papel del cateterismo venoso con toma de muestras para ...

En la glándula contra lateral solo aumenta el cortisol o levemente la aldosterona. TOMA DE MUESTRAS. TUMORES SUPRARRENALES. Unidad Radiología ...
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PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON  TOMA DE MUESTRAS PARA  CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL  DIAGNOSTICO DE TUMORES  ENDOCRINOS FUNCIONANTES

Unidad de Radiología Vascular Intervensionista.  Hospital La Paz. Madrid

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INTRODUCCIÓN • Las  células  neuroendocrinas  (APUD)  derivan  unas  de  la  cresta  neural  y  posteriormente  migran  a  las  diferentes  partes  del  organismo,  otras no derivan de la cresta neural. •  Ambos grupos de células tienen un programa  genético  común  que  les  permite  expresar  varios  marcadores  bioquímicas  y  productos  hormonales específicos de cada tipo celular Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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INTRODUCCIÓN • Sintetizan  diferentes  tipos  de  péptidos  y  aminas. •   La  identificación  de  cada  uno  de  estos  productos  permite  correlacionarlos  con  su  fuente  de  origen,  y  dar  el  nombre  al  tumor  que  los  produce.También  dependerán  de  estas substancias los síntomas del tumor.

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INTRODUCCIÓN Tumores 

       Hormona/péptido        Síntomas

Insulinoma                                     insulina                              Hipoglucemia rapida Gastrinoma                                    gastrina                              S. Zollinger­Ellison VIPoma                                           VIP                                      S. WDHA Glucagonoma                                Glucagón                            S. Glucagonoma. Somatostatinoma                          Somatostatina                    Diabetes, diarrea,                            esteatorrea Polipectidenoma pancreático      Polipéptido pancreático    Clínica silente Adenoma Hipofisario                    ACTH                                   E. Cushing. Aldosteronoma                              Aldosterona                       S.Hiperaldosteronismo        VIP: Polipectido vasoactivo intestinal;WDHA, diarrea acuosa, hipokaliemia,   acloridria.        S. Glucagonoma: diabetes,diarrea, dermatitis, trombosis venosa profunda

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INTRODUCCIÓN Utilizamos  la  angiografía  visceral  y  la  toma  de  muestras  venosas  cuando  los  medios  de  diagnostico  de  imagen  no  han  podido  localizar  el  tumor secretante. • 

•Técnica  precisa  y  buena  compenetración  entre  clínicos, radiólogos intervencionistas y laboratorio.

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METODO • Cateterización  venosa  y  arterial  de  los  territorios afectados.  •   Si  se  requiere  se  provoca  estimulación  arterial  o  sistémica  con  substancias  que  inducen  la  producción  de  hormona  por  el  tumor. 

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TEST DE ESTIMULACÓN O INHIBICIÓN MAS  UTILIZADOS •

Test con calcio: para el insulinoma y SC.



Test de ayuno 24,48,72h insulinoma.



Test de arginina 500mr/kg para el glucagonoma.



Test arginina y tolbutamida para el somatostatinoma.



Test de la pentagastrina mas calcio.



Test de la secretina para el gastrinoma.



Test de la secretina mas calcio para el SZE por gastrinoma.



Test comida proteica para el seudo SZE.



Test pentagastrina para el Vipoma.



Test de la dexametasona para el ACTHOMA.

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METODO • Obtenemos  muestras    de  sangre  de  las  venas,  antes  y  después  de  la  estimulación.  •  La elevación de los niveles hormonales la  comparación  con  las  otras  muestras  y  sangre  periférica  confirmará  la  existencia  del tumor en el territorio testado. • Dependiendo del órgano afecto hay  variaciones en la técnica. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TECNICA • Sedación y monitorización del paciente. • Acceso a través de venas femorales, en  ocasiones venas yugulares. • Accesos arteriales a través de arterias  femorales comunes. • En ocasiones se utiliza anticoagulación. • Cateterización selectiva de los diferentes  territorios. • Toma de muestras. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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CONTRAINDICACIONES DE LA  TECNICA • Las clínicas propias de la situación del paciente  que pueda o no tolerar el procedimiento y la  estimulación. • Variantes anatómicas que hagan imposible la  cateterización selectiva. • Imposibilidad de acceso venoso o a arterial  sistémico. • La alergia a los contrastes yodados. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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LOCALIZACIÓN DE TUMORES  ENDOCRINOS •Glándula       suprarrenal. •Páncreas y duodeno. •Paratiroides. •Hipófisis. •Otras localizaciones:(carcinoma de célula pequeña  del pulmón y extrapulmonar, el carcinoma medular del  tiroides, el neuroblastoma y tumores de la célula de  Merkel de la piel. ). Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES • En su mayoría adenomas   productores de  Aldosterona    (Aldosteronoma),  provocan  S.  de  Hiperaldosteronismo  con  elevación  de la tensión arterial . • Secreción pulsátil de Aldosterona.  • Hay  que  diferenciarlo  de  la  hiperplasia  adrenal bilateral ( S.Hiperaldoteronismo).  Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES • Adenomas que producen  hipercortisolismo (S.Cushing). • Adenomas secretores de androgenos,  Hiperandrogenismo  (S. Adrenogenital). • Feocromocitoma. Aumento de  catecolaminas y metanefrinas libres. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES VASCULARIZACIÓN VENOSA SUPRARRENAL. •Glándula Suprarrenal derecha.   Vena única que sale de la cara posterior y lateral  de la vena cava  inferior. •Glándula Suprarrenal izquierda.   Vena única que sale del aspecto superior de la  vena renal izquierda Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Técnica:  • Paciente  monitorizado  (ECG,  TA)  y  sedación  suave. • Canalización de las dos venas ante cubitales,  • Cateterización  de  la  dos  venas  femorales.  y  a  su través ambas venas suprarrenales.  • Obtención  muestras  simultaneas  en  las  venas  suprarrenales  y  en  sangre  periférica,  antes  y  después de la estimulación con ACTH.  Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES VASCULARIZACIÓN VENOSA SUPRARRENAL

V.Adrenal derecha

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V.Adrenal izquierda 17 17

TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Técnica:  • La  estimulación  consiste  en  administrar  250ngr  de ACTH en bolo a tiempo 0 min, a continuación  se  infunde  una  solución  de  ACTH  de  250ngr  diluida en 250ml de suero salino a la velocidad de  20 micro gotas por minuto. • Se toman muestras en las venas  en  –5, 0 y 15  minutos  después  de  la  iniciación  de  la  perfusión.  Se tratan de sacar 9­10cc por toma. • Se miden Cortisol y Aldosterona Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Resultados. 

• En  el    Aldosteronoma  la  ACTH    provoca  un  marcado aumento de niveles de aldosterona y de  cortisol.  • En  la  glándula  contra  lateral  solo  aumenta  el  cortisol o levemente la aldosterona.

 

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Resultados. 

• Un  ratio  A/C  5  veces  mayor  en  la  vena  dominante  con  respecto  a  la  contra  lateral  y  sangre  periférica  se  considera  diagnostico  de  Aldosteronoma. • En  glándula  contra  lateral  el  ratio  A/C  es  típicamente  menor  que  el  de  sangre  periférica  demostrando la supresión de la glándula.

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Resultados. 

• En  la  hiperplasia  adrenal  bilateral  los  niveles  de  Aldostenona y Cortisol son comparables bilateralmente. •  Los ratios comparados con sangre periférica deberían ser  elevados  a  ambos  lados,  antes  y  después  de  la  estimulación con ACTH. •   Ocasionalmente  los  ratios  disminuyen  después  de  la  estimulación  pero  persisten  elevados  con  respecto  a  sangre periférica

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TOMA DE MUESTRAS  TUMORES SUPRARRENALES Resultados. 

• Se  demuestran  tumores  en  el  85%  de  los  pacientes  con  hiperaldosteronismo  que  se  muestrean. • Dificultad  de  cateterización  de  la  vena  derecha  hasta el 30%. • Se provocan algunas trombosis venosas, infartos  y extravasaciones dolorosas. • Hiperplasia+Adenoma . Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS • Adenomas  o  adenocarcinomas  (páncreas  y  duodeno) y más raramente otros sitios.  • Los  no  funcionantes  son  tumores  más  grandes  cuando se encuentran.  • Los  funcionantes  suelen  ser  muy  pequeños  e  incluso  ocultos.  Los  más  frecuentes  son  Insulinomas y Gastrinomas. • La  angiografía  con  toma  de  muestras  es  un  método útil en su localización. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS  Tumores celulas de islotes           Hormona                           Sintomas

Insulinoma                                     insulina                              Hipoglucemia rapida Gastrinoma                                    gastrina                              S. Zollinger­Ellison VIPoma                                           VIP                                      S. WDHA Glucagonoma                                Glucagón                            S. Glucagonoma. Somatostatinoma                          Somatostatina                    Diabetes, diarrea,                  esteatorrea Polipectidenoma pancreático      Polipéptido pancreático    Clínica silente. VIP: Polipectido vasoactivo intestinal. WDHA: diarrea acuosa, hipokaliemia,      acloridria. S. Glucagonoma: diabetes,diarrea, dermatitis, trombosis venosa profunda.

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Insulinomas.  • Aumento de los niveles de insulina e  hipoglucemia. • La toma de muestras tras estimulación  con gluconato cálcico eleva los niveles  de insulina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Insulinomas. • Son el 50­60% de los tumores endocrinos  pancreáticos,  el  94%  son  benignos.  El  15%  presentan  enfermedad  pancreática  multifocal (adenomatosis, nesidioblastosis,  hiperplasia de islotes de celulas). •  Afectan a cualquier grupo de edad. •  Menores de 2 cm en el 90% de los casos. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Gastrinomas. • Producen    enfermedad  ulcerosa,  hipersecreción  ácida  gástrica  y  niveles  elevados de gastrina en suero. •   La  toma  de  muestras  tras  estimulación  con  secretina    eleva  los  niveles  de  gastrina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Gastrinomas.  (estudio  del  centro  médico  de  la  universidad  de  Michigan del S.Z.E)

• 76%  de  los  casos  fueron  esporádicos  (  el  89%  malignas) •   24%  se  asociaron  con  MEN­1  (  66%  con  enfermedad maligna). •   Se  encontraron  tumores  en  el  duodeno    48%,  páncreas    20%,  y  en  el  32%  en  situación  peri­ pancreática  y  en  nódulos  linfoides  para­ duodenales y hepáticos sin tumores primarios.   Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Vascularización del eje pancreático duodenal: Vascularización arterial: • tronco celiaco           a.hepática común         a. gastroduodenal      a.  pancreato­duodenal superior (cabeza pancreática superior y cuerpo). • a.mesentérica superior        a. pancreática inferior y sus ramas (cuerpo y  proceso uncinado). • a. esplénica        a.pancreática magna       a. pancreática dorsal       a.pancreática transversa y la a uncinada. Irriga cuerpo y uncinado. •  a. esplénica        a. pancreática caudal. Irriga cola.  Drenaje venoso: • Drenaje venoso a través de la vena porta.( la v.esplénica drena el cuerpo    y cola del páncreas, la vena mesentérica superior drena la cabeza y  cuerpo del páncreas y duodeno). Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS     Metodo.

• Medición de los niveles de hormona en la vena  en la vena Porta.  • Mas  utilizada  la  medición  de  muestras  en  la  vena  hepática  derecha  tras  la  estimulación  arterial (ASVS.). •   En  el  Insulinoma  se  estimula  con  Gluconato  Cálcico y en el Gastrinoma  con Secretina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS  Técnica.  • Fase  de  monitorización  y  sedación  suave,  controlando  niveles de glucosa en el caso de insulinomas. • Fase de Angiografía: –   Acceso  arterial  femoral  común  preferentemente  derecha.  – Cateterización  selectiva  de  los  territorios  arteriales  donde  se  va  a  realizar  estudio  diagnostico    y  posteriormente  se  realizará  la  estimulación.  Arteria  esplénica,  A.  Gastroduodenal,  A.  Mesentérica  superior. • Fase  de  cateterización  de  la  vena  suprahepática  media  derecha,  con  acceso  a  través  de  vena  yugular  interna  derecha. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Fase de toma de muestras. ASVS.(Insulinoma): • Se  colocan  catéteres  sucesivamente  en  arteria  mesentérica  superior,  arteria  esplénica,  arteria  gastroduodenal, y arteria hepática. • Inyección  de  estimulador  endocrino  (ejem:  1ml  de  Gluconato  cálcico al 10% en 4ml de suero salino). •   Obtención  de  las  muestras  venosas  mediante  catéter  venoso  colocado  en  vena  hepática  media derecha.  Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Fase de toma de muestras. ASVS.(Insulinoma): • Las  muestras  venosas  se  obtienen  en  estado  basal  y  en  secuencia  temporal  de  30,  60,  90,  120  y  180”,  tras  la  inyección  del  estimulador  hormonal  • Intervalo  entre  recogida  de  muestras  y  siguiente estimulación es de 2 minutos.

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Evaluación de muestras. • Ratio insulinemia VHD tras infusión de calcio /  insulinemia VHD anterior al calcio: > 2 en  alguno de los tiempos, se considera positivo de  insulinoma. • Ratio >2 tras infusión en a. gastroduodenal o a.  mesenterica superior       Localización en  cabeza de pancreas. • Ratio>2 tras ninfusión en a.esplenica     cuerpo  o cola Unidad  Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS

Estimulación A.M.S

Insulinoma cabeza páncreas

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Gastrinoma cabeza páncreas 38 38

TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Toma de muestras en la vena porta.  •   En  desuso,  cruenta,  se  canaliza  la  v.  porta tras punción trans hepática. • Tiene una sensibilidad del 84%, menor  que en la estimulación arterial. •   Las  complicaciones  de  este  procedimiento son mayores Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS

Se obtienen  numerosas muestras  de sangre numeradas a todo lo  largo desde la vena esplénica,  porta, hasta el porta­hepatis y  también en la vena mesentérica  superior.

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Resultados.  • La  angiografía  con  ASVS  combina  localización  anatómica junto con análisis funcional (1).  • El  99%  de  los  procedimientos  se  realizan  sin  complicaciones. • Según  Charles  J.  Yeo,  la  ASVS  tiene  una  sensibilidad  del  89%.  Especificidad  del  100%,  valor  predictivo  del  100%,  valor  predictivo  negativo del 75%. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Resultados. • Enorme  variabilidad  ínter  hospitalaria  en  los resultados. •   El  TC­  multi  detectores  o  TC  helicoidal    con  contraste  intravenoso,  la  ecografía  edoscópica  y  ASVS,  son  las  tres  modalidades más útiles (1). Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS • Evaluamos  la  secreción  de  ACTH  de  posibles  micro adenomas de hipófisis. • Valoramos  la  enfermedad  de  Cushing  y  descartamos  la  posibilidad  de  un  síndrome  de  Cushing no hipofisario.

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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS Toma de muestras Técnica: • La hipófisis drena al seno cavernoso, a través  de  los senos petrosos inferiores y superiores, llega  al  plexo  basilar  y  a  la  vena  yugular  interna. • Los  senos  petrosos  son  más  fáciles  de  cateterizar  supra  selectivamente,  hay  autores  que  preconizan  la  cata  en  el  mismo  seno  cavernoso.  • Hay  que  utilizar  anticoagulación  sistémica  con  Heparina  IV,  para  evitar  las  trombosis  venosas.  Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS • Acceso por ambas venas femorales, con catéter de 4F o  micro  cateterismo,  hasta  las  venas  yugulares  y  se  coloca  cuidadosamente  la  punta  de  cada  catéter  en  la  porción distal pre­yugular de cada seno petroso inferior. • Hay  anomalías  venosas  que  pueden  impedir  el  cateterismo. • Se obtienen  5  muestras simultaneas en intervalos de 5  minutos, si se desea se puede repetir con el factor CRH.  Para finalizar se extraen los catéteres y se revierte la  anticoagulación si procede 

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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS

Senos petrosos inferiores Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS Resultados: • En  una  revisión  de  281  pacientes  con  S.  De  Cushing  una  ratio  basal  de  niveles  de  ACTH  entre seno petroso inferior y sangre periférica >2  identifico  a  205  de  215  pacientes  con  enfermedad  de  Cushing  (sensibilidad  95%  especificidad 100%).  • Tras  CRH  una  ratio  de  >  3    indico  Cushing  hipofisario  con  100%  se  sensibilidad  y  especificidad. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  ADENOMAS PARATROIDEOS • Determinar  la  localización  del  adenoma  responsable  del  hiperparatiroidismo  cuando  los  medios  diagnósticos  de  imagen  son  negativos. • Se  determina  la  concentración  de  hormona  paratiroidea  (PTH),  en  muestras  de  sangre  obtenidas  selectivamente  de  las  venas  próximas  a  las  paratiroides  o  estructuras  adyacentes. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS  ADENOMAS PARATROIDEOS

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TOMA DE MUESTRAS  ADENOMAS PARATROIDEOS Resultados. • La  serie  de  (Philippe  C.J.  Chaffanjon.  C.H.U.  Grenoble).  Especificidad  del  85,7%  y  una  sensibilidad  del  94,7% • Cuando se constata un elevado gradiente de PTH  en  las  venas  torácicas  internas  la  paratiroides  ectópica asienta en el timo. • Cuando  el  elevado  gradiente  se  obtiene  de  la  vena  vertebral,  la  paratiroides  patológica  es  la  superior, a menudo en posición retro esofágica. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS CONCLUSIONES • La toma de muestras venosas es una técnica útil  y  en  ocasiones  de  elección  para  localizar  tumores neuroendocrinos ocultos. • Es  una  técnica  meticulosa  con  porcentaje  de  éxitos entre el 80­90%. • La  mayoría  de  los  fracasos  son  debidos  a  la  imposibilidad  de  cateterización  de  alguno  de  los  territorios,  o  a  obtención  de  bajos  flujos  en  algunas zonas con tomas de escaso volumen. Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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TOMA DE MUESTRAS CONCLUSIONES En algunos territorios es difícil  la interpretación  de  •En algunos territorios es difícil  la interpretación  de                 resultados  por  variantes  en  los  drenajes  venosos.  Escasas  contraindicaciones  y  mínimos  efectos  •Escasas  secundarios.  A  veces  trombosis  venosas,  extravasados  e  •A  incluso infartos de la glándula estudiada.  Complicaciones  propias  de  un  cateterismo  arterial  •Complicaciones  o venoso.  Unidad Radiología Vascular Intervencionista

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