No. de Cliente

FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE (Persona Física)

Nacional

Extranjero

Datos Generales del Cliente: Nombre completo:

Sexo: F

Cédula / Pasaporte:

Nacionalidad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

M

Estado civil: Soltero Casado

Constancia Migratoria: Nivel académico: Primaria

Profesión:

Secundaria

Universitario

Postgrado

¿Es actualmente funcionario (a) público:

Maestría

Si

No

Datos del Cónyuge (si aplica) Cédula / Pasaporte:

Nombre completo: Nacionalidad:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Calle:

Datos del Domicilio Residencial / Condominio:

Sector:

Tel. casa:

No. casa / apto.:

Tel. Celular:

Correo electrónico:

Ocupación Empleado:

Público

Privado

Independiente / Empresario

Retirado

Otro

Datos Laborales Nombre de la empresa: Dirección de la empresa: Cargo que ocupa: Tel. oficina: Ingresos anuales:

Fecha de ingreso: Tel. oficina: Fax:

Email oficina:

Otros ingresos: Referencias personales y comerciales

Nombre: Dirección:

Tel.:

Nombre: Dirección: NOTA:

Tel.:

No. de Cliente

FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE (Persona Física) Yo, , afirmo que todas las informaciones que he declarado en este formulario son ciertas y le doy libertad a Puente Azul Inmobiliaria, E.I.R.L., hacer las notificaciones de lugar a la autoridad competente en caso de que sea menester. El cliente autoriza a Puente Azul Inmobiliaria, E.I.R.L., a suministrar y solicitar a los buró de información crediticia instituidos conforme a las disposiciones de la Ley 288-05, las informaciones crediticias que se deriven de esta declaración. Consentimiento del cónyuge (si aplica) Yo, , de generales antes indicadas, declaro estar conforme con los términos y declaraciones vertidas por mi cónyuge.

Fecha

Firma del cliente

Firma del cónyuge (si aplica)

Documentación nacionales: - Copias cédula de identidad y electoral. - Copia pasaporte o licencia de conducir. - Tarjeta de firmas.

Documentación extranjeros: - Copia legible del pasaporte vigente, incluyendo la sección de datos de identidad y los sellos de entrada y salida. - Copia del permiso de migración cuando se trate de extranjeros con más de 90 días de permanencia en la República Dominicana según el último sello de entrada. - Tarjeta de firmas.

PUENTE AZUL INMOBILIARIA, E.I.R.L. / R.N.C. No. 1-31-52448-6 Ave. Rómulo Betancourt No. 1420, Suite 301, Plaza Catalina I, Bella V ista, Santo Domingo, D.N. 809-534-5059 / 809-534-6644 / [email protected] / www.puenteazul.net