencia de sonda urinaria, y combinada con rifampicina en el tratamiento de la prostatitis crónica, aunque la resolución completa de la misma sólo se consigue tras retirada de la sonda. Los datos sobre la eficacia de las fluorquinolonas son limitados y contradictorios, de tal modo que no están actualmente recomendadas en el tratamiento empírico de dichas infecciones. La fosfomicina (3 g en una sola dosis, vía oral) es útil para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas por enterococo .

Entre los nuevos fármacos con actividad frente a ERV destacan el linezolid y la combinación quinupristinadalfopristina. El linezolid (600 mg/12 horas) es un antibiótico de la familia de las oxazolidinonas, con actividad frente a la mayoría de bacterias grampositivas, incluyendo E. faecalis y E. faecium resistentes a vancomicina. El antibiótico es bacteriostático frente a dichas especies; a pesar de ello se han descrito sorprendentes resoluciones de meningitis por E. faecium o infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. La posibilidad de ser administrado oralmente permite su uso en infecciones que requieren períodos prolongados de tratamiento, sin las complicaciones de la terapia intravenosa.

ENDOCARDITIS DE VÁLVULA NATIVA O PROTÉSICA POR ENTEROCOCO CEPAS RESISTENTES A LA PENICILINA, GENTAMICINA Y/O VANCOMICINA

Efecto sinérgico de amoxicilina y cefotaxima contra Enterococcus faecalis Mainardi JL et al. Antimicrob Agents Chemother Chemother. 1995; 39: 1984. 1984-7.

Los cambios en el tratamiento con antibióticos de Endocarditis por Enterococcus faecalis en Barcelona los últimos 15 años

Evolución de HLAR (Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos) en Endocarditis por Enterococcus faecalis en Barcelona (1997-2011)

Para Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos : Ampicilina más Ceftriaxona Para cepas que no tienen Alto Nivel de resistencia a aminoglucósidos :

Curso de tratamiento corto con AMP + GEN

Válvula nativa o protésica Endocarditis causada por cepas de Enterococos Resistentes a la Penicilina, Aminoglucósidos, y/o Vancomicina.

Tratamiento de Endocarditis por Enterococcus Faecalis HLAR con Daptomicina masa Ceftaroline Sakoulas G et al. AAC 2013 May 20. [Epub ahead of print]

• Un caso recurrente de endocarditis del lado izquierdo causada por Enterococcus faecalis alto nivel resistentes a aminoglucósidos (HLAR) fue tratado exitosamente con ceftarolina y daptomicina.

ENTEROBACTERIAS

MECANISMOS DE RESISTENCIA • • • •

Impermeabilidad Eflujo Alteración de sitio blanco Inactivación enzimática

Beta-lactamasas

BETALACTAMASAS Espectro • Betalactamasas de espectro reducido: Afecta a penicilina. • Betalactamasas de espectro ampliado (BLEA): Afecta a ampicilina, amoxicilina, cefalos de 1º g. No da resistencia para: Inhibidores de betalactamasas • Betalactamasas de espectro extendido (BLEE): Afecta a betalactámicos y a cefalosporinas de 3º generación. Ciprofloxacina, TMS. No afecta a Carbapenem, ni tampoco a Piper-Tazo

Enterobacterias productoras de BLEE Definición y características de las BLEE  Se describen por primera vez en una cepa de K. pneumoniae (Alemania en 1983)  Las BLEE hidrolizan a las cef.de espectro extendido (C3G-C4G) Y monobactams (Aztreonam) pero no cefamicinas y carbapenems

 Son inhibidas por el Tazobactam  Sus determinantes genéticos se encuentran generalmente en plásmidos  Co-resistencia a otros antibacterianos como aminoglicosidoscotrimoxazol y quinolonas  Se han identificado mas de 300 BLEE diferentes y la mayoría pertenecen a las familias de TEM,SHV,CTX-M

Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE  Aumento de BLEE sobre todo de E coli BLEE en la comunidad…(ITU)  Mayor prevalencia en E coli que en K pneumoniae  Estructura poblacional compleja: POLICLONALIDAD VS DISEMINACIONES CLONALES  Diseminación mundial de BLEE tipo CTX-M

Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE

Nuevo escenario en la epidemiologia de las BLEE

Meta-análisis tratamiento de bacteriemias por Enterobacterias BLEE 21 ESTUDIOS,n:1584 • En base a los datos de estudios no aleatorios, los Carbapenems puede ser considerado el tratamiento empírico de elección para pacientes con bacteriemia por Enterobacteriaceae productores de BLEE • Se debe seguir evaluando El papel de BL / BLI como tratamiento definitivo

Inhibidores de betalactamasas y bacteriemia por E coli BLEE

Piperacilina-Tazobactam y BLEE en Bacteriemias

Retamar et al. Antimicrob Agents Chemother 2013 jul

CARBAPENEM Y BLEE

PIPERACILINA TAZOBACTAM • Piperacilina-tazobactam (PTZ), amoxicilina-ácido clavulánico y en menor medida ampicilina sulbactam son fármacos potencialmente útiles en el tratamiento dirigido de infecciones por E-BLEE.11 Dependiendo del tipo de BLEE será la eficacia in vitro de estas diferentes moléculas; así, tazobactam parece ser más activo que el ácido clavulánico frente a las BLEE tipo CTX-M10. Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas veces el microorganismo adquiere varios mecanismos de resistencia, así es que la BLEE CTX-M no confiere resistencia a tazobactam, pero sí a la presencia de OXA-1, que es un potente inhibidor de ácido clavulánico o tazobactam.

PIPERACILINA TAZOBACTAM • Visto el incremento de la resistencia a PTZ en cepas de E-BLEE, principalmente Klebsiella spp., hoy no es posible plantearse su uso como tratamiento empirico, pero es posible desescalar desde un carbapenemico cuando la cepa es sensible y en infecciones faciles de tratar, como lo son las infecciones del tracto urinario, piel y tejidos blandos.

CIPROFLOXINA • Aunque las BLEE no afecten directamente a las fluorquinolonas, la presencia de múltiples mecanismos de resistencia coexistentes hace que las quinolonas, especialmente ciprofloxacino, tengan altas tasas de resistencia entre las E-BLEE, en elorden de 40%-60%, variable según zona geográfica.

AMINOGLUCÓSIDOS • ¿Qué sucede con los AMG en el tratamiento de infecciones en pacientes graves por EBLEE? • Aun con cepas susceptibles, la mortalidad observada por Tumbarello en infecciones bacteriémicas fue de 25%. • No hay trabajos bien desarrollados en los que se comparen AMG frente a carbapenemas, sino que casi siempre se analizan los AMG en terapia antimicrobiana combinada.

AMINOGLUCÓSIDOS • Es probable que los AMG mantengan un rol en infecciones del tracto urinario fundamentalmente, es decir, en modelos infecciosos en los que se optimizan por sus caracteristicas FC/FD. • Amikacina sigue teniendo mayor tasa de susceptibilidad comprada con el resto de los AMG: gentamicina y tobramicina, por lo que se podria utilizar en el tratamiento empirico.

TIGECICLINA • En conclusión, tigeciclina puede tornarse como una alternativa en infecciones por EBLEE, siempre asociada a otro grupo de antimicrobiano, sobre todo en infecciones bacteriemias, o en casos de tratamiento de rescate cuando la situación microbiológica no permita otras alternativas.

FOSFOMICINA • Existen pocos datos aun, pero son promisorios. Michaloupoulos estudio en pacientes criticos un variado espectro de infecciones graves, en los que utilizo fosfomicina en combinacion con otros antibioticos, con tasas de curacion de 100%. Si bien la muestra es muy pequeña, en tratamiento de rescate y asociado a otros antimicrobianos, fosfomicina se constituye como una alternativa real, mientras se espera nueva evidencia. Falagas realiza una importante revisión en la que posiciona a fosfomicina seguramente en las infecciones comunitarias, principalmente las infecciones del tracto urinario, debidas a E-BLEE.

COLISTINA • Considerado un reemergente terapéutico, es activo frente a la mayoría de las enterobacterias y BGN (con excepción de Morganella spp., Providencia spp., Proteus spp. y Serratia spp.), incluidas aquellas cepas productoras de carbapenemasas y BLEE.

Nitrofurantoina y BLEE…

Tasbakan MI, et al Int J Antimicrob Agents. 2012 Dec;40(6):554-6

Antibacterianos útiles para bacilos gran negativos resistentes. 

  



 

Piperacilina-Tazobactam Cefepime Amicacina Carbapenem: Imipenem Meropenem Doripenem Colistina Tigeciclina (No apto para pseudomonas) Fosfomicina

a + S

TERAPIA EMPIRICA

SANGRE

Meropenem Colistin + Considerar Tigeciclina Gentamicina Fosfomicina Rifampicina

PULMON Meropenem Colistin + Considerar Tigeciclina Gentamicina Fosfomicina Rifampicina

DIGESTIVO

Meropenem Tigeciclina Colistin + Considerar Fosfomicina Rifampicina

URINARIO

Meropenem Fosfomicina + Considerar Rifampicina Gentamicina Tigeciclina

RESULTADOS DE ANTIBIOGRAMA

MEROPENEM CIM > 32 mg/L SI Sustituir por ATB alternativo

COLISTIN CIM > 2 mg/L TIGECICLINA CIM > 4 mg/L

NO Continuar con tratamiento

Adaptado Petrosillo, et al. Treatment of Carbapenem - resistant Klebsiella pneumoniae: the state of the art (2013)

ENTEROBACTERIAS INFECCIÓN URINARIA

INFORME DE R DE E.COLI RED WHONET

UROCULTIVO Perfil de resistencia de E. coli y K. pneumoniae de pacientes ambulatorios 100 100 90 80 70 60

Amp

56

AMS

50

39

40 30 20

28 21

Cef

34

31 25 23

16 3

10 0

E. coli

K. pneumoniae

Cip

27

Nit TMS

DATOS LOCALES

Laboratorio de bacteriología Hospital centro de Salud Dr. Zenón J. Santillán

DATOS Hospital centro de Salud, Tucumán Marzo-Agosto 2014 Germen

Ami

Imi

A S

C3°

Kleb uro

S

Kleb He2/2

Ci

Ge

S

R

R

R

R

S

S

R

R

R

Kleb Absc.

S

S

R

R

Coli P. Diab.

S

S

R

Kleb no blee

S

S

Kleb uro

S

Coli uro

Ni

PiTa

Tmtp

R

S

R

R

-

R

R

R

R

-

S

R

R

R

S

R

S

R

S

S

R

-

-

S

S

S

R

R

R

R

R

S

R

S

S

R

R

R

S

S

S

R

Coli Onfalitis

S

S

R

R

R

S

S

S

R

Providencia NAR

S

S

S

S

R

-

-

S

R

Coli Abs He

S

S

R

S

R

-

-

S

R

BACTERIOLOGIA INFECCIONES ABDOMINALES SEPTIEMBRE, OCTUBRE 2014

AK AS CZ Abs Hep COLI S R S Colecistitis Coli S R R Peritonitis Coli S S R Peritonitis Klebsiella S R S Peritonitis Coli S R S Apendicitis Coli S R S Apendicitis Coli S R S Apendicitis Coli S S S Apendicitis Coli S R R Apendicitis Coli S S S Absceso Coli S S S Klebsiella S R S Coli S S S

CI R S R R S S S S R S S S R

COL S S S S S S S S S S S S S

CRO S R R S S S S S R S S S S

FOS S S S S S S S S S S S S R

IMI -S S S S S S S S S S S S

MER S S S S S S S S S S S S S

PTZ S S S S S S S S S S S S S

TIG S S -S S S S S -S S R S

TM R S -S -S S S -S S S S

Caso Clínico Paciente sexo femenino, 32 años, que consulta por fiebre, escalofríos, dolor lumbar, disuria, poliaquiuria, vómitos. Examen físico: taquicárdica, sudorosa, puño percusión derecha positiva, puntos ureterales positivos.

Caso Clínico RAZONAMIENTO Probable Infección Urinaria

ENTIDAD INFECTOLOGICA

PIELONEFRITIS AGUDA

Análisis de orina • Físico: turbio, con sedimento • Químico: proteínas, hemoglobina • Sedimento: GR. más de tres/campo Leucocitos más de cuatro/campo Piocitos Cilindros granulosos

CULTIVO Urocultivo Identificación de gérmenes Recuento de colonias Antibiograma

Resultados de Laboratorio Sedimento urinario: Leucocitos 20 a 30 por campo Regular cantidad de glóbulos de pus Eritrocitos 15 a 20 por campo Proteinuria

Cultivo positivo - E. Coli

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento Normal

Cultivo Negativo

Interpretación

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento Normal

Cultivo Negativo

Interpretación Buscar otro foco

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Patológico

Cultivo

Positivo

Interpretación

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Patológico

Cultivo

Positivo

Interpretación

Infección Urinaria

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Patológico

Cultivo

Negativo

Interpretación

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Patológico

Cultivo

Negativo

Interpretación

Contaminación, TBC, Micoplasma, Antibióticos Nefropatías

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Normal

Cultivo

Positivo

Interpretación

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Normal

Cultivo

Positivo

Interpretación

Bacteriuria Asintomática

Relación entre Sedimento y Cultivo Sedimento

Cultivo

Interpretación

Normal

Negativo

Buscar otro foco

Patológico

Positivo

Infección Urinaria

Patológico

Negativo

Contaminación, TBC, Micoplasma, Antibióticos Nefropatías

Normal

Positivo

Bacteriuria Asintomática

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Inicio tratamiento empírico Nitrofurano Aminoglucósido IM

• Adapto según antibiograma

ANTIBACTERIANOS ENTEROBACTERIAS Piperacilina-Tazobactam: sensibilidad adecuada. Amicacina: sensibilidad adecuada. Gentamicina: sensibilida que va disminuyendo. Ampicilina Sulbactam: sensibilidad disminuida Ciprofloxacina: sensibilidad que va disminuyendo, inductores de B. Lactamasas. • Ceftriaxona: sensibilidad que va disminuyendo, inductores de B. Lactamasas. • Carbapenem: reservado para enterobacterias resistentes. • • • • •

ANAEROBIOS

• Metronidazol y Ornidazol: sensibilidad adecuada • Ampicilina –Sulbactam: sensibilidad adecuada • Piperacilina-Tazobactam: sensibilidad adecuada • Clindamicina: sensibilidad disminuida

SEPTIEMBRE 2014: UROCULTIVO • Mas de 100 leuco x campo • S.I. amica, fosfo • R: Cefalos 1°, 2°, 3° y 4° generación. Cipro, Carbapenem, Nitrofuranos • S: Colistina: CIM 0,125 (S: - o = 2; R + 2) Tigeciclina: CIM 0,25 (S: - o = 2; R + 4) Interpretación: Klebsiella Productora de KPC