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21 nov. 2001 - PARA INGRESAR EN CUALQUIER OFICINA DE CAJA MADRID ... Servicios de la Consejería de Presidencia de la Comunidad de Madrid.
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MIÉRCOLES 21 DE NOVIEMBRE DE 2001

B.O.C.M. Núm. 277

Centro Gestor Tasa o Precio Público

Comunidad de Madrid

Epígrafe tasa

Clave Precio Público

Código Administración 72000 Pago efectivo

AUTOLIQUIDACIÓN LIQUIDACIÓN

Expte. nº.:

DEPÓSITO PREVIO

Expte. nº.:

TOTAL A INGRESAR

030 e

Modelo

EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD COLABORADORA

Pág. 6

Otros

e,

......................... .............

Euros

Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa

N.I.F./ C.I.F. Siglas

Apellidos y Nombre o Razón Social

Fecha y firma del interesado/a

Vía Pública

Núm. Letra Esc. Provincia

Localidad

Piso Prta.

Código Postal

Sello: PARA INGRESAR EN CUALQUIER OFICINA DE CAJA MADRID

Comunidad de Madrid Código Administración 72000

Epígrafe tasa

Clave Precio Público

Pago efectivo

AUTOLIQUIDACIÓN LIQUIDACIÓN

Expte. nº.:

DEPÓSITO PREVIO

Expte. nº.:

TOTAL A INGRESAR

030 e

Modelo

Centro Gestor Tasa o Precio Público

Otros

e,

......................... .............

Euros

Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa

N.I.F./ C.I.F. Siglas

Apellidos y Nombre o Razón Social

Fecha y firma del interesado/a

Vía Pública

Núm. Letra Esc. Provincia

Localidad

Sello:

Piso Prta.

Código Postal

Si usted considera que el presente modelo no está claro o puede mejorarse, le rogamos se dirija por escrito con sus sugerencias a la Dirección General de Calidad de los Servicios de la Consejería de Presidencia de la Comunidad de Madrid.

***

Los datos personales se tratarán informáticamente o se archivarán de forma manual estructurada, con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir, dentro de los límites legales, quién puede tener sus datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin para el que fueron recogidos.

ESPACIO RESERVADO PARA SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

Centro Gestor Tasa o Precio Público

Comunidad de Madrid Código Administración 72000

Epígrafe tasa

Clave Precio Público

Pago efectivo

AUTOLIQUIDACIÓN LIQUIDACIÓN

Expte. nº.:

DEPÓSITO PREVIO

Expte. nº.:

TOTAL A INGRESAR

030 e

Modelo

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

EJEMPLAR PARA EL/LA INTERESADO/A

ESPACIO RESERVADO PARA SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

Otros

e,

......................... .............

Euros

Servicio que se solicita / Motivación liquidación administrativa

N.I.F./ C.I.F. Siglas

Apellidos y Nombre o Razón Social

Vía Pública

Núm. Letra Esc. Provincia

Localidad

Sello:

Fecha y firma del interesado/a

Fecha:

Piso Prta.

Código Postal

Importe:

ESPACIO RESERVADO PARA LA CERTIFICACIÓN MECÁNICA O, EN SU DEFECTO, SELLO Y FIRMA AUTORIZADA

Las entidades bancarias en las que se podrá hacer efectivo el ingreso son las siguientes: BBVA, Cajamadrid,La Caixa, Caja Duero e Ibercaja