FABRICA NACIONAL DE LICORES FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ALCOHOL PARA USO EN PRODUCTOS ALIMENTICIOS, INDUSTRIALES, FARMACÉUTICOS Y OTROS. EL USO INDEBIDO DEL ALCOHOL ES PENADO POR LA LEY

FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD: _____________________ CUOTA CORRESPONDIENTE AL AÑO: _______ NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE: __________________________________________________________ CÉDULA FÍSICA O JURÍDICA: ___________________________ INSCRIPCIÓN REGISTRAL: TOMO:________________ FOLIO: ___________ ASIENTO: _______________________________________________________________________ DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DONDE ALMACENA Y PROCESA EL ALCOHOL: ______________________________ ___________________________________________________________________________________________________ DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ TELEFONO. N°: _______________ FAX: ______________ E-MAIL:________________ APARTADO: ______________ NOMBRE DEL APODERADO GENERALÍSIMO (P/ EMPRESAS PRIVADAS): _____________________________________ NOMBRE DEL PROVEEDOR O GERENTE GENERAL (P/ INST PUBLICAS): _____________________________________ NOMBRE DEL ENCARGADO DEL USO Y CONTROL DEL ALCOHOL: __________________________________________ N° DE CÉDULA: ____________________________

PROFESIÓN: __________________________________________

USOS DEL ALCOHOL SOLICITADO PRODUCTO A ELABORAR CON EL ALCOHOL

PRESENTACION

DESNATURALIZANTE

SUSTANCIA

UNIDADES A PRODUCIR

% DE ALCOHOL CANTIDAD UTILIZADO EN TOTAL EL DE PRODUCTO ALCOHOL

%

Total Anual Litros de Alcohol: Cantidad en letras: BAJO JURAMENTO MANIFIESTO QUE A ESTE ALCOHOL NO SE LE DARÁ UN USO INDEBIDO. ASIMISMO,AUTORIZO A LA FANAL A REALIZAR INSPECCIONES CUANDO LO CONSIDERE PERTINENTE PARA COMPROBAR EL USO DADO AL ALCOHOL

_______________________________ Firma responsable solicitante Apoderado generalísimo (empresa privada) [ ] Gerente [ ] o Proveedor [ ] (Ints. Públicas) N° de Cédula:__________________

V°B° Depto Control de Calidad FANAL

Fecha

V°B° Asesoría Legal FANAL

Fecha

ESPACIO PARA AUTENTICACIÓN DE FIRMA

Nombre del abogado que autentica Autorizada Adm. General FANAL Firma

Sello

Timbre

Fecha