2015-16 Distrito Escolar de la Unión de Palermo Solicitud Para Comidas Gratis y a Precio Reducido Complete una solicitud por hogar. Departamento de Educación de California, Junio 2015 Código de Educación California Sección 49557(a): “Puede presentar aplicaciones para comidas gratis y a precio reducido en cualquier momento durante un día escolar. Los niños que participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares no serán abiertamente identificados por el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separados, o por cualquier otro medio. " Lista TODOS los Miembros del Hogar que son bebés, niños y estudiantes hasta e incluyendo el grado 12 (si más espacio es necesario para los nombres adicionales, adjunte otra hoja de papel)
PASO 2
MI
Primer Nombre de Niño/a
El Apellido del niño
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Número de caso de Kin-GAP
Algún Miembro del hogar (incluyéndote) actualmente participa en uno o más de los siguientes programas de asistencia?
En caso afirmativo > marque la casilla del programa aplicable, introduzca el número de caso y luego vaya al complete el paso 3) el PASO 3 (O) Si NO > Complete PASO 3 PASO 4 No Complete
☐ CalFresh
☐ CalWORKs
A veces los niños en el hogar ganan ingresos. Por favor incluya el TOTAL de ingresos obtenido por todos los Miembros del Hogar listados en el PASO 1.
Por favor, lea Cómo Aplicar para Comidas Escolares Gratis y a Precio Reducido para obtener más información.
☐ FDPIR Número de caso: Escribir un solo número de caso en este espacio.
Reporte Ingresos para TODOS los Miembros del Hogar (Pase este paso si usted respondió 'Sí' al paso 2) A. Ingresos de Hijos
PASO 3
Ingresos del los Niños en Total
Con que frecuencia? Semanal Quincenal 2x al Mes Mensual
$
B. Los Adultos Miembros del Hogar (incluyen usted mismo).
Lista de todos los miembros del hogar que no aparece en el PASO 1 (incluyéndose) incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro de la familia en la lista, si reciben ingreso, Reporte el total de cada fuente en dólares enteros solamente. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escriba '0'. Si ingresa un '0' o deja los campos en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ningún ingreso que reportar.
Las Fuentes de Ingreso para Niños la sección le ayudarán con l cuestiones del Ingreso del Niño. Las Fuentes de Ingreso para Adultos la sección le ayudarán con los Adultos Miembros del Hogar.
Con que frecuencia?
Nombre de los Miembros Adultos del Hogar (Primer Nombre y Apellido)
Ingresos de trabajo
Semanal Quincenal 2x al Mes Mensual
Asistencia Pública / Manutención de Niño/ Pensión Alimenticia
Con que frecuencia? Semanal Quincenal 2x al Mes Mensual
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El Total Miembros del Hogar (de PASO 1 y PASO 3)
PASO 4
Migrantes, sin Niño hogar , han huido Adoptivo de su hogar, foster child Head Start
Es Estudiante? Si No
Marque todo que aplique.
PASO 1
Definición de Miembro de Hogar: "Cualquier persona que vive con usted y comparten ingresos y gastos, aunque no sean aparentados .Niños en cuidado adoptivo sustituto (foster child), Head Start o KinGAP y los niños que cumplen con la definición de sin hogar, migrantes, o han huido de su hogar son elegibles para comidas gratis. Lea Cómo Aplicar a Comidas Escolares Gratis y Precio Reducido las para obtener más información.
Últimos cuatro dígitos de número de Seguro Social (SSN) del Asalariado Principal o u otro Miembro Adulto del Hogar
X
X
X
X
Pensión/jubilación/otros ingresos
Con que frecuencia? Semanal Quincenal 2x al mes Mensual
Marque aquí si no tiene Seguro Social SSN
X
☐
Información de Contacto y Firma del Adulto
Certificación: "Yo Certifico (prometo) que toda la información en esta Aplicación es verdadera y que todos los ingresos se reportaron. Entiendo que esta información es dada en relación con el recibo de fondos federales, y que funcionarios de la escuela pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de que si intencionalmente doy/reporto información falsa, mis hijos pueden perder beneficios de comida, y yo puedo ser procesado bajo leyes federales y estatales aplicables." Dirección (si está disponible)
Opcional
# del piso
Ciudad
Estado Código PostalTeléfono y/o correo electrónico (opcional)
Imprime el Nombre de Adulto Completando este formulario
Firma del Adulto Completando este Formulario Fecha de Hoy
Identidad Étnico y Racial de los Niños
Estamos obligados a pedir información sobre raza y origen étnico de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a asegurarse de que estamos totalmente sirviendo a nuestra comunidad. Respondiendo a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de su niño para las comidas gratis o a precio reducido.
Étnia (Marque una):
☐Hispano o Latino ☐No Hispano o Latino
Raza (marque uno o más):
☐ Asiático ☐ Indígena Americanos o Nativos de Alaska ☐ Negro o Africano Americano ☐Nativos de Hawaiano o otras Islas del Pacífico☐
Blanco
NO COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ES USO PARA LA ESCUELA. Con que frecuencia? Total Ingresos del Hogar
Semanal Quincenal 2x al Mes Mensual
Totales Miembros de Hogar (del PASO 1 y PASO 3) Conversión de Ingreso Anuales Semanal x52 | Quincenal x26 | Dos veces al Mes x24 | Mensual x12
Determinación Oficial
Fecha
Confirmación Oficial
Aprobado como:
Verificado como:
☐ Gratis ☐ Precio Reducido ☐ Negar Razón: ____________________________ Fecha
☐ Sin Hogar ☐ Head Start ☐ Migrante ☐ Kin-GAP ☐ Huido de su Hogar
Verificación Oficial
☐ Incompleto ☐ Propenso a errores Fecha
