Home Language Usage Survey Student Name:

Birth date:

What is the primary language(s) spoken in your home?

What language does your child use most frequently?

Which language did you child learn first?

What language do you use most frequently with your child?

Is English the main language you child speaks?

How long has your child attended school in the United States?

What was your child’s last year of schooling outside the United States?

In what language(s) has your child received instruction?

Please share additional information to help us better understand your child’s English language experiences:

In which language do you, the parent, want to get written information from the school?

In which language do you, the parent, want to receive oral or spoken information from the school?

Signature of the parent/guardian

(Vea el otro lado para el español)

Date

Home Language Usage Survey

Nombre del estudiante:

Fecha de nacimiento:

¿Cuál es el idioma principal (s) que se habla en su hogar?

¿Qué idioma usa su niño con más frecuencia?

¿Qué idioma aprendiste primero?

¿Qué idioma usa más frecuentemente con su hijo/a?

¿El inglés es el idioma principal que usted habla?

¿Cuánto tiempo lleva su hijo/a a asistir a la escuela en los Estados Unidos?

¿Cuál fue el último año escolar de su hijo/a fuera de los Estados Unidos?

¿En qué idioma (s) ha recibido su hijo instrucción?

Por favor comparta información adicional para ayudarnos a entender mejor las experiencias de su hijo/a con el idioma inglés:

¿En qué idioma, usted, el padre, quiere obtener información escrita de la escuela?

¿En qué idioma, usted, el padre, desea recibir información oral o hablada de la escuela?

Firma del padre / tutor

(See other side for English)

Fecha