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Lo esencial en... Manejo de la hiperglucemia inducida por fármacos José Manuel Millaruelo Trillo Centro de Salud Torrero La Paz. Zaragoza. España. Correo electrónico:
[email protected]
Puntos clave ● Conocer los fármacos de uso frecuente que producen
hiperglucemia, no solo los corticoides.
● Controlar la glucemia en pacientes no diabéticos que
precisen altas dosis de corticoides o durante un tiempo prolongado.
● Utilizar los fármacos que pueden causar hiperglucemia con
las indicaciones precisas, a la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible.
● Monitorizar la glucemia con mayor frecuencia en los
casos de los pacientes ya diabéticos que precisen dichos fármacos.
Palabras clave: 'ÈSNBDPTIJQFSHMVDFNJBOUFTt%JBCFUFTt.BOFKP
La relación entre fármacos e hiperglucemia puede ser tan variada que parece conveniente dividirla en varios epígrafes que remeden las situaciones habituales en la práctica clínica: r 'ÃSNBDPT RVF JOEVDFO IJQFSHMVDFNJB B WFDFT EJBCFUFT en pacientes no diabéticos. r'ÃSNBDPTRVFBVNFOUBOMBHMVDFNJBFOQBDJFOUFTDPOEJBbetes. :DPNPDPOTFDVFODJB DPNFOUBSFNPTFMNBOFKPEFMBIJperglucemia en los casos en que el uso de esos fármacos es imprescindible. %FOUSP EFM QSJNFS FQÎHSBGF MB MJTUB QPESÎB TFS JOUFSNJOBCMF QPS MP RVF USBT VOB TJNQMF FOVNFSBDJÓO TFÒBMBSFNPT únicamente los grupos farmacológicos que por su uso habitual en la clínica o por la importancia cuantitativa del cambio metabólico resultan de mayor interés (tabla 1). Entre FMMPT MPTNFEJDBNFOUPTNÃTGSFDVFOUFNFOUFVUJMJ[BEPTTPO TPCSF UPEP DPSUJDPJEFT BOUJQTJDÓUJDPT BUÎQJDPT FTUBUJOBT EJVSÊUJDPT BOUJDPODFQUJWPT PSBMFT BOUJWJSBMFT BOUJOFPQMÃTJDPT FJONVOPTVQSFTPSFT1. -BVUJMJ[BDJÓOEFEJDIPTGÃSNBDPTFOQBDJFOUFTOPEJBCÊUJcos no suele tener una trascendencia clínica importante. En UPEP DBTP FT OFDFTBSJP NBOUFOFS VOB WJHJMBODJB QBSB WFS TJ MPTDBNCJPTPDBTJPOBEPTFOMBHMVDFNJBTPO FOBMHVOBTPDB-
TJPOFT JNQPSUBOUFT5FOJFOEPFODVFOUBRVFTVVUJMJ[BDJÓOFT JNQSFTDJOEJCMF FO NVDIBT TJUVBDJPOFT DMÎOJDBT TPMP RVFEB recomendar que se utilicen el menor tiempo posible y las mínimas dosis eficaces para tratar la enfermedad para la que han sido indicados. 4J FT QPTJCMF IBZ RVF CVTDBS PUSB BMUFSOBUJWB UFSBQÊVUJ DB RVF OP QSPWPRVF FM QSPCMFNB RVF JOUFOUBNPT FWJUBS FO FTUF DBTP MB IJQFSHMVDFNJB BVORVF OP TJFNQSF FT GBDUJCMF dado el posible efecto de clase de determinadas familias terapéuticas cuyos componentes no podemos sustituir entre sí. Podríamos considerar dos casos especiales: el uso de esUBUJOBT TPCSFUPEPFOQSFWFODJÓOQSJNBSJB QPSRVFMPTCFOFficios de la disminución del riesgo cardiovascular que poESÎBNPTFTQFSBSQVFEFOTFSNJOJNJ[BEPTQPSFMJODSFNFOUP FO MB JODJEFODJB EF EJBCFUFT RVF TV VTP DPOMMFWB 6OB WF[ NÃT EFCFSFNPTVUJMJ[BSFMTFOUJEPDPNÙOQBSBMBJOEJDBDJÓO ZMBNPOJUPSJ[BDJÓOQFSJÓEJDBEFMBHMVDFNJB&OQSFWFODJÓO TFDVOEBSJB FMCFOFGJDJPEFMVTPEFMBTFTUBUJOBTFTJODVFTUJPOBCMFZ UBMWF[ EBEBMBSFMBDJÓOEFMBBQBSJDJÓOEFMBEJBCFUFTDPOMBEPTJTZMBQPUFODJBEFMBFTUBUJOBVUJMJ[BEB FMÙOJco cuidado debiera ser la apropiada elección de la estatina QBSB DVNQMJS FM PCKFUJWP UFSBQÊVUJDP BEFDVBEP BM QBDJFOUF teniendo en cuenta la relación entre dosis de estatina e hiFMC. 2016;23(4):227-30
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Millaruelo Trillo JM. Manejo de la hiperglucemia inducida por fármacos
TABLA 1. Fármacos que pueden ser causa de hiperglucemia AINE, analgésicos, opiáceos y corticoides
Otros como raloxifeno, glucosamina, calcitonina
Antipsicóticos clásicos y otros psicofármacos
Antipsicóticos atípicos, antiepilépticos (fenitoína, gabapentina), duloxetina, vareniclina
Antiinfecciosos
Antirretrovirales, fluoroquinolonas, interferón, ribavirina, pirazinamida
Antineoplásicos Inmunosupresores
Tacrolimus, ciclosporina
Fármacos para enfermedades cardiovasculares
Diuréticos tiacídicos, bloqueadores betaadrenérgicos, furosemida a dosis altas, clonidina, nifedipino, estatinas
Broncodilatadores
Corta duración (salbutamol terbutalina); larga duración (salmeterol, formoterol, indacaterol), teofilina
Hormonas
Anticonceptivos orales (estrógenos a dosis altas, algunos progestágenos, (megestrol o norgestrel), danazol levotiroxina, octreotida
Otros
Inhibidores de la anhidrasa carbónica; antihistamínicos derivados de las fenotiazinas; estimulantes betaadrenérgicos en obstetricia
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
QFSHMVDFNJB DPOTFDVFOUF &O FM NFUBÃOBMJTJT EF 4BUUBS FM BVNFOUPEFMSJFTHPGVFEFVO EFCJFOEPUSBUBSBQBDJFOUFT EVSBOUF BÒPT QBSB PDBTJPOBS VO DBTP BEJDJPOBM EF diabetes. &OFMFTUVEJPEF1SFJTT DPNQBSÃOEPMPDPOEPTJTNPEFSBEBT MBT EPTJT BMUBT JODSFNFOUBCBO FM SJFTHP EF EFTBSSPMMBS EJBCFUFT odds ratio JOUFSWBMP EF DPOGJBO[B EFM 3. -BVUJMJ[BDJÓOEFDPSUJDPJEFT UBOUPFOQFSTPOBTOPEJBCÊUJDBTDPNPEJBCÊUJDBT QVFEFEBSTFFONVZEJTUJOUBTTJUVBDJPOFT DMÎOJDBT QSFTFODJB EF FOGFSNFEBEFT SFTQJSBUPSJBT SFVNBUPMÓHJDBT USBT VO USBTQMBOUF SFOBM OFVSPMÓHJDBT IFNBUPMÓHJDBT OFPQMÃTJDBT P FO QBDJFOUFT IPTQJUBMJ[BEPT QPSMPRVFFMNBOFKPEFCFSÃTFSEJTUJOUP WBMPSBOEPFODBEB TJUVBDJÓO MPT SJFTHPT Z CFOFGJDJPT EFM GÃSNBDP VUJMJ[BEP &O muy pocas ocasiones será posible prescindir de los fármacos VUJMJ[BEPT EBEBMBJNQPSUBODJBDMÎOJDBEFFTUBT QPSMPRVFFO caso de un tratamiento crónico puede ser necesario iniciar UFSBQJBDPOBOUJEJBCÊUJDPTPSBMFT ZFOUSBUBNJFOUPTEFDPSUB EVSBDJÓO EFCFNPT WBMPSBS MB OFDFTJEBE EF JOTVMJOJ[BDJÓO transitoria4. En la figura 1 se lleva a cabo una propuesta de actuación. &OFMTFHVOEPFTDFOBSJP FMDBTPEFMPTQBDJFOUFTEJBCÊUJDPT DVZBGBTFFWPMVUJWBZPCKFUJWPTUFSBQÊVUJDPTTFSÃO MÓHJDBNFOUF NVZEJTUJOUPT MBVUJMJ[BDJÓOEFMPTGÃSNBDPTBOUFT mencionados puede llevar a una ligera modificación del traUBNJFOUPFOFTFNPNFOUPVUJMJ[BEP UBOUPTJTFUSBUBEFBOUJEJBCÊUJDPT PSBMFT DPNP FO DBTP EF QBDJFOUFT JOTVMJOJ[BEPT por lo que es más prudente un control más frecuente de la glucemia . 6OBWF[NÃT MBTFTUBUJOBT DVZBJOEJDBDJÓOSFTVMUBQSÃDUJDBNFOUFVOJWFSTBMFOMPTQBDJFOUFTEJBCÊUJDPT TBCFNPTRVF FMFWBOMJHFSBNFOUFMBHMVDFNJB TJOBQBSFOUFTSFQFSDVTJPOFT 228
FMC. 2016;23(4):227-30
DMÎOJDBT5BNCJÊOFMCFOFGJDJP TJMBJOEJDBDJÓOFTDPSSFDUB FT TVQFSJPS B FTUF QFRVFÒP handicap QPS MP RVF OP EFCF SFplantearse ni interrumpirse su uso7. -BVUJMJ[BDJÓOEFMPTDPSUJDPJEFTFOMPTQBDJFOUFTEJBCÊUJcos es probablemente el mayor reto cuando abordamos el NBOFKPEFMPTGÃSNBDPTRVFQSPEVDFOIJQFSHMVDFNJB . Podríamos distinguir varias situaciones según la enferNFEBEEFCBTFRVFPCMJHBBTVVTP ZFOFTUFDBTP TJNQMJGJDBOEP EFDJS RVF TPMP EFCFNPT VUJMJ[BSMPT TJ FMMP FT JNQSFTDJOEJCMF
FM DBSÃDUFS EF MB JOEJDBDJÓO TJ FT VO USBUBNJFOUP BHVEP EVSBOUF VO UJFNQP MJNJUBEP Z DPSUP P CJFOFOUSBUBNJFOUPTDSÓOJDPT BWFDFT JOJOUFSSVNQJEPTZFM tratamiento hipoglucemiante que siga el paciente en ese momento. 4J FM USBUBNJFOUP FT BHVEP SFBHVEJ[BDJÓO EF VOB CSPORVJUJT DSÓOJDB DPNP FKFNQMP NÃT UÎQJDP TJ FM QBDJFOUF FT USBUBEPDPOIJQPHMVDFNJBOUFTPSBMFT FOEFQFOEFODJBEFMBT WBSJBDJPOFT HMVDÊNJDBT QPEFNPT BVNFOUBSMPT P JODMVTP QMBOUFBSOPT MB JOTVMJOJ[BDJÓO USBOTJUPSJB &O BMHVOBT PDBTJPOFT FTUBTFYDVSTJPOFTHMVDÊNJDBTOPSFRVFSJSÃONPEJGJcación alguna. 4JFMQBDJFOUFFTUÃZBJOTVMJOJ[BEP TFSÃJNQSFTDJOEJCMFFO la mayoría de las ocasiones intensificar el tratamiento mienUSBTEVSFMBOFDFTJEBEEFMVTPEFMDPSUJDPJEF DPNPNÃTBEFlante comentaremos. Proponemos unas pautas diarias de uso EFJOTVMJOB TFHÙOFMDBTP FOMBUBCMB En los casos de tratamientos crónicos deberemos adecuar FM USBUBNJFOUP IJQPHMVDFNJBOUF B FTB TJUVBDJÓO UFOJFOEP FO DVFOUB RVF FM EFUFSJPSP FO FM DPOUSPM TFSÃ QSPCBCMFNFOUF NÃTSÃQJEPZBDFOUVBEPRVFTJOPFYJTUJFTFMBBDDJÓOIJQFSHMVDFNJBOUFEFMPTDPSUJDPJEFT:FMMP UBOUPTJFMUSBUBNJFOUP de la diabetes es con fármacos orales como con pautas de inTVMJOJ[BDJÓO7ÊBTFUBCMB
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Millaruelo Trillo JM. Manejo de la hiperglucemia inducida por fármacos
Cribado los 2-3 primeros días mediante glucemia poscomida o precena
Diagnóstico por glucemia >200 mg/dl posprandial o >140 mg/dl basal preprandial Glucemias < 200 mg/dl Corticoides de acción intermedia
Glucemias > 200 mg/dl
Corticoides de acción prolongada/ intraarticulares
Glucocorticoides de acción prolongada/ intraarticulares
Glucocorticodes de acción intermedia 1 dosis matutina
2 o más dosis 2 dosis de NPH/NPL: 2/3 predesayuno – 1/3 precena
Gliptina/glinidas
Gliptinas/ glinidas/ sulfonilurea
1 dosis NPH/NPL predesayuno
Glucemia capilar Precena > 200 mg/dl
Glucemia capilar Precena > 200 mg/dl
Glucemia precena > 140 sin hipoglucemia precomida
Glucemia precena > 140
Glucemia predesayuno > 140
Glucemia predesayuno o cena > 140
Insulinizar
Insulinizar
Aumentar un 20% la dosis de insulina cada 3 días
Aumentar un 20% la insulina predesayuno
Aumentar un 20% la insulina precena
Aumentar la dosis de insulina un 20% cada 3 días
Iniciar insulina glargina/detemir
Figura 1. Conducta ante la hiperglucemia inducida por corticoides.
TABLA 2. Adaptación del tratamiento en los pacientes tratados previamente con insulina, considerando la pauta de insulina habitual de glucocorticoides Pauta de insulina habitual
1 dosis matutina de glucocorticoide de acción intermedia
2 dosis de glucocorticoide de acción intermedia
Glucocorticoides de acción prolongada/intraarticulares
Monodosis nocturna de insulina NPH/ NPL/bifásica
Añadir el incremento de dosis estimado en 1 dosis de insulina NPH/NPL/bifásica predesayuno
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina NPH/ NPL/bifásica: 2/3 predesayuno 1/3 precena
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina NPH/ NPL/bifásica: 2/3 predesayuno 1/3 precena
Insulina basal (glardina/detemir)
Añadir el incremento de dosis estimado en 1 dosis de insulina NPH/NPL predesayuno
Añadir el incremento de dosis estimado como: 2/3 insulina NPH/NPL predesayuno 1/3 dosis insulina basal precena
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina basal
2 dosis de insulina (NPH/NPL/ bifásicas)
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina NPH/ NPL/bifásica predesayuno
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina bifásica: 2/3 predesayuno 1/3 precena
Añadir el incremento de dosis estimado como insulina NPH/ NPL/bifásica: 2/3 predesayuno 1/3 precena
Pauta de insulina basal-bolo
Añadir el incremento de dosis estimado como bolo: 20% desayuno 40% almuerzo 40% cena
Añadir el incremento de dosis estimado como: 25% basal 75% bolo (1/3 en cada comida)
Añadir el incremento de dosis estimado como: 25% basal 75% bolo (1/3 en cada comida)
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Millaruelo Trillo JM. Manejo de la hiperglucemia inducida por fármacos
TABLA 3. Estimación de la dosis de inicio de insulina en situaciones de hiperglucemia inducida por corticoides, según el preparado y la dosis de glucocorticoide Dosis de prednisona/ metilprednisolona (mg/día)
Dosis de NPH/NPL/bifásica (UI/kg)
Dosis de insulina glargina/ detemir (UI/kg)
≥40
0,4
≥8
0,4
30
0,3
6
0,3
20
0,2
4
0,2
10
0,1
2
0,1
Dadas las innumerables situaciones clínicas que pueden QSPEVDJSTF FTJNQSFTDJOEJCMFMBJOEJWJEVBMJ[BDJÓOEFMNBOFKPEFMQBDJFOUFZ DPNPTVHFSJNPTIBCJUVBMNFOUF OPPMWJEBS el sentido común como guía muy importante.
Errores frecuentes r %FTDPOPDFS GÃSNBDPT EF GSFDVFOUF VUJMJ[BDJÓO DMÎOJDB RVFQSPEVDFOIJQFSHMVDFNJB QPSFKFNQMPBOUJQTJDÓUJDPT r 6UJMJ[BS MPT DPSUJDPJEFT TJO JOEJDBDJÓO QSFDJTB Z TJO valoración de la hiperglucemia en pacientes no diabéticos. r&WJUBSMBJOTVMJOJ[BDJÓOUSBOTJUPSJBQPSJOFSDJBFOQBDJFOtes diabéticos que precisan corticoterapia y presentan cifras muy elevadas de glucemia. r/PQSPQPSDJPOBSBMPTQBDJFOUFTEJBCÊUJDPTVOBJOGPSNBDJÓOQSFDJTBZWFSB[EFMPTSJFTHPTEFIJQFSHMVDFNJBEFNVchos fármacos.
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Dosis de dexametasona (mg/día)
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Bibliografía 1. Hyperglycémies d´PSJHJOFNÊEJDBNFOUFVTF3FW1SFTDSJSF 4BUUBS/ 1SFJTT% .VSSBZ) 8FMTI1 #VDLMFZ# EF$SBFO"4UBUJOT BOESJTLPGJODJEFOUEJBCFUFTBDPMMBCPSBUJWFNFUBBOBMZTJTPGSBOEPNJTFETUBUJOUSJBMT-BODFU 1SFJTT % 4FTIBTBJ 43 Ň 8FMTI 1 Ň .VSQIZ 4" Ň )P +& Ň 8BUFST %% FU BM 3JTLPGJODJEFOUEJBCFUFTXJUIJOUFOTJWFEPTFBTDPNQBSFEXJUINPEFSBUFEPTFTUBUJOUIFSBQZBNFUBBOBMZTJT+"." 4BJHÎ 6MMBTUSF * 1ÊSF[ 1 )JQFSHMVDFNJB JOEVDJEB QPS HMVDPDPSUJDPJEFT 4FNJO'VOE&TQ3FVNBUPM 7Ã[RVF[4BO.JHVFM'.BOFKPEFMBIJQFSHMVDFNJBTFDVOEBSJBBMUSBUBNJFOUPDPODPSUJDPJEFT"W%JBCFUPM $MPSF + 5IVSCZ)BZ - (MVDPDPSUJDPJEJOEVDFE IZQFSHMZDFNJB &OEPDS 1SBDU &SRPV4 -FF$$ "EMFS"4UBUJOTBOEHMZDBFNJDDPOUSPMJOJOEJWJEVBMT XJUI EJBCFUFT B TZTUFNBUJD SFWJFX BOE NFUBBOBMZTJT %JBCFUPMPHJB ,JUBCDIJ" 6NQJFSSF[(& .VSQIZ.# ,SFJTCFSH3")ZQFSHMZDFNJD DSJTFT JO BEVMU QBUJFOUT XJUI EJBCFUFT" DPOTFOTVT TUBUFNFOU GSPN UIF "%"%JBCFUFT$BSF 4BJHÎ * 1ÊSF[" .BOFKP EF MB IJQFSHMVDFNJB JOEVDJEB QPS DPSUJDPJEFT 3FW$MJO&TQ
