INFORME DE AUDITORIA Al Señor Director del Hospital de Clínicas ”José de San Martín” Av. Córdoba 2351, Capital Federal. En el uso de las facultades conferidas por el Artículo 118 de la Ley 24.156 la Auditoría General de la Nación procedió a efectuar una auditoría en el ámbito del Hospital de Clínicas José de San Martín, con el objeto que se detalla en el apartado 1. 1.- OBJETO DE LA AUDITORIA El objeto de la presente auditoría consiste en la revisión, en el ámbito del Hospital de Clínicas José de San Martín, de la gestión de las actividades desarrolladas durante 1999, mediante la evaluación del desempeño de sus áreas críticas en el marco del sistema de información gerencial adoptado por el Hospital para la toma de decisiones. El objeto de la auditoría incluye el seguimiento de las recomendaciones más relevantes surgidas en el Informe de auditoría de gestión aprobado por Resolución Nº 167/97 AGN. 2.- ALCANCE DE LAS TAREAS REALIZADAS El trabajo fue realizado de conformidad con las normas de auditoría externa de la Auditoría General de la Nación, dictadas en virtud de las facultades conferidas por el artículo 119, inciso d) de la Ley 24.156, “Manual de Procedimientos de Auditoría de Gestión de Empresas y Sociedades del Estado” aprobado por la Resolución N° 129/94 A.G.N. y el “Marco Conceptual, Estrategias e Instrumentos Operativos –Hospital Público de Autogestión” elaborado por el Ministerio de Salud y Acción Social (Tercera edición abril de 1999). El alcance de las tareas determinadas en el marco de la presente auditoría, se ha visto limitado por la existencia de un sistema de información y registros estadísticos, poco confiables y heterogéneos. Las tareas propias del objeto del examen han sido desarrolladas entre el 17 de Abril y 14 de julio de 2000. 1

3.- ACLARACIONES PREVIAS 3.1.- Descripción del Hospital de Clínicas El establecimiento, dependiente de la Facultad de Medicina de la UBA, es una institución polivalente, docente, médico-asistencial, general, de agudos, que desarrolla actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, así como docentes de pre y postgrado, cumpliendo con programas de investigación clínica y experimental, caracterizándose por su rol de Hospital Universitario. Su arquitectura corresponde a un hospital de 2ª generación, de comunicación vertical por medios físicos y mecánicos, organizando sus áreas en forma de peines horizontales en el predio de una manzana, con una superficie cubierta de 130.000 m2, distribuida en 17 pisos, respondiendo a la organización tradicional de departamentos y divisiones por especialidades. Cuenta con especialidades básicas, críticas, mayores y menores y subespecialidades, agrupadas en 95 servicios y 75 divisiones, integradas en departamentos. Se encuentra dividido en los siguientes Departamentos y Areas: Medicina, Salud Mental, Cirugía, Tocoginecología, Pediatría, Programas médico asistenciales (adolescencia, SIDA, medicina interna, etc.). El perfil del Hospital esta compuesto por la prestación de servicios en tres áreas: Asistencia de pacientes ambulatorios, Asistencia en internación y Actividades de docencia e investigación dado su carácter de Hospital Universitario: ¾ Area de Asistencia ambulatoria (Consultas externas): Se registraron 1670 consultas diarias, en promedio, en Consultorios Externos. Las consultas externas de 1999 fueron 387.528, de las cuales 139.450 corresponden a pacientes de primera vez. Se relevó que de 1997 a 1998 las consultas externas bajaron el 10,00%, mientras que de 1998 a 1999 estas bajaron un 8,30%. Para el año 1999 con respecto a 1998, el Departamento de Salud Mental, Cirugía, Programas y División Urgencias disminuyeron las consultas en un 8,14%, 16,36%, 9,47% y 31,72% respectivamente, mientras que en el Departamento de Medicina, Tocoginecología y Pediatría aumentaron en un 1,07%, 2,19% y 2,82% respectivamente.

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CONSULTAS ANUALES Servicios / Años 1997 1998 1999 Var.99/98 Depto Medicina 162445 34,50% 148219 35,00% 149812 38,60% 1,07% Depto Salud Mental 27973 5,90% 26577 6,20% 24413 6,20% -8,14% Depto Cirugía 163950 34,90% 145717 34,40% 121879 31,40% -16,36% Depto tocoginecología 31914 6,70% 25550 6,00% 26110 6,70% 2,19% Depto Pediatría 23694 5,00% 17165 4,00% 17649 4,50% 2,82% Programas( Eje.:SIDA) 34046 7,20% 30462 7,20% 27576 7,10% -9,47% Div. Urgencias y otros 25512 5,40% 28865 6,80% 19709 5,10% -31,72% Total 469534 100,00 422555 100,00 387528 100,00 -8,30% Fuente: Anuarios estadísticos 1997, 1998, 1999. Hospital de Clínicas José de San Martín

Consultorios Externos 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0

469.534

422.555

387.528

Consultas Consultas Consultas 1997 1998 1999

Fuente: Anuarios estadísticos 1997, 1998, 1999. Hospital de Clínicas José de San Martín

¾ Area de Asistencia en Internación: Los servicios de internación de hospitales se cuantifican mediante los egresos de los pacientes y el porcentaje de ocupación de camas. Los Egresos mostraron en los tres últimos años una tendencia de reducción. Para 1999 fueron 9564 y se distribuyeron de la siguiente forma: Departamento de Medicina 20,50%, Departamento de Salud Mental 0,60%, Medicina Crítica 5,60%, Cirugía 38,80%, Tocoginecología 19,90%, y Pediatría 14,20%. La dotación histórica de camas del Hospital es de 617. Se mantuvieron disponibles en promedio 449 camas durante el año 1999 (total días camas disponible: 163.847/total días del período: 365). El porcentaje ocupacional de camas fue del 49,00% (total de pacientes días durante el período x 100: 79.856 x 100/total días camas del período: 163.847), resultando por debajo del valor estándar (75%-80%). 3

Evolución Trienal de Egresos de Pacientes Hospitalarios E v o lu c ió n T r ie n a l d e E g r e s o s d e P a c ie n t e s H o s p it a la r io s 5000

D e p t o . M e d ic in a

4000

D e p t o . Sa lu d M en tal D e p t o M e d ic in a C r ít ic a D e p t o C ir u g ía

3000 2000

D ep to T o c o g in e c o lo g ía D e p t o P e d ia t r ía

1000 0 1997

1998

1999

Fuente: Anuarios Estadísticos 1997,1998 y 1999. Hospital de Clínicas José de San Martín.

Las intervenciones quirúrgicas en 1997 fueron 10.253, en 1998 9.016 y en 1999 fueron 8.248, produciéndose una reducción del 12% y del 8,60% en los bienios 97-98 y 98-99, respectivamente. Evolución trienal de Intervenciones Quirúrgicas. Evolución trienal de Intervenciones Quirúrgicas 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 Intervenciones Quirúrgicas 1997

Intervenciones Intervenciones Quirúrgicas Quirúrgicas 1998 1999

Intervenciones Quirúrgicas 1997 Intervenciones Quirúrgicas 1998 Intervenciones Quirúrgicas 1999

Fuente: Anuarios estadísticos 1997, 1998 y 1999. Hospital de Clínicas José de San Martín

¾ Area de Docencia e Investigación El Departamento de Docencia e Investigación registró para 1999: Profesionales Honorarios 649, Residentes 292, Carreras Conexas 42, Becarios Nacionales y Extranjeros 93, y Concurrentes programáticos 52. 4

3.2.- Estructura Orgánico Funcional del Hospital de Clínicas Sobre una modalidad de organización docente por Cátedras, el Decanato dictó las Resoluciones 132 (Mayo 1985) y 184 (Junio l986), asumiendo la dirección del Hospital, presidiendo su Consejo Técnico, coordinando la organización de una estructura administrativa y financiera, delegando la función operativa de gobierno en un Director Ejecutivo. Mediante las Resoluciones 464/86; 4/87; 5/87; 16/87; 91/87; 342/87; 422/87; 817/87 y 1474/90, se implementó su Departamentalización, estableciéndose las Normas Generales. Cuenta con un Organigrama de funcionamiento que se ajusta a las necesidades operativas. La normativa básica de referencia para el Hospital es el Decreto 1289/92 que propone las Políticas Nacionales de Salud, la Resolución S.S. 432/92 que crea el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, que tiene como finalidad normatizar y desarrollar la habilitación y categorización de los establecimientos asistenciales, el control del ejercicio profesional, la elaboración de normas de funcionamiento y manuales de procedimiento de los servicios de salud y las normas de atención médica, la cooperación técnica, el control sanitario y la evaluación de calidad de la atención médica; el Decreto 1424/97 que obliga su aplicación; el Decreto 578/93 que establece que los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, están obligados a pagar las prestaciones que sus beneficiarios demanden a los Hospitales Públicos que cumplan con la normativa y estén inscriptos en el Registro de Hospitales Públicos de Autogestión, creado en la misma norma. Asimismo, el Organismo queda encuadrado en el Sistema de Débito Automático a las Obras Sociales a través de la Resolución 325/94 (ANSSAL), definiendo sus aranceles de acuerdo a la Resolución 282/93MSAS, 432/97MSA, 698/97MSA y 74/2000MSA. 3.3.- Aclaraciones Particulares sobre Análisis Presupuestario y Facturación - Cobranza. El presupuesto del Hospital es aprobado en primer término por el Consejo de la Red de Hospitales (conformada por el Hospital de Clínicas, Hospital Roffo e Instituto Lanari) y luego por el Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires. 5

Los fondos presupuestarios provienen de dos fuentes: Fuente 11, provista con fondos suministrados en su totalidad del presupuesto de la Universidad de Buenos Aires, y Fuente 12, con fondos originados por la venta de servicios sanitarios al I.N.S.S.P.J. y P., Obras Sociales y Particulares, y por la prestación de otro tipo de servicios. Anualmente el Organismo realiza la presentación de la Rendición de Cuenta y Estado de Composición del Crédito y Ejecución Presupuestaria como también Estado de Recursos ante la Universidad de Buenos Aires. El Hospital de Clínicas compone la Unidad Prestacional Integral 7 –(UPI 7) P.A.M.I., conjuntamente con los Hospitales Roffo y Lanari. La administración de dicha Unidad y la facturación y cobranza de los servicios prestados por el Hospital estuvo a cargo de la empresa Cibermédica S.A. - Datatech - UTE y Cibermédica S.A. respectivamente durante el período objeto de esta auditoría. Para 1999 la Universidad de Buenos Aires distribuyó aproximadamente el 10% de su presupuesto al Hospital de Clínicas José de San Martín. Este Organismo funciona bajo el régimen de Hospitales Públicos de Autogestión, encontrándose inscripto en el Registro correspondiente, en 1999 presentó una estructura de financiamiento donde la U.B.A. aportó el 51,09% del presupuesto total (50,67% de Gastos en Personal, 0,39% de Servicios no Personales y 0,02% de Bienes de Uso) en contrapartida a su rol de Hospital Universitario, y el resto se financió mediante Fuente 12 (fondos originados por la venta de servicios sanitarios al I.N.S.S.P.J. y P., Obras Sociales y Particulares). El grado de ejecución presupuestario para el año 1998 y 1999 fue del 88,13% y 81,65% del crédito, dado que el funcionamiento de las subcuentas esta supeditado a la disponibilidad de los fondos correspondientes. El presupuesto del Hospital no incluye la formulación de metas físicas.

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Los Ingresos por tipo de Fuente para 1998 y 1999 fueron: Fuente /Año

Presupuesto

1998 Ejecutado

Fte 11 Fte 12 Total

29.676.069,00 29.100.000,00 58.776.069,00

30.169.010,80 21.633.157,17 51.802.167,97

Cumpl Part.s/ % Pres% 101,66 50,49 74,34 49,51 88,13 100,00

Presupuesto

1999 Ejecutado

30.393.808,00 29.100.000,00 59.493.808,00

30.217.592,82 18.361.290,71 48.578.883,53

Cumpl Part .s/ % Pres.% 99,42 51,09 63,10 48,91 81,65 100,00

Fuente: Dirección de Presupuesto – Crédito Disponible y ejecución presupuestaria 1998 y 1999.

En el cuadro siguiente se muestra la ejecución por inciso para ambos años: Cod. 1000 2000 3000 4000 5000

Detalle

Presupuesto

Gastos en personal Bienes de consumo Serv.no Personales Bienes de Uso Transferencias Total

35.398.770,00 10.850.000,00 8.859.299,00 400.000,00 3.268.000,00 58.776.069,00

Año 1998 Ejecutado

Cump % 98,41 64,50 84,91 50,45 68,60 88,13

34.837.173,48 6.998.714,67 7.522.635,81 201.787,55 2.241.856,46 51.802.167,97

Presupuesto

Año 1999 Ejecutado

36.495.631,43 10.200.000,00 8.665.176,57 865.000,00 3.268.000,00 59.493.808,00

33.917.876,31 6.247.633,77 6.668.580,22 64.948,34 1.679.844,89 48.578.883,53

Cump % 92,94 61,25 76,96 7,50 51,40 81,65

Fuente: Dirección de Presupuesto – Crédito disponible y ejecución presupuestaria. 1998 y 1999.

Los gastos ejecutados significativos se dan en personal y bienes de consumo (Partida Productos farmacéuticos y medicinales) que concentran el 80,75% y 82,34% de los respectivos presupuestos ejecutados. Las variaciones en los dos años fueron las siguientes: Concepto Gtos. en personal Prod.Far. y Medic.

1998

1999

34.837.173,48 3.523.341,78

Var.%

33.917.876,31 3.416.930,94

-2,64 -3,02

Los ingresos y los gastos referidos a la Fuente 12, registrados para ambos años fueron: Concepto

Año 1998

Año 1999

Variación %

Ingresos

21.833.876,98

18.548.900,04

-15,04

Egresos

21.633.157,17

18.361.290,71

-15,12

De acuerdo a los datos precedentes, para los dos últimos años, la disminución de Consultas Externas, de Egresos de Pacientes Internados y de Intervenciones Quirúrgicas se encuentra acompañada de una reducción de ingresos de Fuente 12 (Recursos Propios) y su correspondiente reducción de gastos financiados por dicha fuente, (por ejemplo: Inciso: Bienes de Consumo, Partida: Productos Farmaceúticos y Medicinales.) 7

3.4.- Aclaraciones Particulares sobre Estadísticas de Producción Sanitaria La información de producción utilizada surgió de los Anuarios 1997, 1998 y 1999 con las limitaciones apuntadas en el Capítulo 2. Adicionalmente se tomaron datos brindados por los Servicios de Quirófano Central y Consultorios Externos. 4.- COMENTARIOS Y OBSERVACIONES 4.1. Observaciones Generales 1) El Hospital no cuenta con un Sistema de Información Gerencial Integral para la toma de decisiones. El nivel máximo de la Organización sólo recibe información parcial de algunos sectores de su interés, en forma habitual el censo diario de camas y esporádicamente informes especiales requeridos al sector de Control de Gestión. El Hospital de Clínicas José de San Martín durante el período bajo análisis carecía de una Planificación Estratégica, como tampoco de un Programa Operativo Anual (Decreto 578/93 – Hospitales Públicos de Autogestión - Artículo 6°, inc.a)). No contaba con objetivos ni formulación de metas físicas, medibles, ni con la definición de responsables, tiempos de ejecución e insumos necesarios para su logro. Consecuentemente la Organización no efectuaba un Control de Gestión que le permitiese realizar una evaluación desde el punto de vista de la eficacia, es decir medir el cumplimiento de las metas fijadas y corregir desvíos. La falta de explicitación de un objetivo de largo plazo, definido por la Dirección General, implicó que no se conocieran el esquema de prioridades de la gestión hospitalaria; por ejemplo: prestación de servicios asistenciales, investigación y docencia, en qué sector de la población el Hospital de Clínicas focaliza la atención asistencial, etc. 2) El Hospital no se encuentra habilitado ni categorizado por autoridad competente en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (Resolución 432/92 S.S.).

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3) Para el nivel más bajo en la categorización que el Programa mencionado establece (nivel 1 de Bajo Riesgo) Anexo Resolución N°282/94 (MSAS), se señala como actividades mínimas del sistema de administración, a) Registro de las prestaciones, b) Administración del personal, c) Registración de las operaciones, d) Administración de Stocks, e) Administración financiera y f) Mantenimiento. En tal sentido el Hospital de Clínicas en 1999 no completó las actividades mínimas para este nivel en cuanto a: ¾

capacitación al personal no profesional y en el mantenimiento de la organización a través de sistemas de incentivos tanto a los profesionales y no profesionales de la salud como al personal administrativo y de servicios generales. (Pto. 4.3, 5))

¾

la función de compras, almacenamiento, control de abastecimiento, asegurando un stock mínimo de medicamentos y materiales. (Pto. 4.3, 2))

¾

diseño de mecanismos que aseguren el manejo de los recursos financieros a través de la correcta gestión de las cuentas a cobrar, los cronogramas de cobros y el seguimiento de su cumplimiento. (Pto. 4.3, 1))

¾ la programación y determinación de los instrumentos y el control del mantenimiento preventivo y correctivo de modo de asegurar la planta y el equipamiento.(Pto.4.3, 3)) 4) El Hospital no cuenta con manuales de procedimientos administrativos, según lo establece el Decreto 578/93 articulo 6°, inc. b). 5) El Hospital, dispone de un nuevo organigrama desagregado sólo a nivel de direcciones, elevado a la Red de Hospitales Universitarios y pendiente de aprobación por parte del Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires. Similar situación fue hallada en ocasión del examen anterior realizado por esta Auditoría. 6) El Decreto 578/93 fija en el artículo 11 inc. c) distribuir los ingresos que perciba el Hospital Público de Autogestión, entre otros destinos, a todo el personal sin distinción de categorías y funciones, de acuerdo con las pautas y en los porcentajes que la autoridad jurisdiccional determine en base a criterios de productividad y eficiencia del establecimiento. 9

El Hospital, distribuye un plus fijo por el referido concepto al personal administrativo, de maestranza, técnicos, y enfermería, variando su percepción de acuerdo a la asistencia de dicho personal. Esta distribución no contempla a todo el personal y la asistencia no es el parámetro más idóneo a considerar como criterio para la medición de productividad y eficiencia. 4.2. Observaciones referidas a Sistema de Información Gerencial y Control de gestión 1) El Hospital de Clínicas no dispone de un Cuadro de Mando para la gestión, control y corrección de desvíos en metas y objetivos y la posterior retroalimentación del sistema operativo. También carece de un Informe de Gestión periódico, integrador de los sectores críticos de la Institución. Asimismo el Hospital, no cuenta con un sistema de control operativo y de gestión acorde a sus necesidades, ni con algunos de sus elementos fundamentales: identificación y cuantificación de objetivos y metas; determinación clara de funciones y responsabilidades definición explícita de los canales de comunicación que garanticen el flujo de información; adecuada calidad de los datos para el control; desarrollo de procesamiento de la información; subsistemas de información confiables (contable y estadística); implementación de una programación presupuestaria (metas, volúmenes, recursos reales y financieros, etc.). 2) El Hospital, continua sin considerar el diseño de un sistema de costos que permita: una mejor utilización de recursos existentes, el pronóstico del gasto futuro, detectar variaciones y facilitar la búsqueda de las causas, servir de base para la fijación de aranceles y la formulación del presupuesto, etc..; es decir para llevar adelante la gestión∗. Con este esquema se podría medir, dado un nivel de calidad, eficiencia (relación entre producción y los recursos utilizados para lograrla) y economía (relación entre los bienes obtenidos y los costos incurridos) de la gestión.

∗

“Hospital Público de Autogestión Marco Conceptual Estrategias e Instrumentos Operativos elaborado por el Ministerio de Salud y Acción Social (Abril 1999) - Capítulo XIV “Pautas Básicas para la elaboración de Costos Hospitalarios”. 10

4.3. Observaciones por Areas Críticas 1) Presupuesto Facturación y Cobranzas La inexistencia de un programa operativo anual en el Hospital y la indeterminación de las metas físicas y de una red de acciones presupuestarias, lleva a que el presupuesto no pueda emplearse para la detección de desvíos y su consecuente acción correctiva. Idéntica situación se observó en el último examen a cargo de esta Auditoría, ello dificultó realizar comentarios acerca de la eficacia de la gestión. De las entrevistas realizadas a las distintas áreas, no surge que los datos sobre facturación que elevaba la empresa facturadora al Hospital, se sometiera a un control por oposición respecto a su documentación de respaldo, solo en la Dirección de Contabilidad se controlaba la presentación de la facturación ante las Obras Sociales, con el fin de determinar las retribuciones que la empresa prestataria le correspondía, de acuerdo al contrato subscripto con el Hospital. Igual situación se observó en la auditoría anterior. Cabe agregar que para disponer de los saldos de cuentas corrientes de las Obras Sociales a fechas determinadas, información imprescindible para el control de la facturación, se dependía de los datos provistos por la empresa facturadora. Al respecto, la misma situación fue observada en la auditoría aprobada por Resolución 167/97 AGN. El Hospital no cuenta con datos sobre trámites efectuados por parte del Hospital o por parte de la empresa facturadora y de cobranza ante el ANSSAL en el transcurso del año 1999, con el propósito de llevar adelante los procedimientos conducentes a la cobranza a través del sistema de Débitos Automáticos (Res. 325/94 ANSSAL), por lo que surge que el Hospital no realizó un seguimiento sistemático de los saldos impagos de Obras Sociales. Esta observación esencialmente se mantiene respecto del control realizado por esta Auditoría en 1996. Respecto a la facturación y cobranza, cabe indicar que fuera del período objeto de examen de la presente auditoría, con fecha 30 de marzo de 2000 se firmó un Acta Acuerdo entre el Hospital y la empresa Cibermédica S.A. - Datatech – UTE suscribiendo el convenio de conclusión del contrato (Licitación N° 02/95, adjudicada según Resolución N°0428/96, Exp. N° 504.475/95), celebrado entre las partes, con motivo del vencimiento de su plazo. 11

Al mismo tiempo se firmó un Acta Acuerdo entre la UPI N° 57 “Universidad de Buenos Aires” y la empresa Cibermédica S.A. con motivo del cese de dicha empresa en las gestiones de administración de esa Unidad Prestacional. 2) Compras. La Dirección de Compras carecía de un circuito normatizado que permitiese hacer eficiente su desempeño, tampoco se disponía de un plan anual de compras, esta situación ha llevado a que la mayoría de las compras se caracterizaron por ser de modalidad directa. Dado el volumen de expedientes que el Hospital maneja, no existe en el sector un sistema computarizado de seguimiento de expedientes, solo cuenta con un fichero de uso manual. La Comisión de Recepción no se encuentra constituida, en los términos establecidos por el Decreto 5720/72, vigente al momento del análisis; por lo que los productos adquiridos son recibidos por la dependencia que ha solicitado la compra. Igual situación fue detectada en la auditoría anterior. Por otra parte, en dicha oportunidad, la Dirección General convocaba una Comisión ad- hoc con motivo de evaluar las adquisiciones a realizar; tal operatoria al momento del presente examen se había discontinuado. Como complemento al examen de la gestión de compras se revisaron algunos expedientes seleccionados al azar, sobre los comprobantes de “partes de ruta”, correspondientes al año 1999, que representan el 10% ($1.275.692,88) del ejecutado del inciso 2 y 3 ($12.916.213,99), archivados en el Sector “Rendición de Cuentas”. La muestra resultó compuesta en su mayoría por contrataciones directas ($933,693,80), y una licitación privada ($342.000,00). De la revisión surgen las siguientes falencias detectadas en algunos expedientes: a) no se cumplen para las contrataciones directas justificadas en razones de costo menor a cien mil pesos o urgencias; la solicitud de ofertas a tres casas del ramo; b) falta el pliego de bases de condiciones generales y particulares; c) en la totalidad de los expedientes la Dirección de Presupuesto no asume responsabilidades por la afectación de la contratación, ya que alega carencia de fondos; d) foliatura incompleta; e) falta de constancia de pago de la garantía de adjudicación; f) falta de constancia de la garantía de oferta; g) las órdenes de compra y las liquidaciones de pago no se encuentran prenumeradas. 12

3) Patrimonio El Registro de Patrimonio no se encuentra actualizado. El Relevamiento General de Bienes encarado en 1999 (Res. 468/99) no se completó por reducción de personal en el Sector. Por otra parte, el área informa que ha detectado la existencia de bienes en los Servicios sobre los cuales no obran antecedentes en Patrimonio. Asimismo, si bien el sector cuenta con computadoras no posee un sistema informático patrimonial. Lo indicado también se halló en el examen anterior. 4) Estadística La información que produce el sector de Estadística es poco confiable e inoportuna, debido fundamentalmente a: el llenado manual de la información por parte de los generadores primarios (médicos, enfermeras, etc.); omisión de datos de pacientes en planillas por parte de los médicos; y la inexistencia de un sistema informático que agilice el procesamiento de la información. En particular el anuario correspondiente al año 1999, al cierre del presente informe, aún está en proceso de edición. Por otra parte, la información que elabora el sector resulta de escaso nivel de agregación lo cual impide su utilización para la toma de decisiones de la Dirección del Hospital. Se destaca que si bien durante 1999 se realizó la codificación de los Egresos por el C.I.E. 10 Revisión, (Codificación Internacional de Enfermedades - Organización Mundial de la Salud), regularizando parcialmente lo hallado en el examen anterior, el Hospital no ha establecido a partir de dicha codificación, el perfil epidemiológico de la demanda de servicios de atención, ni se utilizó dicha información como herramienta para la gestión. 5) Recursos Humanos La Dirección del Hospital carece de una política de Recursos Humanos observándose la inexistencia de sistema de evaluación anual así como medidas tendientes a que los recursos humanos del Hospital trabajen en forma participativa. La única medida tendiente a incentivar estuvo dada por el otorgamiento de un plus fijo con fondos recaudados por el mecanismo de Autogestión, para todo el personal no médico, que 13

al no tener ningún criterio selectivo no debe considerarse un verdadero incentivo para el personal sino más bien un aumento encubierto de sus haberes. El control de asistencia, durante el año 1999, se realizó en todo el Hospital en forma manual, pues los relojes donde el personal fichaba no funcionaron. El control manual implicó un inseguro registro de la asistencia y de las horas trabajadas por el personal y un recargo en las tareas administrativas. La Dirección de Recursos Humanos no elabora estadísticas que den cuenta del porcentaje de ausentismo del personal, sus causas, cantidad de licencias, etc. 6) Farmacia Durante el año 1999 no se realizaron las compras anuales o semestrales tal lo planificado por el Departamento de Farmacia y Esterilización, dando lugar finalmente a la modalidad de compras parciales en forma directa y en la mayoría de los casos por necesidad y urgencia, debido a desabastecimientos. A modo de ejemplo se expone el siguiente caso puntual: Expediente 563811/98 – compra de antibióticos. El Hospital instaló un sistema informático de control de stock, regularizando la observación indicada en el examen anterior. Si bien el Hospital cuenta con un Formulario Terapéutico o Vademécum, elaborado en el transcurso del año 1996, el mismo no fue actualizado hasta el momento del presente informe. 7) Consultorios Externos En relación a lo indicado en el artículo 6 inciso g) del Decreto de Hospitales de Autogestión los Consultorios Externos del Hospital de Clínicas no cumplen con el horario exigido (8 a 20 hs.). El Hospital no lleva un sistema de historia clínica única, medio de comunicación en la atención médica; antecedente en la evaluación de futuras atenciones y útil para la evaluación retrospectiva de la calidad en el cuidado del paciente. Los consultorios externos se encuentran distribuidos en diferentes pisos del hospital, dificultándose la obtención coordinada de turnos y la concurrencia a las consultas.

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4.4. Resultados de indicadores de gestión hospitalaria. 1)Indicadores El Hospital no definió estándares propios. Con motivo de realizar una primera aproximación de indicadores de gestión, se exponen algunos resultados obtenidos de datos seleccionados del hospital y los valores estándares generalmente aceptados. Cabe destacar que el hecho de ser hospital universitario afecta los valores de los indicadores de gestión y su comparación contra el estándar.

InternaCiones

Consulta

INDICADORES Porcentaje ocupacional de camas Promedio dias de estada Giro cama Tasa de mortalidad hospitalaria Concentración de consultas Porcentaje de consultas iniciales Relación consultas -Egresos

Año 1999 49,00% 8,00 21,00 7% 2,70 36,00% 40,50%

Estándar 75 a 80% 8 a 12 días 25 a 40 5% 2,5 a 4 25 a 35% 25 a 40%

Desvio -26% -x--4 2% -x+1% +0,5%

Fórmula Pacientes días x100/días cama del período Dias de estada de egresos /tot.egresos Egresos /promedio de camas disponbles Egresos por defunción del período/total egresos Tot. consultas /tot. Consultas de 1era vez Tot.consultas 1°vez x100/tot.consultas 1° vez Tot consultas/tot. egresos

Fuente: Auditoría Médica. Garantía de la Calidad en la atención de la salud. 2°da. Edición corregida y actualizada. Centro Editor de la Fundación Favaloro .Junio 1998. Y Anuario Estadístico 1999.

2) Programación de Recursos Hospitalarios No se observa una modalidad de programación anual de productos finales e intermedios a través de metas sanitarias anuales (metas físicas) para su posterior cuantificación e inclusión en el presupuesto. Esta situación se mantiene respecto de la auditoría realizada en el transcurso del año 1996. 5. Recomendaciones 5.1. Recomendaciones Generales 1)Desarrollar un sistema de información gerencial integral que permita tomar decisiones oportunas en un marco de confiabilidad al nivel gerencial del Hospital. Especificar su plan Estratégico y su correspondiente Programa Operativo Anual, según lo establece el Decreto 578/93 de Hospitales Públicos de Autogestión. Entre otras, se recomienda se realicen las siguientes actividades: a) Definir la población objetivo o de referencia del Hospital; b) estimar la demanda de consultas, de servicios de internación y de diagnóstico y tratamiento; c) Proyectar la oferta de servicios de atención hospitalaria. 15

2) y 3) Procurar el cumplimiento del requisito indicado en el decreto 578/93 Articulo 5°, inciso i) en el que los hospitales de Autogestión deben estar habilitados y categorizados por autoridad competente en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Al mismo tiempo instrumentar las medidas conducentes al cumplimiento de las actividades mínimas que deba efectuar según la categorización resultante (Anexo Resolución N° 282/94-(MSAS)). 4) Desarrollo de manuales de procedimiento y de normas de funcionamiento en cumplimiento del artículo 6° inc.b) del Decreto 578/93. Estas normas y manuales no deben ser estáticas, sino acompañar los cambios que se fueran experimentando en el desarrollo del Hospital. 5) Procurar la aprobación del Organigrama actualizado, presentado por el Hospital, por parte del Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires. 6) Revisar la política y los criterios respecto de la asignación de los porcentajes sobre los ingresos que perciba el Hospital por el cobro de prestaciones, en concordancia con el artículo 11 del decreto 578/93. 5.2. Recomendaciones referidas a Sistema de Información Gerencial y Control de Gestión 1) Considerar para su instrumentación los siguientes elementos: definición de metas y objetivos específicos, elaboración de una programación, selección de la información de gestión necesaria, confiable y oportuna, establecimiento de estándares, para su comparación con los resultados obtenidos, elaboración de informes de gestión de todas las áreas relevantes del Hospital, implementación de un tablero de comando con la formulación de indicadores específicos que tengan en cuenta por ejemplo: presupuesto de gastos, facturación y cobranza por Obra Social, egresos de pacientes hospitalarios y consultas y el seguimiento de las medidas correctivas para mejorar el proceso de toma de decisiones.

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2) Se recomienda el desarrollo de un sistema de costos en el Hospital para permitir la valoración de los productos de manera que contribuya, desde la medición de la eficiencia y economía, a la gestión hospitalaria. Las elementales acciones para la implementación del sistema deberían contemplar una división del hospital en centros de costos (de servicios de producción final y de apoyo y gastos claramente atribuibles y la posibilidad de referirlos a una unidad de medida) y fijación de unidades de producción.

5.3.Recomendaciones por áreas Críticas 1) Presupuesto, facturación y cobranza Si bien el Hospital eleva a la Universidad de Buenos Aires el cálculo de gastos y recursos genuinos para su aprobación, cumpliendo con el Decreto 578/93 artículo 6° inciso a), debe elaborar el programa anual operativo y definir una red de acciones presupuestarias que alcance a todas las áreas de producción del Hospital, incluyendo la definición de metas físicas para cada una de ellas consignando la denominación, la unidad de medida y la cantidad. Se recomienda, para la creación del sector de facturación, que se tenga en cuenta el principio de control interno referido a la oposición de intereses. Hacer uso del sistema de Débito automático (Res. 325/94 ANSSAL) a fin de regularizar el cobro de los saldos impagos de las obras sociales. Sin perjuicio de esto, deben efectuar un análisis sistemático de estos saldos impagos y ejercer una efectiva gestión de cobranza. 2) Compras Formalizar los circuitos del sector mediante normativa institucional que permita una ágil circulación de la información y de expedientes. Implementar la elaboración de un plan de compras anual que contemple las necesidades y existencias de bienes de consumo, que asegure la adquisición oportuna de bienes y servicios a los precios más convenientes, a través de las modalidades determinadas por la legislación en vigencia. Establecer una Comisión de Recepción con personal idóneo a fin de garantizar la calidad y cantidad de los bienes adquiridos.

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3) Patrimonio Completar el relevamiento iniciado de los bienes físicos del Hospital, con el fin de disponer de un inventario completo de los activos del Hospital, con su antigüedad, estado de funcionamiento, valuación y la asignación de responsabilidades acerca de los mismos. 4) Estadística Establecer los recursos y procedimientos necesarios destinados a mejorar la captura de datos y su procesamiento. Diseñar y actualizar planillas estándar de registro que posibiliten recolectar los datos de forma tal de generar mayor cantidad de indicadores de gestión hospitalario. Utilizar la codificación de los egresos por el C.I.E. 10 Revisión, (Codificación Internacional de Enfermedades – Organización Mundial de la Salud), para la determinación del perfil epidemiológico de la demanda del Hospital. 5) Recursos humanos Establecer una política de personal basada fundamentalmente en: a) Capacitación, b) Evaluación, c) Incentivos selectivos, d) Participación. Dicha política contribuirá a que el Hospital cuente con recursos humanos que trabajen en la forma sugerida por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación en “Hospital de Autogestión, Marco Conceptual, Estrategias e Instrumentos Operativos”. Instrumentar un control de asistencia mecánico, que le otorgue al control de asistencia y puntualidad del personal, mayor seguridad y evite circuitos burocráticos innecesarios. Elaborar regularmente estadísticas sobre ausentismo y sus causas. 6) Farmacia Considerar la revisión periódica y actualización del Formulario Terapéutico vigente en el Hospital.

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7) Consultorios Externos Analizar las posibilidades de extender el horario de los consultorios externos, teniendo en cuenta el horario exigido (de 8hs. a 20hs.) a los Hospitales de Autogestión (Dto. 578/93, art. 6º, inc. g). Establecer un sistema de historia clínica única. Esto le permitirá al Hospital contar con un instrumento de seguimiento de la atención médica del paciente. Establecer un sistema ágil de asignación de turnos. COMENTARIOS REALIZADOS POR EL ENTE AUDITADO El Hospital, a través de la Dirección de Administración, expone las limitaciones a sus comentarios “... dado por el hecho de corresponder a un período (año 1999) muy anterior a la asunción de las actuales autoridades...” y que dicho período “... se corresponde a una etapa donde se iniciaba un gran endeudamiento y atraso en el pago a proveedores, lo que distorsionó todo el proceso administrativo y las pautas de abastecimiento normal a la Institución.” Asimismo el Hospital menciona en su respuesta “... algunas medidas tomadas con posterioridad al Informe, coincidiendo con lo expuesto en las recomendaciones y además tomando debida nota de ellas para su solución o implementación.” El Hospital aclara que si bien la “... Resolución Nro. 325/94 (ANSSAL), Resolución Nro. 282/93 M.S. y A.S., Resolución Nro 432/97,698/97 y 74/2000 M.S.A., define los aranceles y su aplicación en el ámbito del Hospital, su percepción por el sistema de débito automático a las Obras Sociales, no ha sido llevado a la práctica por el Establecimiento”. Con referencia al capítulo 4. – Comentarios y Observaciones 4.1. Observaciones Generales: Punto 1): informa que “... Se ha iniciado la redacción de las pautas para el desarrollo de la Planificación Estratégica y del Programa Operativo Anual y que se ha encarado un vigoroso plan de Metas Físicas (proyecto de diagnóstico por Imágenes, nuevo Servicio de Guardia) con la debida asignación de medios, responsabilidades y plazos para su concreción.” 19

La Dirección manifiesta también que “... Enmendar la falta de “la existencia de un sistema de información y registros estadísticos” confiables, ha sido una premisa inicial de la nueva gestión, ...”. En tal sentido informa que, “... se ha implementado definitivamente desde las postrimerías del año 2000, un sistema de información computarizado en red, SIPEFCO, provisto por el Rectorado de Universidad de Buenos Aires.”, que en la actualidad se encuentra brindando información, más confiable y desagregada por sector y/o rubro en tiempo real, respecto de consumos, gastos, costos de manera parcial, y pagos a proveedores. Por otra parte, expresa que “... se dio comienzo a un programa de Control de Gestión, recabando los programas y planes, su grado de avance, carencias y perspectivas de desarrollo, en la totalidad de los servicios del Hospital. (Confección de Memorias por cada Servicio).” Punto 6): la Dirección expresa su imposibilidad de cumplir con lo indicado en el artículo 11 inc. C) del decreto 578/93 sustentado en las circunstancias referidas a las dificultades financieras de la Institución. 4.2 - Sistema de información gerencial y control de gestión: Punto 1): idem a lo expuesto como respuesta al punto 4- 4.1. Punto 2): se informa que el Hospital ”... se encuentra en plena implementación de un sistema de costos, que permita la mejor utilización de los recursos existentes.”

4.3 Observaciones por áreas críticas. 4.3. -2) Compras: se informa que “A partir de febrero de 2001 se dio comienzo a un fuerte impulso a la implementación de llamados a licitaciones en sus distintas modalidades para normalizar el aprovisionamiento, parcialmente demorado en parte por vicisitudes de orden técnico legal, y las propias dificultades que encuentra el Estado para obtener oferentes ante las grandes restricciones presupuestarias a las que se ven sometidas las distintas Jurisdicciones.” 20

4.3. -6) Farmacia: menciona que ”... actualmente se procura asegurar un stock mínimo de medicamentos y materiales, a pesar de las severas dificultades del normal acceso al mercado, debido al alto endeudamiento generado y el consiguiente atraso en la liquidación de pagos que presentaba el Hospital.

Buenos Aires, 07 de setiembre de 2001.

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