KELTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT REQUEST FOR FOOD ALLERGY INFORMATION Texas Education Code § 25.0022 requires Texas schools to request that parents inform the district if their child has a food allergy or a severe food allergy. “Severe food allergy” means a dangerous or lifethreatening reaction of the human body to a food-borne allergen introduced by inhalation, ingestion, or skin contact that requires immediate medical attention. My child _________________________________________ DOB ___/_____/___ Grade ________ 

My child has no known food allergies



My child has the food allergies listed below FOOD

NATURE OF THE REACTION

CONSIDERED TO BE LIFE THREATENING Circle Yes or No YES NO YES NO YES NO



The above information is only required to be entered into the child’s school health record if you provide written documentation of the allergy from your child’s physician. The school nurse may enter the information into the child’s school health record without physician documentation on an as need basis. The information may be disclosed to teachers, school counselors, school nurses, and other appropriate school personnel only within the limitation of the Family Educational Rights and Privacy Act and District policy.



If this allergy will require your child to take emergency medicine at school, please contact the school office. You will be required to provide the medicine and follow state law and KISD medication policy.



If this allergy will require your child to have any substitutions or modification in the school meal program, you will be required to provide the school Food Service personnel with a menu order providing specific directions and/or substitutions specified by a licensed physician.

 I elect not to have any accommodations or modification for my child, which would require a note from a licensed physician, for the food allergies listed.

Parent/Guardian Signature:

Date:

By receiving this information, KISD does not guarantee that it can prevent your child from being exposed to the foods listed above while at school or at school events.

KELTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS Código de Educación de Texas § 25,0022 a las escuelas de Texas requiere que los padres informar a petición del distrito si su hijo tiene una alergia alimentaria o una grave alergia a los alimentos. "Grave alergia a los alimentos" significa un peligroso o reacción mortal del cuerpo humano a un alergeno alimentario presentado por inhalación, ingestión o contacto con la piel que requiere atención médica inmediata. Nombre del niño(a)___________________________ Fecha de nacimiento ___/_____/___ Grado _______ 

Mi niño(a) no ha conocido las alergias a los alimentos



Mi niño tiene alergias a los alimentos enumerados a continuación

ALIMENTOS

TIPO DE REACCIÓN ALÉRGICA

SE CONSIDERA UNA AMENAZA PARA LA VIDA? Círculo sí o no. SÍ O NO SÍ O NO SÍ O NO



La información anterior se requiere únicamente que se entró en la escuela del niño expediente de la salud si usted proporcionar documentación escrita de la alergia del médico de su niño. La enfermera de la escuela puede introducir la información en la escuela del niño salud registro sin documentación médica según se necesiten. La información podrá ser revelada a los maestros, consejeros escolares, las enfermeras escolares, y otras sólo personal de la escuela dentro de la limitación de los Derechos Educacionales de la Familia y Ley de Privacidad y política del Distrito..



Si la alergia se exige a su hijo a tomar medicina de emergencia en la escuela, por favor comuníquese con la oficina de la escuela. Se le pedirá que proporcione el medicamento y siga derecho estatal y KISD medicamento política.



Si la alergia se piden que su hijo tiene alguna sustitución o modificación en el programa de comidas escolares, que se le solicitará que proporcione los servicios de alimentación escolar con un menú personal para proporcionar instrucciones específicas y/o sustituciones especificado por un médico con licencia.

 I elegir no tener ninguna modificación o alojamientos para que mi hijo, lo que requeriría una nota de un médico licenciado, las alergias a los alimentos de la lista.

Padre/guardián Firma.:

Fecha:

Al recibir esta información, KISD no garantiza que se puede evitar que su hijo se vea expuesta a los alimentos enumerados arriba mientras que en la escuela o en los eventos de la escuela.