Health Coverage Form

Gainesville, TX 76240. Phone: (940) 665-9315. Fax: (940) 665-6754. Online: www.yourtexasbenefits.hhsc.texas.gov. Parent/Guardian Signature / Firma de ...
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Health Coverage Form El niño’s seguro de salud Parent/Guardian of:

DOB:

Padre/Guardian de:

At the time of enrollment, my child/En el momento de la inscripción, mi hijo: ☐ Has Medicaid, CHIP, or other Insurance coverage (copy of card provided) Tiene Medicaid, CHIP, u otra cobertura de Seguro (copia de la tarjeta proporcionada) ☐ Does not have Medicaid, CHIP, or other Insurance coverage (check one below) No tiene Medicaid (marque uno abajo) You have indicated that your child does not have medical insurance. Please mark one of the following En el momento de inscripción, ha indicado que su hijo no tiene seguro medico. Por favor marque uno de lo siguiente: ☐ I am in the process of re-applying for Medicaid or other Health coverage. I will provide Head Start with a copy of my Insurance card when it is received. Estoy en el proceso de aplicar por segunda vez, para Medicaid u otra cobertura de salud. Le proveeré a Head Start una copia cuando lo recibe. ☐ My child is not eligible for Medicaid or other Health coverage at this time. I have been given information on how to apply for Title V funding. Mi hijo no es elegible para Medicaid u otra cobertura de salud en este tiempo. Me han dado información sobre como ser aplicación para financiación en el Title V. Title V Clay, Montague, Wichita County Condado de Clay, Montague, Wichita Community Health Care Center 200 Martin Luther King Jr. Blvd. Wichita Falls, TX 76307 (940) 766-6306

Title V Cooke County Condado de Cooke Health Services of North Texas 4210 Mesa drive Denton, TX 76207 (940) 381-1501

☐ Information on how to apply for Medicaid/CHIP has been given to me at this time. Head Start staff is available for further assistance, if needed. Una aplicación de Medicaid/CHIP se le ha dado. Favor de llenar la aplicación y devolverlo a su oficina local de Medicaid. El personal de Head Start está listo para servirle, si lo necesita. Wichita County Condado de Wichita 1328 Oakhurst Wichita Falls, TX 76302 Phone: (940) 767-1720 Fax: (940) 720-8446

Montague County Condado de Montague 601 E. Decatur St., B Bowie, TX 76230 Phone: (940) 872-1196 Fax: (940) 872-4448

Cooke County Condado de Cooke 1714 Justice Center Blvd. Gainesville, TX 76240 Phone: (940) 665-9315 Fax: (940) 665-6754

Online: www.yourtexasbenefits.hhsc.texas.gov

Parent/Guardian Signature / Firma de Padre/Guardián

Date / Fecha

Head Start Staff Signature / Firma de Personal de Head Start

Date / Fecha

Referred to:

Date:

Follow up notes: 2017-2018

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