DNI del representante (si correspondiera):. Correo electrónico de contacto: Datos del solicitante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Formulario 1.
Formulario 1 Registro de personas naturales con discapacidad Con carácter de declaración jurada
Fotografía RENIEC
Datos proporcionados por el solicitante: Tipo de trámite: (marcar con X)
Solicitud inicial
Modificación o actualización
Duplicado
Copias autenticadas
Rectificación por error material
Motivo del trámite: DNI: Nº de certificado de discapacidad: DNI del representante (si correspondiera): Correo electrónico de contacto: Número de contacto: Datos del solicitante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento: Datos del representante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento:
Fecha: Día / Mes / Año
huella digital
Firma del solicitante o su representante/apoderado
Page 1. Datos proporcionados por el solicitante: Sujeto que solicita. (marcar con X). Persona. Natural. Organización. Persona jurídica. Acciones que realizan.
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