TAHUICHI F.C. Competitive Program Aplicacion de Ayuda Financiera CONFIDENTIAL – Tahuichi F.C. no compartira su informacion con nadie Por favor llene esta forma completamente

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INFORMACION DE LOS PAPAS/GUARDIANES LEGALES

Apellido del papa:

Nombre:

Numero de Telefono: (

Numero de Trabajo.:

Numero Celular.:

)

Correo Electronico:

Direccion (no ponga P.O. box):

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Direccion de correo (si es diferente):

Ciudad

Estado

Codigo Postal

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INFORMACION DEL JUGADOR

Liste todos los ninos que vivien en su hogar, y indique cuales de ellos son parte del club Tahuichi Apellido

Primer Nombre

Edad

Grado en Escuela

Jugador de Tahuichi?

 No

 Yes

 No

 Yes

 No

 Yes

 No

 Yes

 No

 Yes

Temporadas

INFORMACION DE ELIGIBILIDAD CHEQUE todos los programas en que participa, y luego siga al 4 3A INFORMACION DE ASISTENCIA PUBLICA  Estampillas  WIC  LIHEAP  TANF (AFDC)  Healthy Families A & B  Cal Works Si no participa en ninguno de estos programas, salte a las seccion 3B

3B INFORMACION DE INGRESOS (No llene esta seccion, si ha llenado la seccion 3A) Numero d personas en su hogar: Ingresos anuales en su hogar:

Adultos _______ + Ninos (bajo 18) _______ = ________

$____

____ , ____ ____ ____

Chequee

 Salarios

 Child Support

 Interest/Dividends

 Desempleo

Fuentes de ingreso:

 Trabajo cuenta propia

 Soporte de esposo

 Pagos de aseguranza

 Pagos de desabilidad

 Ingresos de Rentas

 Seguro Social

 Acuerdos Legales

 Workers Compensation

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DECLARACION (Por favor lea y firme abajo)

Yo certifico que la informacion en esta forma es correcta y verdadera. Estoy de acuerdo en demostrar pruebas de ingresos, si son requeridas.. Estoy de acuerdo en proveer pruebas de asistencia publica si es necesario. Entiendo que si yo recibo ayuda financiera de Tahuichi F.C. con informacion falsa, yo tendre que regresar a Tahuichi F.C. la cantidad que se me dio. Tambien entiendo que Tahuichi F.C. no compartira esta informacion con nadie. Yo entiendo que el tipo de ayuda que Tahuichi F.C. otorga es discrecionaria y sera evaluada por el comite de becas y ayuda financiera del Club Tahuichi F.C.

X Firma del Papa/Guardian

Por favor entregue esta forma a su manager de equipo.

Fecha FOR CLUB USE ONLY Date Received:

Amount Approved

Approval Signature