FORMULARIO DE DENUNCIA I.- INDIQUE EL TIPO DE CONDUCTA QUE DENUNCIA. Marque con una “X” la alternativa que corresponda: Acoso sexual Acoso laboral Discriminación arbitraria Otra conducta que atente contra la dignidad de las personas a. Datos personales del DENUNCIANTE Nombre completo RUT Cargo que desempeña Departamento, o Unidad Dirección particular b. ¿Es el denunciante la VÍCTIMA?

Si No

Si su respuesta es NO, completar la letra c.

c. Datos personales de la VÍCTIMA: Nombre completo Cargo que desempeña: Departamento /Unidad de desempeño: d. Datos personales de la DENUNCIADO/A Nombre completo: Cargo que desempeña: Departamento / Unidad de desempeño: II.- RESPECTO A LA DENUNCIA. a. Nivel jerárquico de la DENUNCIADO/A respecto a la víctima: Marque con una “X” la alternativa que corresponda: • • •

Nivel jerárquico superior Igual nivel jerárquico Nivel inferior

____ ____ ____

b. ¿La DENUNCIADO/A corresponde a la jefatura superior inmediata de la víctima? Marque con una “X” la alternativa que corresponda: • •

Sí No

____ ____

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c. ¿La DENUNCIADO/A trabaja directamente con la víctima? Marque con una “X” la alternativa que corresponda: • • •

Sí No Ocasionalmente

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d. ¿La DENUNCIADO/A ha puesto en conocimiento de su superior inmediato esta situación? Marque con una “X” la alternativa que corresponda: • •

Sí No

____ ____

IV.- NARRACIÓN CIRCUNSTANCIADA DE LOS HECHOS. a. Describa las conductas manifestadas - en orden cronológico - por la denunciado que avalarían la denuncia. (Señalar nombres, lugares, fechas y detalles que complementen la denuncia). (Si desea puede relatar los hechos en hoja adjunta) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b.- Señale desde hace cuánto tiempo la persona ha sido afectada de las acciones que denuncia ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ c.- Identificación de personas que hubieren presenciado o que tuvieren información de lo acontecido (testigos) -(Señalar nombres, lugares, fechas y detalles que complementen la denuncia). (Si desea puede relatar los hechos en hoja adjunta). ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Antecedentes y documentos que acreditan la denuncia: Marque con una “X” la alternativa que corresponda: Ninguna evidencia específica Testigos Correos electrónicos Fotografías Video Otros documentos de respaldo 13

Si respondió “Otros documentos de respaldo”, favor señale cuál/es: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ b. Observaciones ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Nombre y Firma del/la denunciante Fecha ____ /____ / ______

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