MINISTERIO DE SALUD Q,w0CA DES A
No
2011- 2015h iNsA
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Madre (M), Hija/o (H). Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro ( PA). Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-a buela/o (BA), Amiga/o (AMG), I
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!Dimana Incompleta (PI), Secunda ria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabaja dor/a Estable (S), Eventual Jubilada/o (J). Estudiante (E).
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(Y). Nuera (N). (b) ESTADOCIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO). Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o ( D), Viuda/o (V), Otros (0). (c) GRAD ODE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), (nidal (I), P
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PARENTESCO: Pa dre
OCUPACIÓN
SEGURODESALU D
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APELLIDO( S)
EDAD Y SEXO
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S) OLOS(S) INFORMANTE(S): IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Etnia /Raza: 1Idioma predominante de Ia familia: Religión:
, o O O cn Correo electrónico:
Residencias anteriores:
Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Medio de transporte de mayor uso:
Tiempo que demora en llegar alE.E.S.S:
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Distrito:
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II. LOCALIZACION DE LA VIVIEINDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
FAMILIA: effll w el eP soluchalui
Localidad:
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