MICROBIOLOGIA DEL AGUA DE DIALISIS

Dra. Adriana N. De Paulis Departamento de Microbiología Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari [email protected]

El agua es un recurso esencial para el paciente que recibe terapia de reemplazo renal • Es el principal componente del dializado

• Se utiliza en distintos procesos de la HD

La calidad y pureza del agua (aspectos microbiológico y químico) con las cuales se prepara el dializado y se lavan los filtros para el reuso, es fundamental para los pacientes en hemodiálisis (HD). Los microorganismos (MO) contaminantes, bacterias (excepcionalmente, hongos, protozoos, virus, cianobacterias/algas) pueden inducir: - bacteriemias - reacciones pirogénicas (endotoxinas, exotoxinas, péptidos, productos resultantes del metabolismo, etc.) - inflamación crónica (amiloidosis, hipoalbuminemia, ateroesclerosis, etc.)

MICROORGANISMOS AISLADOS EN AGUAS DE SISTEMAS DE DIALISIS Bacilos gram negativos • • • • • • • • • •

Pseudomonas spp. Flavobacterium spp. Acinetobacter spp. Alcaligenes spp. Achromobacter spp. Aeromonas spp. Chromobacterium spp. Complejo Burkholderia cepacia Enterobacterias - Otros

Cocos gram negativos • Moraxella spp. Cocos gram positivos • • • •

Staphylococcus spp. Micrococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp.

MICROORGANISMOS AISLADOS EN AGUAS DE SISTEMAS DE DIALISIS Bacilos gram positivos Micobacterias ambientales • M. chelonae • Bacillus spp. • M. fortuitum • Corynebacterium spp. • M. gordonae • Rhodococcus spp. • M. scrofulaceum • M. kansasii • M. avium-intracellulare

IMPORTANTE Una vez que el proveedor instaló el sistema de tratamiento, almacenamiento y la red de distribución del agua, según las normativas nacionales e internacionales, es responsabilidad del usuario su mantenimiento con el monitoreo bacteriológico continuo que garantice la pureza del agua. Usuario: es el equipo de salud involucrado (médicos nefrólogos, bioingenieros, microbiólogos, infectólogos, técnicos y enfermeros especialistas en HD – Dirección Médica )

MONITOREO: ¿con qué frecuencia? • Mensualmente para un tratamiento de agua establecido • Semanalmente para un nuevo tratamiento de agua • Cada vez que se modifica el tratamiento de agua • Cada vez que se sospecha bacteriemia o reacción pirogénica • Debe controlarse el dializado de al menos dos máquinas mensualmente

¿DE DONDE TOMAR LAS MUESTRAS? Equipos en red 6 Fuente de agua

Sales

DIALIZADOR

1

5 4

Filtro de arena

Línea de agua para enjuagues, etc.

Luz ultravioleta

Ablandador

Tanque almacenamiento Carbón activado Filtración post DI Microfiltro

Desionización

2

3 Osmosis Reversa

Pre-tratamiento

Luz ultravioleta

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS Metodología: sensible y simple

Variables a considerar: - Volumen de las muestras - Medios de cultivo - Temperatura/s de incubación - Tiempo de incubación - Puntos de corte: UFC/ml niveles de alerta - acción y máximos admisibles (no hay acuerdo internacional)

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS CUANTITATIVOS

(AAMI-2004)

CONTEO DE MO VIABLES TOTALES - Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml) - Membrana filtrante (0,45 mm): 100 ml (no < 50 ml) - Medio de cultivo: TGEA, R2A o TSA - Incubación : 35 ºC x 48 h 23 – 25 ºC x 5 d

7d

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

• • • • • •

CUANTITATIVOS (SEN - 2003) CONTEO DE MO VIABLES TOTALES Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml) Membrana filtrante (0,45 µm): 100 ml (no < 50 ml) Medio de cultivo: TSA Incubación : 30 - 35 ºC x 5 d En ocasiones: R2A a TA ≥ 14 d (2/año) Hongos: Sabouraud o similar 20-25 ºC ≥ 14 d

Agar extracto tripteína glucosa TGEA Agar R2A Agar Tripteína soja TSA

Agar sangre

Agar extracto tripteína glucosa TGEA

Agar R2A

Agar tripteína soja TSA

Agar sangre

48 h – 35 ºC TSA

TSA

7d - 23 ºC TSA

TSA

7d - 23 ºC

7d - 23 ºC TSA

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS CUALITATIVOS

OPCIONALES Y CUANDO SE REQUIERE - Identificación de géneros y especies - Determinación del antibiotipo - Otros: moleculares (RFLP, PCR, etc.)

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS Sospecha de bacteriemia o reacción pirogénica durante la hemodiálisis • Examen semiológico para descartar otras causas de escalofríos y fiebre: neumonía, infección del acceso vascular, infección urinaria, etc. • Hemocultivo periférico y retrocultivos (cuantitativos) • Cultivos cuali y cuantitativos de: agua de la red, agua tratada (posósmosis) y baño de diálisis del paciente comprometido • Búsqueda de endotoxinas en el agua tratada y en el baño de diálisis del paciente comprometido.

BACTERIOLOGIA DEL AGUA TRATADA Y LIQUIDO DE DIALISIS ESTANDAR MO Viables N I V E

Totales (UFC/ml) L E S

Endotoxinas N I V E

(UE/ml) L E S

De acción (alerta)

Máximo admisible

De acción (alerta)

Máxmo admisible

ANSI/AAMI RD52: 2004

50

< 200

≤1

< 2

SEN - 2003 GGCLD

50

< 100

< 0,25

< 0,25

FARMAC. EUROPEA

50

< 100

< 0,25

< 0,25

Organismo

Agua ultrapura

< 10 /100 ml

< 0,03

ALGORITMO OPERATIVO (ANSI/AAMI RD52: 2004) Cultivos UFC/ml

≥ 200

50 - 199

< 50

Notificar Reveer cultivos y procedimientos

Desinfectar equipos y red SI necesario Monitoreo microbiológico Si Monitorero mensual

< 50 No

No Protocolo correctivo

ALGORITMO OPERATIVO - continuación (ANSI/AAMI RD52: 2004) Protocolo correctivo, evaluar : - técnicas de muestreo - correcta preparación del dializado - red de distribución - funcionamiento de cada uno de los equipos - procedimientos de conexión y desconexión por parte del personal - posibilidad de remoción de biofilm Monitoreo microbiológico

Monitoreo mensual

Si

< 50

No

Remoción equipo

Notificar

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS Agua de red 1040 UFC/ml

Pre ósmosis 2520 UFC/ml

Post ósmosis 60 UFC/ml

CONTR OLES

Sala A

SalaB

10 UFC/ml

10 UFC/ml

MULTI PLES Y

Reuso A

Reuso B

10 UFC/ml

5 UFC/ml

DESINF ECCION

0 UFC 100ml

30 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

5 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

250 UFC/ 100ml

5 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

0 UFC/ 100ml

—

Importante: - Evaluar todo el proceso - Analizar las TENDENCIAS con respecto a los valores históricos - Prestar mucha atención a los incrementos en las UFC/ml no habituales (valores de alerta propios), aunque caigan dentro de los valores admitidos - Detectar el problema: a partir de dónde se produce o ingresa la contaminación Se debe hacer PREVENCIÓN

ENDOTOXINAS BACTERIANAS • Detección de endotoxinas provenientes de bacterias gram negativas (control mensual). Nivel ≤ 1 UE/ml (AAMI 2004) 5 UE /ml = 1,0 ng /ml • Reactivo LAL (lisado de amebocitos de Limulus) Extractos acuosos de amebocitos circulantes del cangrejo herradura (Limulus polyphemus).

ENDOTOXINAS BACTERIANAS METODOS • Gel en tubo (gel=coagulina)

• Turbidimétrico LAL • Cromogénico • Detección de citoquinas (IL1β, IL6, IL8, TNFα) • Marcación isotópica • Detección de anticuerpos anti-ET

CONCLUSION El monitoreo microbiológico correctamente realizado por especialistas, constituye un sistema de vigilancia que contribuye al buen funcionamiento de la Unidad de Diálisis y a la sustitución renal más biocompatible en la terapia de la IRCT.