Patient Intake Form (Spanish) (3)

Fecha del Daño/Inicio__________________________________ Estaba inicio gradual? Sí____No____. ¿Lo que reduce o alivia los síntomas?
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INFORMACIÓN PERSONAL

Fecha_____________________

Nombre del Paciente_________________________________________ Género: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento_________________________ Edad_______ Dirección________________________________Ciudad/Estado________________Zona Postal_______ Teléfono de Casa________________________________Celular_________________________________ E-mail _______________________________________________________________________________ Lugar de Empleo___________________________________ Teléfono de Trabajo __________________ Tareas_______________________________________________________________________________ Médico de Referencia (si aplicable)______________________ Médico Primaria_______________________ Contacto de Emergencia: Nombre___________________ Teléfono _____________Parentesco_______

QUEJA DEL DAÑO ACTUAL ¿Cuál es su queja principal? _________________________________________________________ ¿Cómo se produce el problema? __________________________________________________________ Fecha del Daño/Inicio__________________________________ Estaba inicio gradual? Sí____No____ ¿Lo que reduce o alivia los síntomas?______________________________________________________ ¿Lo que agrava o aumenta los síntomas?____________________________________________________ ¿Tuvo la cirugía para el presente daño? Sí ____No____ En caso afirmativo, por favor conteste las siguientes preguntas:

Fecha de Cirugía_________________________ Cirujano_____________________________________ ¿Está tomando medicamentos para esta condición? (prescrito o medicamento sin receta) Sí ____No____ En caso afirmativo, indique:______________________________________________________________ ¿Los medicamentos se ayudan? Sí ____No____Un Poco____ ¿Ha recibido tratamiento antes para esta condición? Sí ____No____ En caso afirmativo, especifique a continuación:

¿Cuando?____________________________ ¿Dónde?________________________________________ ¿Con Quién?______________________ El Tipo de Tratamiento_______________________________

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