ST. MARY CATHOLIC CHURCH Edificio de Educación Religiosa 2051 Mt. Diablo Blvd. Walnut Creek, CA 94596 Tel. (925) 891-8939

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Tel. (925) 357-3048 Fax (925) 891-8940

FORMA DE REGISTRO 2019 - 2020

PERSEVERANCIA INFORMACIÓN DEL JOVEN

Nombre ________________________________________________________________________Fecha de Nacimiento_______/_______/_______ Grado _________

Bautizado Si_____ No______

Dirección____________________________________________________Apt #_______Ciudad____________________________________Zip_________________

Años de Educación Religiosa___________ Cel (

Correo Electrónico__________________________________________________________________

) _________________________

INFORMACIÓN DE LOS PADRES

Nombre de la Madre _______________________________________________________________Religión__________________ Nombre del Padre ________________________________________________________________ Religión __________________

Teléfono de Casa (

)_____________________ Cel(

Registrados en la Parroquia

Si_______ No________

__________________________________ Firma del Padre

) _________________________ Correo Electrónico______________________________________

______________________________________ ________________________________ Firma de la Madre

Firma del Tutor

_______________________ Fecha