Nuevas oportunidades de tratamiento para el Dolor

... Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1716–1723. Acerca de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor®. IASP es el foro profesional líder para la ciencia, la práctica y la.
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• FACT SHEET No. 19

Nuevas oportunidades de tratamiento para el Dolor Articular David Walsh FRCP, PhD

La artrosis (OA) es una fuente de dolor, angustia y de discapacidad en la población anciana mundial. La OA que afecta a las articulaciones de carga, en particular a la rodilla y cadera, limita la motilidad y la actividad física, mientras que la que afecta a los miembros superiores, limita las actividades para la vida diaria. El dolor artrítico es consecuencia de complejas interacciones entre la patología articular, el proceso neuronal y el contexto psicolológico. Se precisan de aproximaciones combinadas para el manejo adecuado del dolor. Los tratamientos pueden aliviar el dolor articular mediante la modificación de la patología subyacente si( por ejemplo con el uso de agentes biológicos en la artritis reumatoide), mientras que a menudo estos fármacos modificadores de la enfermedad no están siempre disponibles y entonces el tratamiento del dolor se convierte en prioridad. Muchas guías se han publicado que resumen la evidencia actual y beneficios de un amplio número de tratamientos para la OA. El ejercicio, las ortesis, fármacos analgésicos tópicos o sistémicos, inyecciones intrarticulares, aproximaciones psicológicas y cirugía de reemplazo articular son tratamientos que al menos benefician a un grupo de personas con dolor secundario a OA. A pesar de esto, mucha gente con OA usa pocos o a veces ninguno de estos tratamientos. La baja tasa de uso de tratamientos podría reflejar dificultades en el acceso a tratamientos o una inadecuada información de dichos tratamientos para tomar decisiones. Las decisiones para iniciar o continuar con un tratamiento específico están siempre influenciadas por el balance entre los beneficios observados o anticipados y los efectos adversos. La baja eficacia o los efectos secundarios famacológicos indeseables, o a veces graves, podrían limitar los tratamientos también. Los esfuerzos en investigación actualmente son considerables y tratan de mejorar la adherencia al tratamiento mediante la reducción de los efectos secundarios. Por ejemplo, los nuevos opioides podrían conseguir un mayor _____________________________________________________________________________________________

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beneficio con menos alteraciones gastrointestinales o cognitivas, o con menos riesgo de dependencia. La forma en la cual los tratamientos analgésicos son administrados es primordial a la hora de la optimización de resultados. Los efectos adversos sistémicos pueden ser evitados mediante la administración local. Los beneficios analgésicos de las inyecciones de glucocorticoides intrarticular pueden ser prolongados. La aplicación tópica de inhibidores de la ciclooxigenasa tienen una baja incidencia de efectos adversos gastrointestinales o cardiovasculares en comparación con los preparados orales y pueden ofrecer una analgesia útil para la OA de la rodilla o de la mano. Los ensayos clínicos publicados recientemente de bloqueantes de anticuerpos dirigidos al factor de crecimiento neuronal ( anti-TNF) sustentan la importancia que se planteó de la sensibilización en el dolor por OA e ilustra el potencial biológico de las terapias para el dolor secundario a OA. Estos agentes tienen poca penetración en el sistema nervioso central, y si nos dirigimos a los mecanismos periféricos del dolor podríamos evitar los efectos adversos tales como somnolencia y nauseas asociados a algunos analgésicos de acción central como los opioides. Una contribución del recambio óseo subcondral en el dolor secundario a OA se ha visto sustentada por un ensayo clínico reciente consistente en el que se han encontrado beneficios analgésicos de la inhibición de los osteoclastos mediante el uso de bifosfonatos. El dolor OA se describe frecuentemente usando palabras que son comúnmente asociadas al dolor neuropático, lo que evidencia la posibilidad de que exista un componente neuropático que podría contribuir a los síntomas de la OA. El daño neuronal podría apararecer tras la cirugía articular, lo que explicaría el dolor persistente tras la artroplastia de rodilla, aunque los síntomas que asemejan el dolor neuropático podrían ser el resultado de mecanismos compartidos entre la OA y el dolor neuropático. La duloxetina es eficaz tanto para el dolor neuropático como para el dolor OA. Menos convincentes son los resultados para la OA de los otros tratamientos para dolor neuropático lo cual sugiere que los mecanismos compartidos del dolor sólo afectaría a un subconjunto de pacientes con OA. La mejora en la categorización fenotípica del dolor tiene la importancia de seleccionar grupos de pacientes para los cuales los tratamientos existentes tendrían mayores beneficios que los que se sugieren a raíz de los ensayos clínicos con reclutamientos no selectivos. Las aproximaciones psicológicas pueden ayudar a los pacientes en el manejo del dolor secundario a OA y podrían reducir la intensidad del dolor. La angustia psicológica puede aumentar tanto la percepción como el impacto del dolor; las terapias cognitivo-conductuales (TCC) similares a las eficaces para la angustia pueden también facilitar el manejo del dolor. La angustia o sufrimiento psicológico es también un predictor clave de malos resultados quirúrgicos y la TCC podría facilitar respuesta positivas a intervenciones no psicológicas. Desarrollos recientes en aproximaciones psicológicas en el manejo del dolor, entre las que se incluyen la Terapia de Aceptación y Compromiso podría tener un lugar en el manejo del dolor secundario a OA.

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Hay un hallazgo consistente proveniente de la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados controlados para la reducción del dolor secundario a OA y es que las intervenciones con placebo puede contribuir de forma importante al efecto analgésico. La respuesta a placebo ha sido estimada como que contribuye aproximadamente a la mitad del beneficio de los resultados médicos de los ensayos de OA. La respuesta a placebo en los ensayos clínicos refleja el contexto en el cual los tratamientos se usan, y el contexto tiene el potencial de modular la respuesta al tratamiento analgésico en la práctica clínica. Los factores contextuales clave podrían corresponder a las creencias de los pacientes sobre la OA, dolor y medicaciones, estress psicológico, tratamientos concurrentes o secuenciales y comorbilidades. La optimización de este contexto con el fin de maximizar el beneficio analgésico de los tratamientos existentes tiene el potencial de mejorar en el tiempo el sufrimiento por la OA.

Referencias 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2010;363:1521-31 Laslett LL, Dore DA, Quinn SJ, et al. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow lesions over 1 year: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2012;71:1322–8. Moreton, BJ, Tew, V, das Nair, R, Wheeler, M, Walsh, DA, Lincoln, NB. Pain phenotype in patients with knee osteoarthritis: classification and measurement properties of painDETECT and self-report Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs scale in a cross-sectional study. Arthritis Care Res. 2015:67:519-28. Pincus, T, Holt, N, Vogel, S, Underwood, M, Savage, R, Walsh, DA, Taylor, SJC. Cognitive and affective reassurance and patient outcomes in primary care: a systematic review. Pain 2013, 154, 2407-16 Osteoarthritis: Care and management in adults. National Institute for Health and Care Excellence, London 2014 Zhang W, Robertson J, Jones AC, Dieppe PA, Doherty M. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1716–1723.

Acerca de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor® IASP es el foro profesional líder para la ciencia, la práctica y la educación en el campo del dolor. La membresía está abierta a todos los profesionales que intervienen en la investigación, el diagnóstico o el tratamiento del dolor. IASP tiene más de 7.000 miembros en 133 países, 90 capítulos nacionales, y 20 Grupos de Interés Especial. Plan para unirse a sus compañeros en el 16º Congreso Mundial sobre el Dolor , 09 26 al 30, 2016, en Yokohama, Japón.

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Como parte del Año Global Contra el Dolor en las articulaciones, IASP ofrece una serie de hojas informativas que cubren 20 temas específicos relacionados con el dolor de las articulaciones. Estos documentos han sido traducidos a varios idiomas y están disponibles para su descarga gratuita. Visita www.iasp-pain.org/globalyear para más información.

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