2019-2020 HEMPSTEAD ISD

HEMPSTEAD MIDDLE SCHOOL

STUDENT REGISTRATION/EMERGENCY INFORMATION FORM

Grade: (Grado)

Please print and complete both sides (Por favor use letra de molde y complete los dos lados) Falsification of any information on this card is punishable by fine. (La falsificacion de cualquier informacion en este documento sera castigada con una multa.) Texas Ed. Code 25.002 (d)

~ ~ ~ STUDENT INFORMATION (INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE) ~ ~ ~ Student Legal Name As It Appears On Birth Certificate/Nombre Legal Del Estudiante Como Aparece En Certificado De Nacimiento) Last Name: First Name: Middle Name: (Appellido)

(Nombre)

(2do. Nombre)

Birth State (Estado):

Gender (Género): Birth Country (Pais):

Birthdate: (Fecha de Nacimiento)

Birth City (Ciudad): Ethnicity: Hispanic/Latino (Y/N)

Race:(Choose one or more 1-5)

Etnicidad: Hispano/Latino (Y/N)

Raza: (Escoja uno o más del 1-5)

1-American Indian or Alaska Native

2-Asian

3-Black or African American

4-Native Hawaiian or Other Pacific Islander

5-White

Primary Phone Number to Use for School Messenger: (Número principal para usar para Mensajero de la Escuela)

~ ~ ~ MAILING INFORMATION (INFORMACIÓN DE CORREO) ~ ~ ~ Physical Address: (Domicilio)

City, State, Zip:

Home Phone:

(Ciudad, Estado, Codigo postal)

(Teléfono de casa)

Mailing Address: (Domicilio de Correo)

~ ~ ~ PARENT/GUARDIAN INFORMATION (INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES/TUTORES) ~ ~ ~ LIVES WITH (VIVE CON) Parent/Guardian #1: Relationship to Student: (Padre o tutor)

(Parentesco con el niño(a))

Home Phone #:

Cell Phone #:

(Teléfono de casa)

(Teléfono Celular)

Employer:

Work Phone #:

(Patrón/Trabajo)

(Teléfono de Trabajo)

E-Mail Address: (Direccion Del Correo Electronico) Parent/Guardian #2:

Relationship to Student:

(Padre o tutor)

(Parentesco con el niño(a))

Home Phone #:

Cell Phone #:

(Teléfono de casa)

(Teléfono Celular)

Employer:

Work Phone #:

(Patrón/Trabajo)

(Teléfono de Trabajo)

E-Mail Address: (Direccion Del Correo Electronico) Physician (Doctor):

~ ~ ~ MEDICAL INFORMATION (INFORMACIÓN MÉDICO) ~ ~ ~ Phone # (Teléfono):

Hospital: Alert Information:

Phone # (Teléfono):

(Información de Alerta)

I have made any corrections necessary and the above information is true and correct to the best of my knowledge. (He hecho los cambios necesarios y la información está correcta a mi parecer)

__________________________________ Date/Fecha

__________________________________________ Parent’s Signature/Firma de los Padre

2019-2020 HEMPSTEAD MIDDLE SCHOOL

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STUDENT REGISTRATION/EMERGENCY INFORMATION FORM ~ ~ ~ EMERGENCY CONTACT INFORMATION (INFORMACIÓN CONTACTO de EMERGENCIA) ~ ~ ~ Emergency Contact #1:

Relationship:

(Número de Emergencia)

(Parentesco con el niño(a))

Address (Domicilio): Secondary Phone #: Contact Phone # (Teléfono):

(Otro número)

Emergency Contact #2:

Relationship:

(Número de Emergencia)

(Parentesco con el niño(a))

Address (Domicilio): Secondary Phone #: Contact Phone # (Teléfono):

(Otro número)

STUDENT MAY BE RELEASED TO THE FOLLOWING (INCLUDE SITTER OR NON-CUSTODIAL PARENT, IF APPLICABLE) EL ESTUDIANTE PUEDE SER RECOGIDO A LAS SIGUIENTES PERSONAS (incluya niñera)

Name:

Relationship to Student:

Home Phone:

Cell Phone:

Work Phone:

(Nombre)

(Parentesco con el niño(a))

(Teléfono)

(Teléfono)

(Teléfono)

1. 2. 3. 4. 5.

It is the parents’ responsibility to provide the school with the most current legal documents regarding custody/visitation. Please note that without legal documentation, parents listed on the birth certificate have equal rights and access. Es responsabilidad de los padres a proporcionar a la escuela con los documentos legales más recientes acerca de la custodia / régimen de visitas. Tenga en cuenta que sin la documentación legal, los padres que aparecen en el certificado de nacimiento tienen los mismos derechos y el acceso.