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Recubrimiento radicular con injerto de matriz acelular e inserción de implante roscado. A propósito de un caso La recesión gingival cursa con una exposición parcial de la superficie radicular. Puede causar alteraciones estéticas, sensibilidad dentinaria y caries radicular. La matriz dérmica acelular está constituida por colágeno dérmico de origen porcino. Es una buena alternativa en casos de recesiones gingivales múltiples.
S
e describe el caso de una paciente que presenta una recesión de 3 mm en un incisivo central superior derecho de 2 mm en un canino superior derecho y una ausencia en un incisivo lateral superior derecho. Se propone rehabilitar con un implante y restablecer la arquitectura gingival del sector anterosuperior.
Introducción La recesión gingival es una exposición parcial de la superficie radicular debido a una migración apical del margen gingival. Pue-
Figura 1. Recesión de 3 mm en incisivo central superior derecho y de 2 mm en canino superior derecho.
de llegar a causar alteraciones estéticas, sensibilidaad dentinaria y caries radicular, además de dificultar la remoción de placa bacteriana. Los injertos de tejido blando, en concretro los de tejido conectivo, aportan excelentes resultados estéticos de elevada predictibilidad. Su principal inconveniente es la limitación en la cantidad de tejido donante, especialmente en los casos en que es necesario el recubrimiento de múltiples recesiones1.
La matriz dérmica acelular está constituida por colágeno dérmico de origen porcino. Es una buena alternativa en casos de recesiones múltiples gingivales, ya que la cantidad de injerto en la zona donante es limitada. Con el injerto dérmico acelular se elimina la zona donante, las POR GEMA GALLARDO RAMOS, AITANA LOUGHNEY GONZÁLEZ, MARÍA CAPARRÓS ESPINOSA, MANUEL FERNÁNDEZ DOMÍNGUEZ
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Se ha observado que el injerto dérmico acelular se integra en el tejido del huésped, mantiene su estructura y se revasculariza correctamente
Figura 2. Corte axial tomográfico de la zona edéntula.
posibles complicaciones de una segunda herida quirúrgica y la morbilidad posoperatoria que puede padecer el paciente1. El uso de estos injertos ha sido recomendado para el aumento del grosor de encía queratinizada alrededor de dientes e implantes2, recubrimiento radicular en recesiones individuales o múltiples, preservación y/o aumento del grosor gingival en áreas desdentadas3 o eliminación de pigmentaciones melánicas o tatuajes por metales4. Estudios in vitro y clínicos han demostrado que esta matriz actúa como un armazón no inmunogénico que cicatriza mediante la repoblación y revascularización.
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Basados en casos clínicos de cirugía oral y en la experiencia clínica en la Unidad de Quemados, se ha observado que el injerto dérmico
acelular se integra completamente en el tejido del huésped, mantiene su estructura y se revasculariza correctamente5.
Caso clínico Paciente, mujer, de 31 años de edad, que acude a la consulta del Máster en Cirugía Oral Avanzada e Implantología de USP-CEU en Madrid con la intención de rehabilitarse con un implante una ausencia en el incisivo lateral superior derecho. La paciente se encuentra en tratamiento psiquiátrico con fármacos antipsicóticos y ansiolíticos por esquizofrenia, trastorno bipolar y paranoia. Es alérgica a la penicilina y fumadora de más de 20 cigarrillos al día. Es portadora de una prótesis acrílica removible. En la exploración intraoral presenta una recesión de 3-4 mm, tipo I de Miller, en el incisivo central superior derecho y una recesión de 2 mm en el canino superior derecho. Se planifica un implante en posición del incisivo lateral superior derecho y un injerto dérmico acelular para cubrir las recesiones, ganar volumen de tejido y mejorar la estética a ese nivel (Fig. 1).
Figura 3. Colgajo Widman completo a espesor parcial.
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El implante se realizó yuxtacrestal para evitar un posible compromiso estético en la posterior rehabilitación protésica
Figura 4. Colocación de implante en posición del incisivo lateral superior derecho.
Figura 5. Matriz dérmica acelular hidratada en suero fisiológico.
Como prueba radiológica se solicitó un TAC para valorar el hueso remanente (Fig. 2). Bajo anestesia local, con articaína 1:100.000, se realizaron dos incisiones horizontales a cada lado de la recesión en la base de ambas papilas, un milímetro en sentido coronal respecto a la línea amelocementaria. Dos verticales del extremo de las incisiones horizontales, ligeramente divergentes, que atraviesan la línea mucogingival y una incisión intrasulcular que conectaba con las incisiones horizontales.
Se elevó colgajo a espesor parcial próximo a periostio. La disección se extendió más allá de la línea mucogingival (Fig. 3). Se eliminó el cemento necrótico de las raíces del incisivo central superior y el canino superior con curetas y fresas perioset® y se procedió a la desepitelización de las papilas adyacentes. Se colocó una fijación de conexión externa de 3,3 x 12 mm en una fase. El implante se realizó yuxtacrestal para evitar un posible compromiso estético en la posterior rehabilitación protésica (Fig. 4).
Sobre el lecho receptor se colocó el injerto dérmico acelular (25 x 25 mm) hidratado en suero fisiológico a temperatura ambiente durante diez minutos (Fig. 5). Se localizó la membrana basal y la superficie de tejido conectivo, para que al colocarlo la cara de tejido conectivo sea la que quedase en el lecho receptor. El material se recortó y remodeló adaptándolo al defecto, extendiéndose tres milímetros sobre el hueso circundante. Se fijó mediante una sutura suspensoria con hilo reabsorbible (polietileno) de 5/0. El colgajo se desplazó en sentido coronal hasta cubrir completamente la matriz y se suturó mediante con puntos suspensorios y simples con Vycril® de 4/0 (Figs. 6, 7). Se pautó tratamiento antibiótico, 500 mg de pantomicina cada ocho horas durante siete días, y 600 mg de ibuprofeno cada 4-8 horas durante 4-5 días. También fueron necesarios cuidados posoperatorios: enjuagues de clorhexidina al 0,2 % durante 15 días, disminuir el consumo de tabaco al menos diez cigarros al día, dieta blanda y evitar masticar por la zona quirúrgica. Se recomendó no gesticular excesivamente, ni mover los labios de forma continua. En cuanto a la higiene oral, evitar el cepillado en la zona durante las dos primeras semanas y con posterioridad utilizar cepillos quirúrgicos.
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El injerto dérmico acelular ha sido utilizado en Medicina y Odontología. En la primera se ha usado en Cirugía Plástica y Dermatología A a los 15 días presentaba un recubrimiento total del canino y a nivel mesial del incisivo central superior derecho se gana encía queratinizada con buen color, adecuado grosor y textura (Fig. 8). Actualmente se permanece a la espera para valorar el tejido blando y llevar a cabo la fase prostodóntica del incisivo lateral superior ya que la paciente permanece ingresada por un brote psicótico.
Figura 6. Adaptación de la matriz dérmica acelular y sutura reabsorbible con puntos suspensorios.
Discusión La matriz dérmica acelular está constituida por colágeno dérmico de origen porcino. Es una buena alternativa en casos de recesiones múltiples gingivales. El injerto dérmico acelular ha sido utilizado en Medicina y Odontología. En Medicina se ha usado en Cirugía Plástica y Dermatología, principalmente en la Unidad de Grandes Quemados6. En Odontología se ha utilizado en Cirugía Mucogingival para aumentar tejido queratinizado alrededor de dientes e implantes2, en el recubrimiento radicular de superficies expuestas, como material de injerto en técnicas bilaminares para el recubrimiento radicular3 y para la eliminación de pigmentaciones melánicas o tatuajes por amalgama4. Numerosos autores de entre los cuales podemos destacar a Harris y cols. refieren, en múltiples estudios realizados comparando el injerto de tejido conectivo y
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Figura 7. Sutura del colgajo con sutura reabsorbible.
Figura 8. Control clínico a los 15 días.
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el injerto dérmico acelular, que no existen resultados clínicos significativos en cuanto a los resultados estéticos obtenidos. Sin embargo, son estudios a corto plazo, por lo que hay que seguir investigando en esta línea7-9. Entre las principales ventajas del injerto dérmico acelular se destaca una disminución del dolor postoperatorio al prescindir de una segunda área quirúrgica10, 11. Otra de las ventajas es que proporciona cantidad ilimitada de material de injerto sin tener que recurrir al paladar. Como desventajas reseñamos que su exposición puede llegar a comprometer el injerto, por lo tanto es necesario cubrirlo en su totalidad con el colgajo12. Presentan una gran contracción durante la cicatrización. Algún autor asevera que dicha cicatrización se acelera cuando se combina con plasma rico en factores de crecimiento13. Mientras que otros artículos revisados comentan que, en líneas generales, el periodo de reparación tisular es lento.
Conclusión Es importante realizar una correcta historia clínica con un buen diagnóstico y valoración de la zona afectada así como las expectativas del propio paciente para asegurar el éxito del tratamiento. El injerto de matriz acelular consigue buenos hallazgos clínicos, sin embargo no existe literatura científica a largo plazo que corrobore dichos resultados, se ha demostrado que a corto plazo consigue un recubrimiento total de las exposiciones radiculares con buena estética, aumentando grosor y calidad de encía queratinizada. Q
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