REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores

Web: http://www.embavenez-us.org

PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE Para uso del Consulado FECHA: ____ / _____ / _____ Día

Mes

EXPEDIENTE No.:___________________________________________

Año

PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________ FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________

DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD PRIMER APELLIDO:

FECHA:

Día

SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

DATOS DEL NACIMIENTO: Mes Año

NACIONALIDAD VENEZOLANA : ORIGINARIA (

LUGAR

(Ciudad/Estado)

SEGUNDO NOMBRE:

)

: ADQUIRIDA ( ) GACETA OFICIAL* No __________ DE FECHA:________________ (*) Debe presentar copia de la referida Gaceta EDAD PROFESION OCUPACION

PAIS: CEDULA DE IDENTIDAD Nº

ESTADO CIVIL

:

DIRECCION DE HABITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS:

TELEFONO: E- MAIL:

DIRECCION EN VENEZUELA:

TELEFONO:

DATOS DEL PASAPORTE: MOTIVO DE LA SOLICITUD:

[ ] Expedición primera vez

[ ] Renovación

NUMERO TROQUEL/SERIAL:

[ ] Extensión fecha vencimiento (prorroga)

[ ] Extravío o Robo

[ ] Otro

FECHA DE VENCIMIENTO

LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:

TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE

FECHA DE VENCIMIENTO

ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.? SI ( ) NO ( ) EN TRAMITE ( ) OTRO ( )

SEÑAS PERSONALES: FORMA DEL ROSTRO:

COLOR DE LOS OJOS:

COLOR DEL CABELLO:

SEÑAS PARTICULARES VISIBLES:

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A NOMBRE Y APELLIDO:

(Esta información se transcribe directamente en el pasaporte): DIRECCION: TELEFONO:

Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

________________________________________