El Arte de la Medicina

terés en la investigación clínica en anestesiología y ciencias afines, y de esta manera ...... equipo de urgencias y reanimación tanto en adultos como en el área ...
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Editorial

El Arte de la Medicina

L

a Medicina como Arte es muy antigua, sin embargo como Ciencia apenas tendrá unos 200 años. El uso del opio y sus aplicaciones se conoce desde hace más de 3,000 años, -tal vez uno de los estupefacientes más utilizado y conocido por la humanidad- sin embargo, hasta hace cerca de 40 años no se conocía su mecanismo de acción. Actualmente su modo de acción se ha dilucidado y a sus derivados se les conoce más como opioides que como analgésicos ya que sólo modifican la percepción al dolor pero no lo evitan.1 Así, no es raro escuchar que la Medicina tiene mucho de Arte y poco de Ciencia, pero es un Arte implícito en su ejercicio. Evidentemente este concepto, se refiere más al ejercicio de la semiología y al arte del diagnóstico clínico, que pueden llevarnos a la más pura clasificación de una cefalea, al elegante diagnóstico de una pancreatitis, o a la certera localización de un déficit neurológico, sin que para ello medie más que el Arte del diagnóstico. Pero, aunque para aplicar la semiología se requiere de conocimientos anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, etc., ese Arte difícilmente nos ayudará a comprender la historia natural de la enfermedad, el tratamiento adecuado, las complicaciones probables, la respuesta a la terapia y sobre todo a la erudición científica acerca de tal o cual proceso metabólico, hereditario, infeccioso, degenerativo, etc. Es decir, que mientras que para el abordaje de la enfermedad del paciente se requiere de un carácter científico, para el abordaje del paciente en su persona, como en su familia y en los alcances de la enfermedad se requiere más de Arte que de Ciencia. Este concepto en mi opinión debería más de referirse como humanismo en nuestro ejercicio profesional que como al Arte implícito en el ejercicio de la medicina. En este proceso tan diverso ha aparecido la tecnología, que nos ha hecho más fácil el ejercicio y la práctica de la Medicina, pero que nos ha alejado del aspecto humano de la misma. Obviamente el beneficio para el paciente ha sido un diagnóstico más oportuno entre otras cosas. Sin embargo para la Medicina, o mejor dicho para su ejercicio, se requiere menos arte; este último ya no nos ofrece seguridad y certeza diagnóstica, podemos seguir haciendo diagnóstico semiológico con gran exactitud, pero estamos obligados a documentarlo, a corroborarlo, en otras palabras a comprobarlo. Para conocer realmente lo que el paciente tiene, lo que motivó la consulta, se requiere de evidencia diagnóstica y de evidencia científica para poder comprobar lo que ocasionó que el paciente acudiera a consulta, para manejar la terapéutica, o en su caso para ingresar al paciente para su estudio, diagnóstico y tratamiento. En todo este proceso está implícita, la tecnología. Por otro lado, ahora que tenemos acceso a un gran volumen de información, en donde en infinidad de revistas se nos advierte de nuevos métodos diagnóstico y nuevos tratamientos, estamos obligados a considerar un método

por el cual podamos filtrar esta información, ya que de otra manera estaremos condenados a leer, leer y leer, sin saber realmente qué es lo que debemos hacer para tratar un paciente, o cual es el mejor método diagnóstico para cualquier enfermedad. Hasta hace unos 15 o 20 años, para conocer mejor sobre tal o cual tratamiento, podíamos acercarnos a nuestros profesores, y al aprender de alguien con 30 o más años de experiencia clínica, estábamos seguros de que nuestro ejercicio profesional, sería mucho mejor del que aprenderíamos en un libro de texto. Lamentablemente esto ya no parece ser así. Un clínico experimentado puede estar equivocado si basa, en su experiencia clínica de 30 años, una decisión terapéutica. Se han requerido miles de pacientes para demostrar por ejemplo, que la trombolísis es efectiva en el caso de infarto del miocardio y pocos clínicos pueden decir que han visto a varios miles de pacientes para contraponer su experiencia clínica a la evidencia científica. La práctica de la medicina basada en la experiencia personal, ya no es concebible, ya que ésta no está comprobada científicamente. Tampoco podemos basar nuestro ejercicio en estudios clínicos diseñados en animales de laboratorio o diseñados de manera deficiente, ya que se estima que apenas el 15% de la información publicada es “pertinente” para nuestro ejercicio profesional. Aquel viejo concepto del llamado secreto profesional, que hacia la diferencia entre un médico común y un buen médico, tampoco es concebible, ya que además de no ser ético el mantener en secreto un tratamiento que puede ser de beneficio para la humanidad, este famoso secreto debería someterse al rigor experimental del que seguramente no saldría bien librado. El secreto profesional sólo tiene cabida en un mundo basado en el Arte y no en un mundo que se basa en la experiencia científica. Lo cierto es, que mientras que uno nos hace médicos (la Ciencia), el otro nos hace humanos (el Arte). Seamos pues Médicos, sin olvidar el Arte, apliquemos lo que sabemos sin olvidarnos, que antes que médicos seguimos siendo al fin y al cabo humanos. Pero, si nuestra meta es practicar medicina científica, necesitamos basar nuestras decisiones en la mejor evidencia posible, de otra manera, no importa qué tan bueno sea nuestro entrenamiento o las intenciones para con nuestros pacientes, estaremos practicando magia y curanderia detrás de nuestros impecables disfraces de médicos.2 Bibliografía 1.Jaramillo-Magaña JJ. Arte y Ciencia. Promedicum, Septiembre 15, 2002. http://www.promedicum.org/editorial_det.asp?id_editorial=24. Ultimo acceso Junio 19, 2004. 2.López Jiménes F. Manual de Medicina Basada en Evidencia. El Manual Moderno y JGH Editores, México, 2001

Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 1-2

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Dr. José J. Jaramillo-Magaña Co editor. Anestesia en México Departamento de Neuroanestesiología Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Av. Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Tlalpan 14269 México, DF. [email protected]

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Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 1-2

Editorial Invitado

Anestesia en México. Una versión actualizada de nuestra revista

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l iniciar una gestión donde se hayan ofrecido resultados sin conocer la respuesta que se obtendrá de las personas involucradas, es un gran reto. Esta administración de la Federación Mexicana de Anestesiología A.C. empieza con un renovado esfuerzo del Comité 2003-2005, denuedo que retoma un gran compromiso con sus miembros afiliados para atraer los conocimientos científicos actuales que requiere nuestra especialidad, conocimientos que deberán ser plasmados en una revista digna, confiable y moderna. Como parte de este esfuerzo, se ha tomado la determinación de pasar de la versión escrita de Anestesia en México a la publicación en Internet. Esta modalidad se inicia ahora con el volumen 16, número 1 del 2004, y podrá ser consultada a través de la página de nuestra Federación Mexicana de Anestesiología. La versión original en papel se podrá dar en un futuro, en la medida del interés que genere esta novedosa versión en el ciberespacio. Desde el inicio de esta gestión nuestro Editor en Jefe ha insistido en invitar formalmente a todos los Anestesiólogos del país para que hagan a un lado la apatía, para que se animen, para que revivan y creen de nuevo su interés en la investigación clínica en anestesiología y ciencias afines, y de esta manera aporten a esta bella especialidad la recopilación de su trabajo diario, sus experiencias y resultados, lo que hacen día con día en su práctica clínica. Para que con formatos y protocolos de investigación basados en evidencias, podamos todos juntos compartir nuestros resultados, nuestras experiencias. Se ha conjuntado a un grupo de Anestesiólogos y otros especialistas en áreas afines a la anestesiología para que realicen la difícil tarea de revisar y editar los trabajos que se reciban, para dar confiabilidad, credibilidad y calidad a nuestra revista Anestesia en México, y que de esta manera continuemos siendo líderes de opinión académica, fuente de consulta confiable, y podamos así traspasar nuestras fronteras geográficas a través del Internet. Anestesia en México ha sido y seguirá siendo el órgano de difusión académica de los Anestesiólogos Mexicanos y si bien ha tenido muchas fases, esta nueva etapa, pretende globalizar nuestras opiniones y ser la que pueda llegar a todos, la que estimule el estudio y la investigación para saber más, ser mejores anestesiólogos y proveer una atención profesional de excelencia. La preparación no tiene sustituto. Continuaremos facilitando la publicación que se genere de la práctica en todo el país, con el firme compromiso del Comité Ejecutivo a través del Comité Editorial y el grupo de revisores quienes apoyaran firmemente la forma

de hacerlo. En espera de que este nuevo esfuerzo desinteresado por recuperar la imagen que debe tener el Anestesiólogo Mexicano apoye y trascienda en todos y cada uno de sus lectores y que contagie la necesidad de expresar en trabajos de calidad la práctica diaria de todos nosotros. Dr. Francisco Javier Martínez-Pelayo Presidente Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. [email protected] [email protected]

Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pag. 3

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Nota del Editor

Intrusión Geopolítica en Decisiones Editoriales Declaración de WAME Declaración de política editorial de la Asociación Mundial de Editores Médicos. Sobre la Intrusión Geopolítica en las Decisiones Editoriales. Las decisiones para revisar y publicar los manuscritos sometidos a las revistas biomédicas deben ser basadas en las características de los propios manuscritos y cómo se relacionan a los propósitos de la revista y de sus lectores. Entre estas características están la importancia del tema, la originalidad, fuerza científica, claridad e integridad de las expresiones escritas, así como el interés potencial de los lectores. Los Editores también deben tener en cuenta si los estudios son éticos y si su publicación podría causar algún daño a los lectores o al interés público. Las decisiones editoriales no deben ser afectadas por los orígenes del manuscrito, incluyendo la nacionalidad, etnicidad, creencias políticas, raza, o religión de los autores. Las decisiones para revisar y publicar no deben ser determinadas por las políticas de gobiernos u otras agencias extrañas a la propia revista. Los Editores deben defender este principio, como lo hacen con otros principios de práctica editorial legítima, y deben solicitar el apoyo de sus colegas en este esfuerzo si es necesario.

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ntre muchas, una de las características inalienables del ser humano es la de ser un animal político. Las condiciones globalizadas de nuestro mundo actual nos han permitido vivir los dilemas del más apartado rincón del globo terráqueo. De esta manera compartimos día con día la alegría de vivir en progreso, la hambruna del paupérrimo, la angustia del desvalido, la tristeza del que va a morir, la fortuna del millonario, la frustración del que está en medio de una guerra o guerrilla, la fama del que ha alcanzado el éxito, solo por mencionar unos pocos aspectos del diario vivir de los seres humanos. En los aspectos científicos, algunos colegas se han visto obligados a compartir el rechazo de algunas comunidades médicas del primer mundo, rechazo geopolítico dictado por dirigentes irracionales, nacionalistas, que no alcanzan a comprender que el conocimiento es universal. La World Association of Medical Editors (www. wame.com ) es una asociación mundial que coliga en forma voluntaria a editores, coeditores, y personas interesadas en las ciencias médicas y áreas relacionadas, estableciendo una búsqueda de cooperación internacional mutua para beneficio de las revistas biomédicas. Más de 1042 asociados que representan 642 revistas de unos 75 países, se comunican para promover el profesionalismo e investigación editorial a través de educación, foros de discusión, opiniones de expertos, apoyos bibliográficos, y lineamientos a seguir en todos los aspectos editoriales. Anestesia en México, órgano oficial de la Federación Mexicana de Anestesiología, se adhiere a la postura de WAME y publicará los artículos que cumplan con los requisitos editoriales, independientemente de los aspectos geopolíticos de sus autores. Esta declaración está respaldada por el editor, coeditores, revisores nacionales y el Comité Directivo de la

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Federación Mexicana de Anestesiología.

Dr. Víctor Whizar-Lugo Editor en Jefe Anestesia en México [email protected]

Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pág. 4

Artículo Original

Bupivacaína-Buprenorfina vs. Bupivacaína por Vía Caudal para Analgesia Postoperatoria en Niños Dr. Enrique Hernández-Cortez*, Dr. Diego R. Sandoval-López* Resumen Introducción: El dolor perioperatorio es un disparador de estrés, el cual activa el sistema autónomo y causa efectos adversos a múltiples órganos y sistemas, los cuales se traducen en una mayor morbimortalidad. Objetivo: Evaluar y comparar la duración y calidad de la analgesia post-operatoria caudal entre bupivacaína–buprenorfina contra bupivacaína sola, en niños Mexicanos entre uno y siete años de edad, en diferentes tipos de cirugía. Método: Estudio clínico experimental, aleatorizado y cegado. Se estudiaron 40 niños programados para cirugía, asignados a dos grupos, el A y el B, de 20 niños cada uno. Ambos recibieron bupivacaína al 0.25% con un volumen de 1.4 mL/kg. El grupo B, además de la bupivacaína, recibió 1 μg/kg de buprenorfina por vía caudal. Se evaluó la intensidad del dolor mediante la escala de CHEOPS a los 30 minutos, a la hora, a las 2, 6, 12, y 24 horas respectivamente. Las dosis de rescate se aplicaron cuando las puntuaciones fueron mayores de 6, con dipirona a 20 μg/kg y/o nalbufina a 100 μg/kg. Resultados: El tiempo de administración del primer analgésico después de cirugía fue más corto en el grupo de bupivacaína (5.33 vs 8.46 horas), con una diferencia significativa a favor del grupo de bupivacaína-buprenorfina (p< 0.05). El número de dosis de analgésicos de rescate fueron menores para el grupo experimental (22 vs 17) con significancia estadística (p< 0.05). La intensidad del dolor fue menor solamente en la primera hora de evaluación (p< 0.05). Conclusiones: La combinación de bupivacaína–buprenorfina es segura para el paciente pediátrico a una dosis de 1 μg/kg en el bloqueo caudal, con un mayor tiempo libre de dolor y menor cantidad de analgésicos de rescate, así como con menor puntuación de dolor en el periodo post-operatorio inmediato. Palabras clave: analgesia post-operatoria, bloqueo caudal, buprenorfina-bupivacaína, niños.

Abstract Bupivacaine-buprenorphine versus bupivacaine in caudal epidural injection for postoperative analgesia in children Background: Postoperative pain produces stimulation of the autonomic nervous system, and contributes to various organ and systems dysfunctions, lengthening convalescence. Pain relief may be a powerful technique to modify surgical stress responses. Objective: To compare and evaluate quality and duration of postoperative analgesia between bupivacaine-buprenorphine vs. bupivacaine alone in Mexican children from 1 to7 years old. Material and Methods: We performed a prospective, randomized controlled trial. Forty children, ASA I-II, undergoing elective surgery, were studied. They were assigned to two groups “A” and “B”. All patients received a caudal injection of 1.4 mL/kg of bupivacaine 0.25%. Caudal blocks in group “B” patients were added with buprenorphine 1 μg/Kg. After surgeries were accomplished, the patients were assessed in the recovery room for the next 24 hours. Analgesia was evaluated at 30 minutes, I, 2, 6, 12 and 24 hours in the recovery room using CHEOPS. When the CHEOPS score was greater than 6, the children received dipyrone 20 mg/kg and/or nalbuphine 100 μg/kg i.v. Results: There were no statistical differences between the two groups in patient demographics, type and duration of surgery. The time between the caudal injection and the first dose of dipyrone was less in the group of bupivacaine (5.33 vs 8.46 hours (p 0.05 ). Tres pacientes tuvieron vómito en el grupo A (15%) y 4 para el grupo B (20%) ( p > 0.05 ). Con respecto al estado de vigilia (Tabla 4), el grupo B presentó un menor número de pacientes con las siguientes características: completamente despiertos, despiertos pero adormilados, dormidos pero responden a órdenes verbales y dormidos que responden a estímulos táctiles, en ninguno de los grupos hubo pacientes dormidos que no respondieron a estímulos verbales ni táctiles, durante las seis evaluaciones

Tabla 1. Características generales de los 40 pacientes Variable

Grupo A

Grupo B

Edad (años)

2.5

2.2

Peso (kg)

11.5

11.6

Sexo (m/f)

M 8

F 12

M 8

Tabla 3. Calificaciones del dolor post-operatorio (CHEOPS ) (mediana) primeras 24 horas Momento de evaluación del dolor (horas)

Grupo A

Grupo B

Significancia

1

5.90

4.55

P0.05

3

4.70

4.50

P>0.05

4

5.45

4.65

P>0.05

5

4.45

5.10

P>0.05

6

4.30

4.20

P>0.05

F 12

Latencia del bloqueo (min)

9.6

9.9

Duración de cirugía (min)

95.60

84.5

En la tabla 2 se muestra el tiempo en que fue administrado el primer analgésico, con una diferencia significativa a favor del grupo de bupivacaína-buprenorfina.

Discusión Tabla 2. Analgésicos administrados Variable Tiempo de administración del primer analgésico (horas) Número de dosis de analgésicos

Grupo A

Grupo B

Valor de P

5.33

8.46

P < 0.05

22

17

P < 0.05

El número de dosis de dipirona fue menor para el mismo grupo ( p < 0.05 ). Con respecto a la intensidad del do-

El manejo del dolor en el niño a menudo es inadecuado. No hay evidencias que apoyen la idea de que el dolor en el niño es menos intenso que en el adulto, lo que existe es un pobre desarrollo del sistema nervioso. Es un hecho que en el pasado los niños recibieron menor cantidad de analgésicos y a menudo fueron retirados más rápidamente del escenario clínico que en el caso de los adultos. Otra idea que prevalece en el niño, es que los analgésicos opioides son peligrosos y por lo tanto no deben de usarse, sin embargo la vigilancia cuidadosa de los efectos secundarios y los grandes beneficios potenciales de los mismos, garantizan su uso adecuado en el niño. Controlar el dolor post-operatorio en los primeros años de la vida puede ser difícil, aunque tal dificultad

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Hernández-Cortez E. y col.

es menor cada día, dado que contamos con mejores medicamentos y técnicas menos agresivas, además de que conocemos mejor el fenómeno doloroso y por lo tanto lo tratamos mejor. La analgesia efectiva para el control del dolor después de cirugía, con la combinación de AL y opioides a través del espacio epidural caudal, fue propuesta desde hace casi 20 años, pero es relativamente reciente en el arsenal terapéutico en el paciente pediátrico. Los receptores de los opioides en las astas dorsales de la médula espinal y en el cerebro, permiten que estas sustancias actúen en dichos sitios y por lo tanto la analgesia pueda ser de mejor calidad y prolongarse por más tiempo. 20 La “escalera analgésica” propuesta por la Organización Mundial de la Salud, para el tratamiento del dolor agudo o crónico, permite controlar entre el 80% y el 90% de los casos clínicos de dolor, como lo demuestran los diferentes tipos de opioides, dado que constituyen la línea más efectiva para tratar el quinto signo vital, llamado dolor. 21 En el presente estudio encontramos una diferencia de más de 3 horas libres de dolor, en el grupo de bupivacaína con buprenorfina, probablemente debido a la acción lenta de la buprenorfina sobre el receptor, y a una acción concomitante de los AL. Es evidente que esto puede también explicar, porque se necesitaron menor número de dosis de analgésicos endovenosos en el primer día del post-operatorio, lo cual demuestra que con esta asociación de medicamentos se pueden reducir los requerimientos horarios de analgésicos no esteroides (dipirona, acetaminofen y diclofenaco), que para algunos autores es hasta del 30%. 20,21 La buprenorfina es un opioide relativamente nuevo de origen sintético, agonista parcial, el cual tiene una alta afinidad por el receptor y una alta liposolubilidad, por lo que su capacidad para mostrar analgesia es relativamente rápida. Ambos grupos mostraron buena analgesia durante el post-operatorio y la intensidad de dolor obtenida con la escala de CHEOPS fue semejante durante las 6 evaluaciones, 8

solamente se encontró diferencia significativa a los 30 minutos de que el paciente ingresó a la recuperación, es decir en la primera evaluación, p < 0.05 , por lo tanto la mayor utilidad de la mezcla se presentó en la primera hora del post-operatorio, probablemente debido a una mayor acción espinal y secundariamente supraespinal de la buprenorfina, así lo han confirmado diferentes autores. 22 El uso de microdosis empleadas en este estudio y la alta liposolubilidad del opioide, explican el comportamiento de la buprenorfina. Otros autores afirman que la analgesia de los opioides como la buprenorfina, es principalmente espinal más que debida a la absorción sistémica, ya que sus niveles en sangre son menores de 12 ng/mL, cantidad mínima necesaria para producir analgesia sistémica en el niño. 23 Sin embargo nuestra limitación en el estudio, fue no haber determinado los niveles de buprenorfina en sangre o en líquido cefalorraquídeo y correlacionarlos con la analgesia obtenida, con el fin de determinar la mejor dosis de opioide en los niños. Dosis mayores de buprenorfina producen analgesia de mayor duración pero con efectos secundarios más frecuentes. Con respecto a los cambios hemodinámicos, algunos autores han reportado hipotensión arterial con una frecuencia de 0.7 a 3%, dependiendo de la concentración del AL empleado y del criterio de hipotensión establecido, los efectos cardiovasculares aparecen fundamentalmente con opioides a dosis elevadas, los cuales pueden producir liberación de histamina y por lo tanto producir bradicardia sinusal ligera y/o estimulación parasimpático central, corregible con atropina. En nuestros pacientes, la hipotensión, principalmente durante el trans-anestésico no fue significativa en ninguno de los grupos, probablemente debido al pobre desarrollo del sistema nervioso simpático en estas edades y a una menor cantidad de volumen sanguíneo en las extremidades inferiores, también a que el AL está diluido a un máximo de 0.25%, por lo que no encontramos diferencias en cuanto a

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Bupivacaína-Buprenorfina Caudal en niños

frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria durante el transanestésico ni en el post-operatorio ( p> 0.05 ) . Finalmente, el estado de vigilia que se observó mediante la escala de Ramsay, en el rubro de paciente completamente despierto, el grupo B tuvo menor porcentaje de niños completamente despiertos en la mayoría de las 6 evaluaciones, lo cual nos habla de una ligera sedación que se produce con la buprenorfina o a una mejor calidad de analgesia post-operatoria, y en ninguno de los grupos se observó pacientes fuertemente sedados. Es sabido que la sedación es muy común cuando se usan opioides por vía endovenosa o intramuscular, pero menos intensa cuando se usan por vía peridural. Tampoco observamos depresión respiratoria, aun cuando ésta se ha reportado con una incidencia de 0.09%, en pacientes que han recibido opioides peridurales y que generalmente obedece a causas multifactoriales. 24 Quizá el factor más importante que limita el uso y en consecuencia la efectividad de los opioides, es la toxicidad a diferentes niveles, por lo tanto, el grado de respuesta de un opioide resulta de un balance entre la capacidad de producir analgesia y la presencia de los efectos secundarios. 25 El efecto secundario más molesto que fue en un paciente masculino de 2 años de edad con retención urinaria, situación que fue resuelta fácilmente con la colocación de una sonda vesical. Esta complicación se ha reportado con una frecuencia entre 27% y 46%, principalmente en el sexo

masculino, y se debe a la acción directa de los morfínicos que provocan una relajación del músculo detrusor de la vejiga, su efecto casi siempre es independiente de la dosis y también puede ser eliminada por la administración de naloxona en pequeñas dosis. La náusea y el vómito son multifactoriales en un evento quirúrgico anestésico y no puede ser atribuida exclusivamente a la administración de opioides. Podemos considerar que la dosis de 1 µg/kg de peso de buprenorfina adicional a la dosis de bupivacaína, es segura en los pacientes de estas edades. Los factores de riesgo más importantes que se han mencionado con el uso de opioides neuroaxiales son: altas dosis y exposición prolongada a opioides, trastornos cognitivos previos, deshidratación, falla renal y la administración concomitante de otras drogas psicoafectivas. 26 No hubo efectos tóxicos en el sistema nervioso central, como convulsiones, ni depresión miocárdica derivadas del uso de anestésicos locales tipo bupivacaína. 27 En conclusión, la mezcla de buprenorfina con bupivacaína, en el bloqueo caudal en niños entre 1 y 7 años de edad es segura, produce un mayor tiempo libre de dolor post-operatorio, con reducción de las dosis de analgésicos de rescate en las primeras 24 horas. No hay cambios hemodinámicas de importancia en el período transanestésico, no se produce bloqueo motor. Presumiblemente, su mayor utilidad se ubica en las primeras horas del postoperatorio inmediato.

Tabla 4. Evaluación del estado de vigilia (Ramsay) Variable

Completamente despierto

Dormido pero adormilado

Dormido pero responde a estímulos verbales

Dormido pero responde a estímulos táctiles

Dormido y no responde a estímulos verbales ni táctiles

Ia



3a

4a

5a



A

12 (60%)

7(3%)

14(70%)

12(60%)

16(80%)

18(90%

B

9(45%)

13(65%)

14(40%)

12(60)

10(50%)

14(70)

A

5 (25%)

10(50%)

4(20%)

5(25%)

8(40%)

1(5%)

B

7(35)

4(20%)

4(20%)

5(25%)

4(20%)

4(20%)

A

2(IO%)

1(5%)

1(5%)

3(I5%)

6(30%)

1(5%)

B

3(I5%)

3(I5%)

2(I0%)

3(I5%)

6(30%)

2(I0%)

A

1(5%)

2(I0%)

1(5%)

0

0

0

B

1(5%)

1(5%)

0

0

0

0

A

0

0

0

0

0

0

B

0

0

0

0

0

0

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Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 5-10

Artículo Original

Anestesia Subaracnoidea para Cesárea Segmentaria. Efectividad de Ropivacaína a Diferentes Dosis Dra. Claudia Ariza-Neira *, Dra. Karla Brand-Delgado**, Dr. Paúl Tejada-Pérez *** Resumen Objetivo: Comparar la efectividad de ropivacaína a diferentes dosis en anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaria. Metodología: De manera prospectiva, aleatoria, secuencial, doble ciego, fueron seleccionadas 96 embarazadas a término, ASA I y II, entre 16 y 40 años de edad, sin analgesia en curso, asignándose a uno de los siguientes grupos representados por (I) 10 mg, (II) 11.25 mg y (III) 12 mg de ropivacaína más 25 μg de fentanilo por vía espinal respectivamente. La dosis efectiva fue aquella con un nivel sensitivo en T6, de adecuada densidad con duración del mismo para la intervención quirúrgica y menos efectos colaterales. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, repercusión neonatal así como satisfacción materna y del cirujano. Métodos estadísticos: Fueron aplicados media, desviación estándar, ANOVA, C de Cramer y X2, una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa. Resultados: Los datos demográficos no mostraron diferencia estadísticamente significativa. El grupo II presentó 96.6% de dosis efectiva, considerándose estadísticamente significativa con relación a los otros dos grupos. El mayor porcentaje de fallas se presentó en el grupo I con un 24.21%. La hipotensión materna fue estadísticamente significativa en el grupo III. Cuatro gasometrías compatibles con asfixia perinatal sin diferencias significativas en los tres grupos. Las características demográficas y nutricionales de nuestras gestantes, posiblemente sean la diferencia de nuestros resultados cotejados con la literatura internacional. Conclusión: Ropivacaína 11.25 mg más 25 μg. de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva para cesárea segmentaria. Palabras claves: Anestesia subaracnoidea, Dosis efectiva, Ropivacaína, Cesárea Abstract

Spinal Anesthesia for Cesarean Section: Effectiveness of Ropivacaine at Different Dosage Objective: To compare the effectiveness of the anesthetic drug ropivacaine at different doses in spinal anesthesia for cesarean section procedure. Methods: A double blind, prospective, randomized trial in which 96 pregnant parturient at term, ASA I-II, ages sixteen to forty years old, were selected and distributed in three groups, which received ropivacaine (I) 10 mg (II) 11.25 mg and (III) 12 mg respectively for spinal anesthesia. All groups received spinal fentanyl 25 μg. The effective dose was determined as that one that reached sensitive block level of T4, adequate density and duration for the surgical procedure, with fewer side effects. Hemodynamic changes, sensitive and motor blockage, maternal side effects, newborn effects and surgeon-patient satisfaction were measured. Statistical Analysis: Data was evaluated with mean, standard deviation, ANOVA, C Cramer and X2 (p μ 0.05). Results: Demographic data were not statistically significant. Group II showed a 96% effectiveness dose related, statistically significant when compared to groups I and III. Group I showed the highest failure percentage (24.21%). Maternal hypotension was statistically significant for group III. Gasometry was related to perinatal asphyxia in four cases, with no significant differences in-between the groups. Demographic and nutritional pattern in our patients might be the difference in our results when compared with worldwide literature. Conclusion: The effective dose of ropivacaine for spinal anesthesia in cesarean section is 11.25 mg combined with fentanyl 25 μg. Key words: Spinal anesthesia, Effective dose, Ropivacaine, Cesarean section

*Medicina de Emergencia. Anestesiólogo Hospital Universitario de Caracas. **Anestesiólogo Hospital Universitario de Caracas ***Anestesiólogo. Profesor Instructor Universidad Central de Venezuela. Hospital Universitario de Caracas Hospital Universitario de Caracas Servicio de Anestesiología. Piso 6 Ciudad Universitaria, Los chaguaramos. Caracas- Venezuela. Teléfono 0058212 6067271

Correspondencia: Dr. Paúl Tejada-Pérez. Urb. Villa Heroica, Calle 12, Qta. 387, Guatire. Edo. Miranda Venezuela. Zona postal 1221. Teléfonos 0058 416 8056061 y 0058212 344 4498. Correo electrónico: [email protected]

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a ropivacaína es una alternativa a la bupivacaína con grandes ventajas como mayor bloqueo diferencial y un bajo potencial de cardiotoxicidad. No siendo equipotentes a la misma dosis, en el espacio subaracnoideo se ha conseguido una disminución de la potencia hasta de un 50% en la población no obstétrica . Se han realizado estudios en población obstétrica asiática, en donde la dosis efectiva 95 (ED95) para ropivacaína fue de 26.8 mg (23.634.1mg) . Otros estudios que emplean ropivacaína espinal han reportado seguridad y eficacia con diferentes dosis con o sin baricidad agregada. Existen trabajos que comparan a la ropivacaína con otros anestésicos locales como fármaco alternativo en anestesia subaracanoidea, sin embargo no se han realizado estudios que comparen bajas dosis de ropivacaína subaracanoidea más fentanilo, donde se haya obtenido la ED95 de ropivacaína en cesárea segmentaria por vía subaracnoidea. El objetivo de este estudio es comparar la efectividad de ropivacaína a diferentes dosis en anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaria. Métodos Previa aprobación del Comité de Bioética del Hospital Universitario de Caracas , se obtuvo el consentimiento por escrito de cada una de las pacientes incluidas en este estudio. Se realizó un estudio prospectivo comparativo, aleatorio secuencial, doble ciego, de una muestra seleccionada de 96 pacientes, en edades comprendidas entre 16 y 40 años, con embarazo simple a término, con cinco o más controles prenatales, estado físico ASA I ó II. Los criterios de exclusión agruparon aquellas pacientes que se negaron a participar en el estudio, contraindicaciones propias de la técnica conductiva, enfermedad neurológica central, periférica o mental, deformidad de la columna vertebral, embarazo múltiple, un aumento de peso mayor del 20% sobre el peso ideal, patologías fetales que comprometan el bienestar fetal, analgesia de parto sistémica o conductiva en curso. La población seleccionada fue distribuida en tres grupos, de 32 pacientes cada uno. Las pacientes del grupo l recibieron ropivacaína 10 mg más fentanilo 25 µg. Las incluidas en el grupo ll se manejaron con ropivacaína 11.25 mg más fentanilo 25 µg. En el grupo lll las pacientes se manejaron con ropivacaína 12 mg más fentanilo 25 µg. Para todos los grupos se utilizó la presentación de ropivacaína al 0.75% (Naropin® AstraZeneca, Suecia), completando hasta un volumen de cuatro mililitros, con solución fisiológica 0.9%. Bajo condiciones de antisepsia, las mezclas fueron preparadas por un miembro del servicio de anestesiología, diferente de quién registró los resultados del estudio. Una vez admitidas las pacientes en la sala de partos, se midió el peso, talla, signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal (FCF) al ingreso. En el quirófano se monitorizó

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la presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía continua y saturación de oxígeno con un equipo multiparámetro DINAMAP MPS Select (Jhonson & Jhonson ®, Tampa, USA.). A continuación fué canulada una vena periférica en miembro superior con un catéter 18 ó 20, procediendo a la administración de solución salina 0.9% en un volumen que osciló de 7 a 10 mL/kg, y administración de oxígeno a través de una cánula nasal con un flujo de tres litros por minuto. Para el abordaje del espacio subaracnoideo la paciente se posicionó en decúbito lateral izquierdo, una vez ubicado el espacio con mayor distancia interapófisis entre L2-L3 ó L3-L4, fué infiltrada la piel y tejido celular subcutáneo con 40 a 50 mg de lidocaína al 1%. Luego se procedió a introducir una aguja espinal tipo Quincke 25 (Becton-Dickinson ® New Jersey, USA) por vía medial, se alcanzó el espacio subaracnoideo, evidenciándose la llegada al mismo por la salida de líquido cefalorraquídeo. La solución de anestésico local fué inyectada en un promedio de 10 segundos por centímetro cúbico, para un total de 40 segundos por mezcla, se retiró la aguja proscribiendo maniobras de “barbotage”. Una vez administrada la mezcla, se colocó la paciente en decúbito supino, lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una cuña debajo de la cadera derecha, con la finalidad de evitar la compresión aorto-cava. El nivel sensitivo se midió inmediatamente a la colocación del anestésico con la prueba del pinchazo con una aguja hipodérmica 25, en la línea media axilar, de manera bilateral, en sentido cefálico-caudal, y de ahí en adelante cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos, cada 5 minutos por los siguientes 30 minutos y cada 15 minutos hasta la regresión de al menos dos dermatomas del bloqueo sensitivo final máximo alcanzado. Se dió inicio a la cirugía cuando el nivel sensitivo mínimo Hollmen 3 fue igual o mayor al dermatoma T6. Siguiendo los mismos intervalos de tiempo se midió el bloqueo motor de la paciente por medio de una escala de Bromage. Las valoraciones de sensibilidad y bloqueo motor fueron medidas por un anestesiólogo que desconocía la dosis de ropivacaína utilizada. Los parámetros hemodinámicos monitorizados tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) se registraron en igual intervalos de tiempo que el bloqueo sensitivo y motor, sin embargo se midieron minuto a minuto los primeros 18 minutos. La hipotensión materna fué definida como una disminución de la presión arterial sistólica basal igual o mayor al 20%. En caso de hipotensión se administró efedrina 10 mg en bolos cada minuto hasta alcanzar una recuperación de la presión sistólica similar a la que existía previa a la colocación de la técnica anestésica y 0.5 mg de atropina endovenosa en caso de bradicardia.

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Ropivacacaína subaracnoidea en cesárea

Se definió como dosis efectiva de ropivacaína, aquella dosis que proveyó un nivel sensitivo al pinchazo correspondiente a Hollmen 3, igual o superior del dermatoma T6, con adecuada densidad, duración acorde para el tiempo de cirugía y menos efectos colaterales. En aquellas pacientes que no alcanzaron el nivel metamérico esperado al minuto 18, inmediatamente el anestesiólogo a cargo colocaba otra técnica anestésica según su criterio (peridural o general). Los tiempos de incisión en piel, incisión uterina, nacimiento y culminación de la intervención quirúrgica fueron registrados. Posterior al nacimiento, la escala de APGAR se evaluó al primer, quinto y décimo minuto por el neonatólogo que atendió al recién nacido, el cual desconocía a que grupo de estudio pertenecía la paciente. Se tomó una muestra de sangre para gasometría del segmento de doble pinzamiento del cordón umbilical e inmediatamente fue procesada por un analizador de gases arteriales (ABL 5 Radiometer® Copenhagen). Definiéndose asfixia fetal como los valores de pH menor a 7.20 y un exceso de base mayor a –12. Al finalizar la cirugía se interrogó la satisfacción de la paciente y del cirujano acerca del acto quirúrgico. Las pacientes se contactaron por teléfono al quinto día para la evaluación de la presencia de cefalea post punción lumbar, lumbalgia y síntomas neurológicos transitorios.

presentaron posterior a la colocación de la técnica un nivel sensitivo Hollmen 3 menor a T6 reportando un porcentaje de fallas de 24.2% para el grupo I, 3.3% para el grupo II y 9.3% para el grupo III, por datos gasométricos incompletos se excluyeron 5 pacientes. Finalizando el estudio con 80 pacientes, grupo I (n = 22) y grupos II y III (n = 29) cada uno. El promedio de las variables hemodinámicas PAS, PAD y FC, posterior a la administración de ropivacaína subaracnoidea en los tres grupos no mostraron diferencia estadísticamente significativa. (F = 0,74, p = 0,48) (Tabla 2). El comportamiento hemodinámico de la PAS en el tiempo presentó una tendencia similar en los tres grupos, disminuyendo en el minuto seis alrededor del 20 % con respecto a la presión arterial de base para luego ascender en promedio a 113 mmHg. El grupo III presentó una disminución de la TAS superior al 20 % en el minuto seis y nueve. El comportamiento intragrupal fue estadísticamente significativo (F = 9,48 p = 0,00). (Figura 1)

Método estadístico: Se calculó la media aritmética y desviación estándar para los datos demográficos: edad, peso, talla, IMC (índice de masa corporal) y los días de gestación así como frecuencias absolutas y relativas para el ASA y los efectos adversos. Se aplicó un ANOVA de medidas repetidas para el comportamiento hemodinámico, escalas de Hollmen, Bromage y Apgar. Además se calculó ANOVA de una sola vía para la satisfacción del cirujano, gases del cordón umbilical y la dosis total de efedrina administrada en miligramos. Para evaluar la satisfacción del paciente, se procedió a calcular la C de Cramer (C) basado en Chi cuadrado (X2). Una p < 0.05 fue considerado como significativa desde el punto de vista estadístico. Los datos fueron procesados bajo el programa estadístico SPSS 11.0. Resultados En el estudio ingresaron un total de 96 pacientes las cuales fueron divididas en tres grupos de 32 pacientes cada uno. Los datos demográficos que se registraron, como edad, peso, talla, índice de masa corporal, días de gestación y ASA no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos (Tabla 1). De estos 96 pacientes se excluyeron 7 del grupo I, 1 del grupo II y 3 del grupo III debido que estas pacientes

Figura 1. Comportamiento hemodinámico. Presión arterial sistólica posterior a la administración de ropivacaína espinal para cesárea segmentaria. Valores promedios.

En el transcurso del tiempo, los promedios de la FC mostraron la misma variación en los tres grupos aumentando en el minuto inicial para luego disminuir en el minuto nueve restableciendo en el minuto 18. A pesar que el grupo II presentó una disminución de la FC menos marcada con respecto a los grupos II y III estas diferencias intergrupales no fueron desde el punto de vista estadístico significativo (F = 0.657, p = 0.934). (Figura 2) Las características encontradas del bloqueo tanto sensitivo como motor, por grupos se describen en la tabla 3. Los promedios en el tiempo del nivel sensitivo expresado en la escala de Hollmen, el comportamiento fue similar en los tres grupos a lo largo de la intervención

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quirúrgica, evidenciándose que las pacientes iniciaron el bloqueo sensitivo al tercer minuto y alcanzaron un nivel en T6 a partir del minuto 6 y de T4 en el minuto 12, el cual se mantiene hasta el minuto 55-60, regresando a T6 al minuto 75. El grupo III registró un nivel de T2 al minuto 21 (F = 0.987, p = 0.493) (Figura 3). El registro del bloqueo motor en los tres grupos según la escala de Bromage, los promedios mostraron en el tiempo tendencia igual, donde el grupo I presentó menor bloqueo motor con respecto a los grupos II y III. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (F = 6.11, p = 0.005) El inicio del bloqueo motor ocurrió a los tres minutos para todos los grupos: con un Bromage de III para los grupos I y II mientras que para el grupo III fue de Bromage II, a partir de entonces solo se modificó el bloqueo motor del grupo II variando del Bromage III a II. Por lo que el promedio del bloqueo motor fue de Bromage III para el grupo I y II para los otros dos grupos. (Figura 4) El puntaje en la escala de Apgar en los recién nacidos y los valores de gasometría tomadas de cordón umbilical no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Reportándose tres gasometrías compatibles con asfixia perinatal en el grupo III y uno en el grupo II. La satisfacción del cirujano mostró diferencia estadísticamente significativa del grupo I con respecto a los otros dos. La clasificación regular y mala 22.7 % y un 100 % entre excelente y buena para el grupo III y en el grupo III todos los cirujanos consideraron la técnica anestésica como excelente. (F = 9.38; p = 0.00) En relación a la satisfacción de las pacientes, el grupo I reportó en mayor porcentaje una inadecuada calidad de la anestesia (86%), a diferencia de las pacientes de los otros dos grupos, quienes en su totalidad reportaron una adecuada calidad de la anestesia. Esta relación es significativa estadísticamente, obteniéndose una correlación alta entre las variables (C = 0.67; X2= 65.69; p = 0.00)

Figura 2. Comportamiento hemodinámico. Frecuencia cardiaca posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria. Valores promedios

Discusión El hallazgo mas resaltante en nuestro estudio ha sido el comportamiento de la ropivacaína 11.25 mg en el espacio espinal para cesárea segmentaria, alcanzó un nivel sensitivo adecuado, excelente densidad de bloqueo para el tiempo quirúrgico a diferencia de 10 mg donde por menor densidad de bloqueo, hubo mayor indicación de utilizar otra técnica anestésica y el grupo de 12 mg no superó los parámetros de efectividad evidenciados en el grupo II, presentando hipotensión materna mas marcada. Estos hallazgos difieren de los reportados por Khaw 2 donde una efectividad del 95% se logró con 26.8 mg mientras que con 10 mg de ropivacaína en el espacio espinal solo alcanzó el 8% de efectividad.

Tabla 1. Datos demográficos. Pacientes sometidas a anestesia espinal para cesárea segmentaria Ropivacaína a diferentes dosis. Valores promedios y desviaciones estándares Grupo I (n = 32)

Datos demográficos

± DE

± DE

Grupo III (n = 32) ± DE

Edad (años)

25,62 ± 5,86

25,06 ± 5,03

24,73 ± 5,99

Peso (Kg)

72,54 ± 13,51

73,34 ± 16,11

73,40 ± 13,80

Talla (m)

1,60 ±

IMC Gestación (días) ASA* 2

14

Grupo II (n = 32)

1

0,06

1,58 ± 0,08

1,58 ± 0,05

28,12 ± 4,67

28,92 ± 4,95

29,15 ± 5,52

274,24 ± 7,85

273,46 ± 6,88

274,90 ± 8,71

25 ( 78,1 )

21 (65,6 )

20 (62,5 )

7

11 (34,4 )

12 ( 37,5 )

(21,9 )

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Ropivacacaína subaracnoidea en cesárea

Tabla 2. Variables hemodinámicas posterior a la administración de ropivacaína espinal a diferentes dosis para cesárea segmentaria. Valores promedios y desviaciones estándares Grupo I (n=22)

Variables hemodinámicas

Grupo II (n=29)

± DE

Grupo III (n=29)

± DE

± DE

Presión arterial sistólica (mmHg)

109,73 ± 13,11

112,81 ± 7,29

108,56 ± 8,03

Presión arterial diastólica (mmHg)

61,21 ± 8,79

61,15 ± 4,60

60,56 ± 6,55

Frecuencia Cardiaca

83,37 ± 10,04

87,48 ± 12,68

82,42 ± 8,76

Tabla 3. Características del bloqueo sensitivo y motor posterior a anestesia espinal con ropivacaína a diferentes dosis para cesárea Segmentaria

Características

Grupo I (n = 22)

Grupo II (n=29)

Grupo III (n=29)

Tiempo de inicio del bloqueo hasta T12 (min.)

3

3

3

Tiempo de ascenso de T12 al NM promedio (min.)

6

9

6

Nivel Máximo (NM) promedio alcanzado

14

14

14

Bloqueo sensitivo

Nivel Máximo (NM) alcanzado

Regresión de 2 dermatomas (min.)

T2 (C3)

T2 (C2)

T2 (C3)

30

55

24

3

3

3

Bromage promedio alcanzado

III*

II

I

Bromage máximo alcanzado

I

I

I

Bromage IV al minuto 75 †

12(85, 7)

9(52, 9)

6(46, 1)

Bloqueo motor Tiempo de Inicio del bloqueo (min.)

* Diferencia estadísticamente significativa. (p < 0,05) † Datos expresados en cifras absolutas y relativas. Resultados en base a Grupo I n = 14; Grupo II n = 17 y Grupo III n = 13

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Ariza-Neira C. y cols.

Figura 3. Bloqueo sensitivo. Escala de Hollmen según promedios posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria.

Se plantean diversos factores que influyen en la fisiología del bloqueo subaracnoideo en nuestro estudio, la dosis, la adición de opioides, las características propias de la población difieren del estudio mencionado, y el volumen que no es un determinante que influya en la calidad y distribución del bloqueo. La presencia del fentanilo produce analgesia sinérgica sin incrementar el bloqueo simpático, ni el tiempo de recuperación, disminuyendo requerimientos del anestésico local. La hipotensión materna es la complicación más común asociada a anestesia subaracnoidea. En nuestro estudio las pacientes del grupo III presentaron mayor hipotensión que las del II y estas a su vez mayor que las del grupo I. Sin embargo no hubo repercusión clínica en los resultados de gasometría de sangre del cordón y escala de Apgar. Solo cuatro gasometrías fueron compatibles con asfixia perinatal: tres en el grupo III, y una en el grupo II. Todas los embarazos habían sido controlados (más de 5 controles) y la FCF estaba dentro de límites normales antes de administrar la técnica espinal. Las variables comunes encontradas en estas gasometrías alteradas fueron: hipotensión materna mayor de tres minutos, tiempo incisión uterina nacimiento superior a 180 segundos y altas dosis de efedrina, estos por si solos son factores esenciales que generan alteración en el medio interno fetal, , la sumatoria de ellos incrementa la incidencia de morbilidad neonatal, sin embargo estos casos no ameritaron ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatal (nivel III), solo un neonato del grupo III pasó al nivel III por posible síndrome de aspiración meconial siendo la presencia de meconio un hallazgo fortuito intraoperatorio, este recién nacido egresó posteriormente sin complicaciones. El mayor porcentaje de efectos adversos intraoperatorios diferentes a hipotensión materna fueron observados en el grupo I como fue bradicardia, nauseas, vómitos y cefalea, síntomas inespecíficos, estos hallazgos 16

pudiesen atribuirse a la menor densidad de bloqueo alcanzado en este grupo, y se vio cotejado en el alto porcentaje de insatisfacción materna y del cirujano. El nivel metamérico promedio fué igual en los tres grupos (T4), optimo para el tipo de cirugía pero con diferente densidad de bloqueo, la densidad fue igual para los grupos II y III pero superior con respecto al grupo I, pudiéndose encontrar que pequeñas variaciones de miligramos de ropivacaína por grupo mostraron diferencias significativas en la densidad del bloqueo sensitivo, estas diferencias en cantidad también se relacionó con la duración del bloqueo motor. Al revisar la literatura internacional del año 2000 hasta nuestros días observamos variaciones en las dosis de ropivacaína administrada en el espacio subaracnoideo para cesárea segmentaria, estudios como los de Wong, Khaw y Chung 4,5,6 utilizaron altas dosis de ropivacaína para obtener una efectividad del 90% o más. Continuando con esta línea de investigación, Ögün 7 utilizó la menor dosis de ropivacaína en el espacio subaracnoideo pero asociada a opioides. Una sugerencia en trabajos futuros es la de registrar la regresión completa del bloqueo sensitivo hasta dermatoma S2 y del bloqueo motor según escala de Bromage. Concluimos que ropivacaína 11.25 mg asociada a 25 μg de fentanilo, en el espacio espinal fue efectiva en un 96.6% para cesárea segmentaria. Ropivacaína 12 mg asociada a 25 μg de fentanilo en el espacio subaracnoideo no superó la efectividad de ropivacaína 11.25mg, presentando mayor hipotensión materna. Referencias 1.Gautier P, De Dock M, Van Steenberge A, Poth N, Lahaye-Goffart B, Fanard L, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology 1999;91:1239.

Figura 4. Bloqueo motor. Escala de Bromage según promedios posterior a la administración de Ropivacaína espinal para cesárea segmentaria

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Ropivacacaína subaracnoidea en cesárea 2.Khaw K, Ngan K, Wong E, Liu J, Chung R. Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose finding study. Anesthesiology 2001;95:13461350. 3.Van Kleef JW, Veering BT, Burm AG. Spinal anesthesia with ropivacaine: a double- blind study on the efficacy and safety of 0,5% and 0,75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery. Anesth Analg 1994;78:1125-1130. 4.Wong JO, Tan TD, Leung PO, Tseng KF, Cheu NW. Spinal anesthesia with two different dosages of 0.75% glucose-free ropivacaine: a comparison of efficacy and safety in Chinese parturients undergoing cesarean section. Acta Anaesthesiol Sin. 2003;27:131-138. 5.Khaw K, Ngan K, Wong M, Floria Ng, Lee A. Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparation of hyperbaric and plain solutions. Anesth Analg 2002;94: 680-685. 6.Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Park SH, Lee SI, Chin YJ. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine. Anesth and Analg 2001; 93:157-161.

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Artículo Original

Mascarilla Laríngea Fastrach (ILMA) en la Broncoscopía Dr. Juan J. Álvarez-Rios*, Dr. Manrique Vanegas-Hernández **, Dra. Luisa Manrique-Carmona*** Dra. Ana M. López-Beltrán ** Resumen Antecedentes: El empleo de mascarilla laríngea en la anestesiología actual, ha ocupado paulatinamente un lugar de prioridad en los protocolos de manejo de la vía aérea en diversas situaciones clínicas. Objetivo: El objetivo del estudio fue valorar las ventajas, seguridad y la facilidad de aplicación de la mascarilla laríngea Fastrach, para realizar broncoscopía, procedimiento que siempre ha resultado dramático por las bruscas desaturaciones que los pacientes presentan durante el procedimiento, además de evaluar la facilidad para el operador de realizar las maniobras como lavado, cepillado y biopsias del árbol bronquial. Material y método: Estudiamos 60 casos de broncoscopía diagnóstica a través de la mascarilla laríngea Fastrach (ILMA). Todos los pacientes se monitorizaron con presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía y oximetría. La técnica anestésica se llevó a cabo con varios inductores, siendo él mas frecuente la asociación de propofol - fentanil, con aplicación de atropina en forma rutinaria y vecuronio en dosis bajas en la mayoría de los pacientes. Una vez inducidos los pacientes, se colocó la ILMA de la manera habitual. El mantenimiento con se hizo con sevoflurane en circuito Bain y dosis fraccionadas de propofol para mantener el plano adecuado. Resultados: La colocación de la mascarilla fue posible en todos los enfermos. Su colocación fue muy fácil y rápida (5 a 20 segundos, media 13.2 segundos). En el 82% se colocó al primer intento, con mejoría de la saturación pre broncoscopía (90.6% vs. 97.3%). Hemodinámicamente hubo estabilidad manteniendo un plano adecuado para la realización de la broncoscopía, la cual en todos los casos se pudo llevar a cabo en la mejor forma tomando el tiempo suficiente y sin las dramáticas desaturaciones clásicas en este procedimiento, pudiendo además visualizar y corroborar la posición de la mascarilla. La emersión y recuperación fueron rápidas y sin incidentes en la mayoría de los casos, a excepción de uno que presentó sangrado intenso post-estudio que obligó a una intubación orotraqueal de urgencia. Conclusiones El empleo de la mascarilla laríngea Fastrack representa una modalidad de enormes ventajas para la realización de la broncoscopía. Palabras Clave: Mascarilla laríngea, Broncoscopía.

Abstract Fastrach Laryngeal Mask in Broncoscopy Background: The use of laryngeal mask in anesthesiology plays an important role in the management of the airway, no only in patients with difficult intubation, but in several others clinical situations Objectives: The purpose of this study was to evaluate the advantages, safety, and easiness to insert the Fastrach laryngeal mask, to be use to perform fibreoptic bronchoscopy. The protocol was also designed to evaluate the easiness for the operator to successfully complete the procedure. Patients and Methods: After written informed consent and institutional review board approval, 60 consecutive patients schedule for fibreoptic bronchoscopy were included in the study. All cases were monitored with non-invasive blood pressure, EKG and pulse oximetry. Anesthesia was induced with propofol-fentanyl, vecuronio and atropine. Once the patients were asleep, a Fastrach laryngeal mask was positioned, and general anesthesia maintained with sevorane and propofol. Results: Placement of the Fastrach laryngeal mask was performed in all cases. Positioning the laryngeal mask was very easy and fast (5 to 20 seconds, 13.2 medium). It was placed properly at first attempt in 82% of all cases, with notable improvement in pulse oximetry values (90.6% vs. 97.3%). There were no considerable changes in vital signs. Fibreoptic bronchoscopy was performed in all patients without complications. Anesthesia was uncomplicated in all cases, but one. This case had a considerable bleeding that needed endotracheal intubation. Conclusions: The use of the Fastrach laryngeal mask to facilitate the performance of fibreoptic bronchoscopy is a safe method, and represents a modality of enormous advantages in this diagnostic procedure. Words key: Laryngeal mask (ILMA), Bronchoscopy.

*Jefe del Departamento de Anestesia Hospital Universitario Angel Leaño Universidad Autónoma de Guadalajara ** Adscrito al Departamento de Anestesia Hospital Universitario Angel Leaño *** Residente II de Anestesiología Hospital Universitario Angel Leaño

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Correspondencia: Dr. Juan Jorge Alvarez-Ríos. Circuito Atlas Colomos 3000-65. Lomas del Bosque. CP 45110. Zapopan, Jalisco México. Tel. +52 (333) 36-42-86-84. Correo electrónico [email protected]

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a mascarilla laríngea (ML) es un recurso de enorme utilidad para el manejo de la vía aérea.1 Fue diseñada hace 22 años por Archie Brain en el Reino Unido, 2 y tiempo después aparecen informes de su uso en América, por algunos que se han sido beneficiados por las grandes ventajas del recurso. La mayor cantidad de bibliografía se encuentra en Europa y no es sino hasta 1982 que surgió en los Estados Unidos de Norteamérica. En México el primer informe apareció hace 8 años.3 Nuestro grupo ha tenido la oportunidad desde hace cinco años de emplearla en forma masiva, lo que nos ha permitido contar con amplia experiencia. 4,5 Nuestra casuística es mayor a las 2,500 aplicaciones con resultados estupendos y sobre todo con una idea muy diferente sobre su utilidad. Mencionamos esto porque la mayoría de los anestesiólogos que cuentan con la mascarilla laríngea, solo la contemplan como un recurso de urgencia en vía aérea difícil, como se encuentra contemplado por la ASA en su algoritmo de vía aérea difícil. 6 Sin embargo es importante enfatizar que la ML debe de ser empleada en casos de procedimientos quirúrgicos convencionales, en donde el ayuno es norma, y en donde su aplicación representa una gran ventaja con menor agresión a la vía aérea, al igual que recuperaciones más rápidas y exentas de respuesta simpático adrenérgica agresiva. 7,8 Además de las indicaciones mencionadas, existen muchas mas 9, siendo el manejo de trauma y urgencias una de las indicaciones más importantes y con óptimos resultados, especialmente en trauma raquimedular y en reanimación prehospitalaria en donde por las circunstancias no existan los recursos o la autorización para invadir la vía aérea en forma momentánea por paramédicos y/o enfermeras. Lo anterior hace que la ML debe de estar presente en todo equipo de urgencias y reanimación tanto en adultos como en el área pediátrica, donde su empleo se ha vuelto muy frecuente y muy reportado en la literatura mundial. 10,11,12 Es importante considerar que la aplicación de la ML, aunque es realmente fácil y rápida, requiere de práctica cotidiana, por lo que la recomendamos para el uso habitual en cirugía de menor agresión como se ha mencionado previamente y así cuando se llegue a requerir su uso se haga con la experiencia que el caso requiere. 13,14 En el desarrollo de este recurso se han diseñado diferentes tipos de ML; desde la clásica en sus diferentes tamaños, la desechable, la Fastrach o ILMA. Esta última es una mascarilla con una parte metálica entre la concha y el conector. Otro modelo es la ML Pro-seal que es el más novedoso y cuenta con un segundo tubo para insertar una sonda al estómago y poder vaciarlo en caso de estómago lleno, que es el único riesgo descrito en esta metodología.

desaturaciones frecuentes y dramáticas que obligan a suspender muchas veces la continuidad del procedimiento en detrimento de la calidad del estudio. 18,19 Material y Método Estudiamos 60 pacientes de ambos sexos, programados para broncoscopía diagnóstica bajo anestesia general. Todos los pacientes se encontraban en ayuno, se les inició con solución de ringer lactado, monitorizados con presión arterial no invasiva, electrocardiografía continua y oximetría digital. Se inició la anestesia con midazolam endovenoso en dosis variables, ventilación asistida con sistema Bain con oxigeno al 100%. Se continuó con una dosis de fentanil 1 μg/kg y propofol 2 mg/kg. Ketamina, etomidato o tiopental dependiendo de las características del paciente, aplicando en algunos casos relajante muscular en dosis bajas para facilitar el procedimiento, y sulfato de atropina. Se colocó la ML Fastrack, inflando el mango con 20 a 30 mL de aire. Cuando la inserción de la ML fue inadecuada se reposicionó hasta conseguir una ventilación adecuada, con oximetría normal. Los pacientes se mantuvieron ventilación asistida, administrando una técnica anestésica balanceada, con concentraciones mínimas de sevoflurano y dosis fraccionadas de propofol. A través de la ML se introdujo el broncoscopio flexible, y se corroboró la posición adecuada de la ML, se avanzó el fibrobroncoscopio en la traquea, previa instilación de lidocaína tópica, explorando detalladamente la anatomía y hallazgos endotraqueobronquiales, con lavado, cepillado y/o toma de biopsias. Los datos fundamentales de monitoreo se apoyaron en una saturación adecuada, considerando especialmente que los pacientes por su patología ingresaron con saturaciones bajas. Al finalizar la broncoscopía, se discontinuó el sevoflurano y el propofol, se retiró la ML cuando el paciente respondía ordenes, y mantenía una frecuencia respiratoria y saturación similar a la de su ingreso. A su alta, los pacientes fueron interrogados sobre la calidad del procedimiento y las molestias que pudieran presentar antes de retirarse a su domicilio. Para propósitos de análisis, se utilizó como herramienta estadística el programa EPI INFO 2000, con los instrumentos ANOVA, una y dos vías, prueba de de Barllet para chi2 y prueba de dos vías Mann Whitney/Wilcoxon, según se dio el caso.

Resultados

15,16,17

El presente estudio fue diseñado para evaluar el uso de la ML Fastrach o ILMA para la introducción del fibrobroncoscopio y poder realizar el procedimiento con tranquilidad, seguridad y la calma que se requiere, evitando

Es grupo se conformó de 17 mujeres con edad media de 60 años (30 a 80), 43 hombres con edad media de 64 años (3 a 80), con peso de 20 a 90 kg. Nueve pacientes ASA l, 44 ASA ll y siete ASA lll. En 52 enfermos se colocó

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Mascarilla laríngea y broncoscopía

la ML al primer intento (86%), lo cual se corroboró por visión directa con el fibrobroncoscopio, visualizándose la ILMA central, y con la epiglotis suspendida por la lengüeta. Ocho pacientes requirieron un segundo intento para lograr la colocación adecuada de la ILMA. El tiempo de inserción fluctuó de 5 a 20 segundos (media 13.2 segundos). En 47 casos se utilizó inducción con propofol, ketamina en 9, etomidato en 2 y tiopental sódico en 2. El fentanil se empleó en el 100 % de los pacientes en dosis de 2 μg/kg previo a la aplicación del inductor. El relajante vecuronio se utilizó en 49 pacientes (81.6%), en dosis mínima de 40 a 50 μg/kg, y atropina en todos los casos. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se mantuvieron estables en todos los enfermos, sin cambios significativos. La oximetría (Gráfica 1) en todos los casos mejoró del 10 al 15 % de las cifras basales, y solo en dos casos con neumopatía severa se mantuvo en las mismas cifras, pero siempre arriba de 90 %. La oxímetría prebroncoscopía mostró media de 90.62% (mínima 82%, máxima 96%). La oxímetría trans-broncoscopía tuvo una media de 97.35% (mínima 94%, máxima 99%, ds 1.72).

En todos los casos se mantuvo la ventilación espontánea - asistida durante todo el procedimiento en que se administró anestesia balanceada, reforzada por la instilación de anestésico local a través del broncoscopio. En estas condiciones en todos los pacientes estudiados se pudo realizar lavado, cepillado y biopsias con todo el tiempo necesario. Uno de los casos, al concluir el procedimiento y retirar broncoscopio y la ILMA inició con sangrado importante que requirió la intubación orotraqueal. El tiempo de mantenimiento de la ILMA en posición fue de 20 minutos el mínimo y 2.05 horas el máximo, con una media de 63 minutos. La emersión fue tranquila y sin incidentes a excepción del caso ya mencionado de sangrado. La recuperación se llevó a cabo en la misma sala de endoscopia. Discusión La experiencia adquirida hasta el momento en este campo, después de mas de 2,500 aplicaciones de la ML en

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todas las demás áreas de la anestesiología y medicina de urgencias en nuestro hospital, nos permite hacer una serie de consideraciones sobre la utilidad y ventajas de esta metodología que ha venido a cambiar los criterios y actitud en el manejo de un procedimiento de tan alto riesgo, por tratarse de un estudio que de antemano contempla patología de la vía aérea con alteraciones de la saturación del oxigeno y retención del CO2 (20,21). Además de lo anterior, el hecho de que el procedimiento se lleve a cabo en la misma vía respiratoria y robando espacio para una ventilación adecuada ha provocado muchos accidentes.22,23 La colocación de la ILMA fue realizada indistintamente con el cojinete total o parcialmente desinflado, no habiendo diferencias en el éxito del posicionamiento como lo reporta Wakelling y colaboradores.24,25 De los inductores empleados, el propofol en su asociación con el fentanil parece ser el ideal para este procedimiento, sin dejar de apuntar que el resto de inductores empleados por las características de ciertos casos también nos dieron condiciones estupendas de abordaje.26,27 En los casos en que se empleó el mioresolutivo se facilitó aún mas el procedimiento y la recuperación pronta del paciente en su recuperación. La colocación de la ML permite con toda la calma y sin cambios hemodinámicos y/o respiratorios realizar la fibrobroncoscopía en detalle, lo que permite mejores diagnósticos neumológicos con expectativas de óptimos resultados.28,29 La técnica anestésica descrita es sencilla y de menor profundidad que si se requiriera la intubación endotraqueal, con menos lesiones de la orofaringe y laringe por el cuerpo extraño, lo que permite también un tiempo anestésico más breve y sin sobresaltos.30,31 La ventilación fue asistida-controlada manual con un sello adecuado en todos los casos, permitiendo mantener las constantes respiratorias en las mejores condiciones.32,33 Vale la pena comentar que en nuestra escuela anestésica la aplicación del vagolítico es rutinaria (a excepción de pacientes con contraindicación por ej. isquémicos) y en el caso particular de este procedimiento con mayor razón se aplicó en todos los pacientes sin que se presentaran cambios hemodinámicos de importancia protegiendo las maniobras de la vía aérea a reflejos vagales. A pesar que en este estudio el grupo de pacientes cubrió tanto el área pediátrica como adultos, los resultados fueron similares en cuento a la facilidad y seguridad de realización, habiendo empleado prácticamente todos los tamaños, con predilección en los adultos la ILMA No. 5, la cual a nuestro criterio representa la forma optima para llevar a cabo el estudio broncoscopico con la mayor seguridad y facilidad por las características de la misma. Otra de las grandes ventajas que encontramos en la aplicación de la ILMA es que no se produce estimulación simpático-adrenérgica como en el caso de la intubación endotraqueal.34

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Consideramos en la actualidad que la broncoscopía llevada a cabo a través de la ML, y en especial la ILMA o Fastrack en el adulto, representa un avance de grandes proporciones al evitar en la gran mayoría de los casos las desaturaciones clásicas y dramáticas del paciente sometido a broncoscopía, que durante tiempo ha dramatizado y puesto en riesgo la integridad del paciente durante este procedimiento.35 En esta serie la oxímetría mostró una mejoría dramática al posicionar la ILMA, resultados por demás apropiados para el objetivo que buscamos. Bibliografía 1.Asai T, Morris S. The laryngeal mask airway: its features effects and role. Can J. Anaesth 1994,41:930-60. 2.Brain AIJ. The laryngeal mask - A new concept in airway management. Br J. Anaesth 1983;55:801-805 3.Mancha E, Torres J, Mackelligan P, Leos A, Salazar MR. Mascarilla laríngea en cirugía plástica ambulatoria, experiencia clínica en 100 casos. Anest Méx 1994;5:287-90. 4.Acosta VM, Ramírez A J. Inovaciones en el manejo no invasivo de la vía aérea Anest Méx 1994;6;353-54. 5.Alvarez JJ, Vanegas MA, López AM. Mascarilla laríngea. Rev Mex Anest 2002;25:56-62. 6.Benumof JL. Management of the difficult airway: ASA Algorithm 1993. Annual refresher course lectures, 531,1993. 7.Alvarez JJ, Vanegas MA, Lopez AM y cols. Empleo de la mascarilla laríngea (LMA) en cirugía convencional. Rev Mex Anest 2002;25:1923 8.Smith I, White PF. Use of laryngeal mask airways as an alternative a face mask during outpatient arthroscopy. Anesthesiology 1992;77:85055. 9.White PF. Outpatient anesthesia techniques. Continuous intravenous infusion of anesthesia agents. West J Med 1984;140:437. 10.Benumof J. Laryngeal mask airway indications and contraindications. Anesthesiology 1992;77:843-46. 11.Gandini D, Brimacombe J. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight Infants. Anesth Analg 1999;89:642-3. 12.Longan A. Use of laryngeal mask in a patients with unstable fracture of the cervical spine (letter) Anaesthesia 1991;46:987. 13.Kihara S, Watanbe S, Brimacombe J, Taguchi N, Yamasaki Y. Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing cervical spine surgery. Anesth Analg 2000;91:195-200. 14.Girish PJ, Yoshimi Inagaki, White PF. Use of the laryngeal mask airway as an alternative to the tracheal tube during ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1997;85:573-7. 15.Macario A, Chang PC, Stempel DB, BrocK-Utne JG. A cost analysis of the laryngeal mask airway for elective surgery in adult outpatients.

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Artículo de Revisión

Ropivacaína subaracnoidea Dr. Francisco López-Soriano*

Resumen: Ropivacaína es un anestésico local de larga duración de acción que tiene menos toxicidad cardioneurológica que bupivacaína a iguales dosis. Otras ventajas sobre bupivacaína son su gran bloqueo diferencial sensitivo-motor y corta vida media de eliminación, con un bajo potencial de acumulación. Aunque la toxicidad sistémica de los anestésicos locales no es un problema para su administración subaracnoidea, la toxicidad local, las características del bloqueo, la estabilidad hemodinámica y los efectos secundarios son importantes consideraciones durante la anestesia. En términos de seguridad, ropivacaína subaracnoidea tiene un alto grado de estabilidad cardiovascular, particularmente para cirugía ambulatoria. Su uso subaracnoideo no está aceptado todavía en España, a pesar de que se están llevando a cabo estudios clínicos en fase IV, sin encontrar problemas neurológicos en el postoperatorio. Buen número de estudios clínicos han demostrado que ropivacaína es efectiva y segura para el bloqueo anestésico epidural. La experiencia con ropivacaína subaracnoidea es aún limitada, aunque los estudios de toxicidad sugieren que ropivacaína tiene el mejor perfil de seguridad de todos los anestésicos locales. Palabras clave: Técnicas anestésicas, Subaracnoidea, Espinal, Anestésicos locales, Ropivacaína; Toxicidad.

Summary: Update on intrathecal ropivacaine Ropivacaine is a new long-acting local anaesthetic that its increased neurocardiovascular safety compared with bupivacaine when given in equal doses. Other advantages of ropivacaine over bupivacaine include a greater sensorimotor differential block and shorter elimination half-life, with a lower potential for accumulation. Although systemic toxicity of local anaesthetics is not a problem for intratecal administration, the local toxicity, block characteristics, haemodynamic stability, and side-effects are important considerations during anaesthesia. In terms of safety, intrathecal ropivacaine provided a high degree of cardiovascular stability, particularly for ambulatory surgery. Subarachnoid use has not yet been accepted in Spain, although phase IV clinical trials of this application have begun. No patient reported neurological problems postoperatively. Extensive clinical data have shown that ropivacaine is effective and safe for epidural anaesthetic block. The experience with subarachnoid ropivacaine is still limited, although the toxicity profile suggests that ropivacaine has many characteristics of ideal local anaesthetic agent. Key words: Anaesthetic techniques, Subarachnoid, Spinal, Local anaesthetics, Ropivacaine, Toxicity.

L

a ropivacaína es uno de los recientes anestésicos locales introducidos en el arsenal terapéutico de los anestesiólogos; pertenece a la familia de las aminoamidas como la bupivacaína, levobupivacaína y mepivacaína y posee una larga duración de acción. 1,2 Originalmente desarrollada en la década de los 50, no se utilizó en clínica hasta que empezó a buscarse una alternativa a la bupivacaína, pues utilizada en bloqueo epidural, tenía la desventaja de tener graves efectos cardio y neurotóxicos, cuando accidentalmente se inyectaba por la * Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia 30400 Caravaca de la Cruz. Murcia. España. [email protected]

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vía endovenosa de forma inadvertida. La ropivacaína volvió así a ocupar el primer plano del interés de los anestesiólogos, introduciéndose comercialmente en 1996.3 En Anestesiología se ha utilizado por vía epidural, infiltración local, en bloqueo de nervio periférico, en regional intravenosa, en bloqueo de plexos, y peribulbares, entre otros, ofreciendo cuando menos un perfil similar a la bupivacaína, y en otras ocasiones encontrando claras ventajas de ropivacaína frente a bupivacaína.4 Mas controvertido es su uso intratecal (subaracnoideo, SA) debido a escasos ensayos clínicos que ofrecen un número de pacientes relativamente pequeño para apoyar estudios potentes de seguridad clínica. Aún no ha sido aprobado su uso como anestésico subaracnoideo, no obstante, todo parece apuntar a que el acumulo de pacientes de los últimos años, permitirá demostrar o no su seguridad clínica en fechas próximas.

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López-Soriano F.

El objetivo de este trabajo es la revisión de las publicaciones científicas que versan sobre el uso subaracnoideo de ropivacaína, así como aquellas que tratan sobre la toxicidad sistémica o local de este anestésico local cuando se administra por la citada vía. Para ello realizamos un barrido de la base de datos PubMed empleando los términos “ropivacaine”, AND “subarachno*”, “intrathecal”, o “spinal”, y “neurotoxicity”. Con fecha 20-07-03 obtuvimos 7, 35, y 91 artículos que versaban sobre ropivacaína subaracnoidea, intratecal, ó espinal, y 11 artículos que lo hicieran sobre neurotoxicidad. Farmacología La ropivacaína es el primer anestésico local que se comercializa como levoisómero puro (enantiómero S -), seguido unos años después de levobupivacaína (Figura 1).

Previamente, los anestésicos locales utilizados en clínica se presentaban como mezclas racémicas de ambos isómeros L y S.4 Con una unión a proteínas del 94%, un volumen de distribución de 42 L, aclaramiento plasmático de 0.5 L/h y una vida media de 1.85 horas, posee un bajo potencial de acumulación en el compartimento graso. Su metabolismo es predominantemente hepático (citocromo P450), y solo el 1% se excreta inalterada por vía urinaria. 5 Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unión a proteínas en el feto es menor que en la gestante.4 Su uso por vía subaracnoidea, tanto en animales como en humanos indica, que a igual concentración, ropivacaína tiene menor potencia y menor duración de bloqueo motor que bupivacaína.6,7 En clínica ropivacaína es ligeramente menos potente que bupivacaína (1 frente a 1.3), aunque otros estudios afirman que a dosis equipotentes producen el mismo grado de bloqueo sensitivo.4,8 En la vía epidural obstétrica, Polley 8 establece la mínima concentración analgésica para ropivacaína en el 0.111%, mientras que para bupivacaína es del 0.067%, con una relación de potencia de 0.6 para esta vía. La duración y potencia del bloqueo producido por ropivacaína no depende de la adición de un vasoconstrictor como es la adrenalina 4; aunque en anestesia caudal, la adición de adrenalina modifica la farmacocinética de ropivacaína, alargando el tiempo necesario para conseguir la concentración pico plasmática, y disminuyendo la concentración plasmática máxima.9

Toxicología Toxicidad sistémica. Ropivacaína ha demostrado tener a dosis equipotentes, menos toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular que bupivacaína.4,5 En estudios sobre tejido cardiaco aislado, ropivacaína es menos cardiodepresor que bupivacaína. En estudios animales in vivo también demostró ser menos inotrópica negativa, cronotrópica negativa y menos arritmogénica que bupivacaína. No aumenta la toxicidad durante la gestación como pasa con bupivacaína, y la dosis convulsivante es mayor para ropivacaína.4 La dosis máxima acumulada en 24 horas, según recomendaciones de la European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA), es el doble que para bupivacaína (800 mg frente a 400 mg).10 Toxicidad local. Aunque la toxicidad sistémica de los anestésicos locales tiene muy poca importancia, cuando estos se utilizan a pequeñas dosis, como es el caso de la vía subaracnoidea, el interés por la toxicidad local directa de los mismos es obvio.11 Estudios histológicos sugieren que todos los anestésicos locales producen lesión neurológica directa. Los anestésicos locales producen cambios morfológicos en las neuronas en crecimiento con significativas diferencias entre ellos. Se ha observado que todos los anestésicos locales producen lesión del cono de crecimiento neural. In vitro, a las 20 horas de la exposición, ropivacaína produce menos colapso del cono de crecimiento neural (21.3%) que lidocaína (94%) o mepivacaína (60%), y similar a bupivacaína (23%), y el efecto tóxico neural es mas corto en el tiempo de reversión.12 La degeneración axonal provocada por anestésicos locales revierte antes con ropivacaína que con levobupivacaína y bupivacaína.12,13 Takenami 13 estudió la degeneración axonal producida por bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína observando que a concentraciones del 5%, las ratas son capaces de caminar a las 3 horas con ropivacaína y a las 4 horas con levobupivacaína o bupivacaína. Malinovski 14 estudió los efectos neurotóxicos locales de ropivacaína en conejos a diferentes concentraciones, tanto en inyección única como en perfusión continua, sin observar lesión neurológica clínica a los 7 días de la inyección, y los estudios histopatológicos de los animales no mostraron signos de neurotoxicidad. El estudio del flujo sanguíneo espinal (FSE) después de aplicar un anestésico local subaracnoideo es un aspecto importante de los estudios preclínicos de neurotoxicidad. Ropivacaína subaracnoidea aplicada en ratas, produce a bajas concentraciones (50 μg) un pequeño y transitorio descenso del flujo sanguíneo espinal similar al producido por la aplicación subaracnoidea de suero fisiológico (salino 0,9%). A concentraciones mayores (200 μg) ropivacaína produce un descenso de hasta el 45% del FSE basal, que revierte

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Ropivacaína subaracnoidea

en 20-40 minutos. Kristensen sugiere que la ropivacaína puede ser utilizada en anestesia intratecal sin afectación del FSE clínicamente relevante 15. Kristensen también estudia el efecto de ropivacaína subaracnoidea sobre el FSE en ratas, encontrado que el descenso del FSE es mayor para bupivacaína con epinefrina que para ropivacaína sola, pero este descenso es mayor que el producido por bupivacaína sola.16 Lida 17, utilizando técnicas de ventana espinal, estudia el efecto local de ropivacaína y bupivacaína a diferentes dosis sobre los vasos piales en un modelo canino, encontrado que ropivacaína produce vasodilatación y bupivacaína vasoconstricción de las arteriolas y venulas piales, y que este efecto es dosis dependiente, no estando mediado por receptores alfo o beta adrenérgicos. Kanai 18 estudia en ratas la duración del bloqueo motor de ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína administradas por la vía subaracnoidea, encontrando que a bajas concentraciones ambas son comparables en duración del bloqueo, pero significativamente está mas acortado que con bupivacaína. Levobupivacaína produce efectos antinociceptivos más duraderos que ropivacaína a iguales concentraciones. No se observó en los animales déficit neurológico irreversible al final del estudio. Toxicidad clínica. Un amplio estudio prospectivo sobre complicaciones asociadas a anestesia regional publicado por Auroy 19 en 1994, observa 34 complicaciones neurológicas entre 103,730 anestesias (1/3,050), de las cuales 12 son atribuibles a neurotoxicidad del anestésico (1/8,645). Este mismo autor 20 en 2002 publica 158,083 casos de anestesia regional recogidos en SOS Hotline Service y encuentra 16,6/10,000 complicaciones neurológicas atribuibles a AL. El síndrome de irritación radicular (SIR) permanente atribuible a los anestésicos locales, ha sido descrito con lidocaína y bupivacaína 21, mientras que el SIR transitorio se ha comunicado con clorprocaína, procaína, tetracaína, mepivacaína, y bupivacaína.1,21. Ganapathy,22 comunica el único caso, que conozcamos, de síndrome de irritación radicular transitoria por ropivacaína intratecal hiperbara, con recuperación a los 20 días de la anestesia, aunque De Jong 23 cuestiona el caso, por no ajustarse a las características del síndrome descrito por Schneider.24 No obstante, McDonald 25 comunica una alta incidencia de dolor de espalda en voluntarios tras la administración intratecal de ropivacaína, y Liu, 26 apoyándose en McDonald, le concede a ropivacaína, una muy baja capacidad (similar a bupivacaína) para provocar lesión neurológica transitoria. Usos clínicos Para el uso clínico por vía subaracnoidea, la ropivacaína posee ciertas ventajas sobre bupivacaína y

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levobupivacaína como es un gran bloqueo diferencial sensitivo-motor, una corta vida media y menor cardioneurotoxicidad. 5 Este anestésico local por vía subaracnoidea ha demostrado eficacia y seguridad clínica tras su uso en técnicas de alivio de dolor agudo y crónico, en cirugía mayor ambulatoria y con ingreso, y en anestesia obstétrica. Un aspecto importante a la hora de hablar de seguridad clínica es la posibilidad de administrar inadvertidamente volúmenes o concentraciones altos en el espacio subaracnoideo, como es el caso de la anestesia raquídea total accidental tras técnicas epidurales. En un caso publicado de administración accidental subaracnoidea de 28 mg. de ropivacaína en un volumen de 14 mL, durante una analgesia epidural obstétrica, la paciente apenas precisó de soportes hemodinámicos para mantener la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación periférica de oxígeno, manteniendo la respiración espontánea hasta la total resolución del cuadro clínico. 27 Otros estudios sugieren posibles ventajas de ropivacaína sobre bupivacaína para su uso intratecal, por su discreta acción sobre el bloqueo simpático. 1,7,28 Dolor 1.- Dolor Agudo. Trataremos mas adelante las experiencias sobre alivio del dolor de parto con ropivacaína subaracnoidea (ver obstetricia). 2.- Dolor crónico. Kshatri 29 trató durante 7 semanas un dolor canceroso mediante la autoadministración de ropivacaína a través de catéter intratecal con buena analgesia, manteniendo una adecuada función motora. Dahn 30 en tratamiento de dolor refractario canceroso o no, ensayó la administración subaracnoidea continua durante 7 días, utilizando ropivacaína al 0.5% o bupivacaína al 0.5%, encontrando que el consumo diario de ropivacaína fue un 23% mayor que el de bupivacaína para el mismo efecto analgésico, con efectos secundarios similares. Mercadante 31 en un caso de dolor neuropático por cáncer de origen ginecológico, utiliza ropivacaína en administración intratecal continua demostrando un comportamiento similar a bupivacaína en bloqueo motor y sensitivo, y consumo de analgésicos de rescate. Cirugía mayor ambulatoria Gautier 32 en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y con técnica espinal-epidural combinada, encontró que ropivacaína es un 33% menos potente que bupivacaína a igualdad de dosis, consiguiendo con 12 mg. de ropivacaína hiperbara idéntico bloqueo motor y sensitivo que con 8 mg. de bupivacaína hiperbara, no encontrando signos o síntomas de neurotoxicidad en los pacientes del estudio. Este autor apunta la posibilidad de considerar a ropivacaína como

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alternativa a lidocaína en técnicas subaracnoideas. De Kock 33 también estudia el uso de ropivacaína subaracnoidea en pacientes sometidos a artroscopia, encontrando que con 8 mg. se conseguían 2 horas de bloqueo sensitivo y motor, y que la adición de 15 μg. de clonidina prolongaba este efecto hasta 3 horas, a costa de mayores efectos secundarios. López Soriano 1 en cirugía infraumbilical, con 12.5 mg. de ropivacaína hiperbara conseguía igual bloqueo sensitivo pero menor bloqueo motor que con igual dosis de bupivacaína (Bromage 4 = 1/8). La duración del bloqueo sensitivo fue menor para ropivacaína (2/3) y la del bloqueo motor también (1/2). En cuanto a la aparición de efectos hemodinámicos indeseables que precisaran tratamiento farmacológico, fueron significativamente menores para ropivacaína. En términos de número de casos a tratar para reducir un evento, la elección de ropivacaína en vez de bupivacaína, evitaría la aparición de hipotensión en uno de cada 6 pacientes, la aparición de bradicardia en uno de cada 23, y la aparición de ambos eventos en uno de cada 5. Estos resultados la harían aconsejable tanto en cirugía mayor ambulatoria como para su uso en ancianos portadores de patología cardiovascular y con frecuente inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. No se encontraron signos o síntomas de neurotoxicidad en los pacientes estudiados. Buckenmaier 34 en cirugía anorrectal encuentra que 4 mg. de ropivacaína con 20 μg. de fentanilo ofrecen los mismos resultados que con 25 mg. de lidocaína con 20 μg. de fentanilo. Tampoco comunica signos o síntomas de neurotoxicidad en los pacientes del ensayo. Breebaart 35 en cirugía artroscópica, comparando ropivacaína 15 mg. con lidocaína 60 mg. y levobupivacaína 10 mg. subaracnoideas, encuentra similares grados de bloqueo motor (Bromage I y II) y similares porcentajes de retención urinaria para los tres anestésicos locales, aunque la regresión del bloqueo a L2 fue de 145 minutos para lidocaína, frente a los 170 minutos para ropivacaína y levobupivacaína. La descarga del hospital al domicilio fue un 15% más rápida con lidocaína que con los otros dos anestésicos locales, pero mientras que con ropivacaína o levobupivacaína no aparecieron signos o síntomas de neurotoxicidad, con lidocaína, el 10% de los pacientes presentó algún signo de síndrome neurológico transitorio. Cirugía con ingreso Malinovsky 36 en pacientes que debían someterse a cirugía urológica mediante técnicas de resección transuretral, emplea 10 mg. de bupivacaína ó 15 mg. de ropivacaína subaracnoideas, encontrando con ambos anestésicos locales, idénticos grados de bloqueo motor en intensidad y duración. El comportamiento hemodinámico de ambos fármacos fue similar, y un 16 % de los pacientes que recibieron ropivacaína presentó inadecuada anestesia.

Whiteside,7 en pacientes de cirugía infraumbilical compara el comportamiento de ropivacaína subaracnoidea iso ó hiperbara por adición de glucosa 50 mg./mL, describiendo un comportamiento sensitivo y motor similares. La solución hiperbara fue más rápida en el comienzo del efecto y ascendió significativamente a menor altura en el nivel de dermatomas bloqueados, que la solución isobara. En un estudio mas reciente, 38 compara ropivacaína 15 mg. en glucosa al 5% con bupivacaína 15 mg. en glucosa al 8%, observando similares resultados, concluyendo que el bloqueo sensitivo producido por ropivacaína tiene un menor tiempo de latencia y duración, alcanzando menores niveles de dermatomas bloqueados que bupivacaína. El bloqueo motor de ropivacaína fue de menor duración e intensidad que el producido por bupivacaína. También encuentra que con ropivacaína los pacientes son capaces de tener micciones voluntarias significativamente antes que con bupivacaína, por lo que sugiere un cierto beneficio posible en pacientes de cirugía mayor ambulatoria que precisan una pronta readaptación al medio. Los episodios de hipotensión fueron 5 veces menos frecuentes con ropivacaína que con bupivacaína. En cirugía ortopédica se han publicado varias experiencias que abarcan cirugía menor y varios tipos de prótesis, realizadas bajo anestesia subaracnoidea con ropivacaína. Van Kleff,7 en cirugía ortopédica menor, fue el primero que utilizó ropivacaína por vía subaracnoidea con dosis de 15 y 22.5 mg., encontrando modestos cambios hemodinámicos sin relevancia clínica, y solo 1/40 pacientes requirió tratamiento con efedrina. La duración de la analgesia fue claramente dosis dependiente. Este autor la recomienda para procesos quirúrgicos que no precisen importantes grados de bloqueo motor. McNamee,39 en cirugía artroscópica compara el comportamiento de 18.75 frente a 25 mg. de ropivacaína, encontrando que ambas soluciones tienen un tiempo de latencia para bloquear T10 similar (2 minutos), pero la duración del bloqueo sensitivo era dosis dependiente (3 frente a 3.4 horas). Todos los pacientes presentaron un grado de bloqueo motor similar (Bromage 1), pero la duración también fue dosis dependiente, siendo mas prolongada en el grupo de 25 mg. de ropivacaína. El primer rescate analgésico fue necesario a las 3.3 horas con 18.75 mg de ropivacaína, frente a las 3.9 horas para 25 mg., siendo el consumo total de morfina similar en ambos grupos. Uno de cada 4 pacientes de ambos grupos presentó hipotensión, y 3 de 53 pacientes que recibieron 25 mg. presentó algún episodio de bradicardia precisando la administración de atropina. Este autor distingue dos grupos de pacientes según la altura del bloqueo anestésico, refiriendo que aquellos pacientes que tuvieron extensión cervical del bloqueo se comportaron de manera similar a los que el bloqueo alcanzó dermatomas inferiores, concluyendo que la ropivacaína tiene una alta estabilidad hemodinámica que la harían de elección en el manejo anestésico del paciente anciano. Ningún paciente

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del estudio refirió síntomas o signos de irritación radicular. En un estudio posterior, McNamee, 40 en pacientes sometidos a prótesis total de cadera, compara el comportamiento hemodinámico de 17.5 mg. de ropivacaína ó 17.5 mg. de bupivacaína, encontrando mas episodios de bradicardia que precisara de la administración de atropina con ropivacaína (2/31) que con bupivacaína (0/31). Cook 28 cuestiona que tales episodios sean atribuibles al anestésico local, y sugiere que estos episodios se ajustarían mas a la extensión cervical de cualquiera de los dos anestésicos locales, por reclutamiento de niveles de bloqueo simpático. Ningún paciente refirió signos o síntomas de irritación radicular. Obstetricia También se ha ensayado el uso de ropivacaína subaracnoidea en obstetricia, tanto para aliviar el dolor del parto, como para la realización de sección cesárea, con buenos resultados.3,41 1.- Dolor de parto. Levin 42, con técnicas combinadas espinal-epidural, compara el comportamiento de 2 mg. de bupivacaína y 4 mg. de ropivacaína, ambas con 10 μg. de sufentanilo, encontrando similares efectos analgésicos y duración del mismo. Soni 43, en técnicas combinadas espinal-epidural, compara 3 mg. de ropivacaína con o sin 10 μg. de sufentanilo, concluyendo que la adición del narcótico aumenta la duración del efecto analgésico desde 41.4 a 95.0 minutos. Hughes 44, con técnicas combinadas compara 2.5 mg. de bupivacaína y 2.5 de ropivacaína, ambas con 25 μg. de fentanilo, encontrando similar analgesia pero menor bloqueo motor con ropivacaína que con bupivacaína. Posteriormente, este mismo autor 45 encuentra mayores porcentajes de bloqueo motor detectable para bupivacaína (40%) que para ropivacaína (5%). Shah 46 compara la severidad del prurito producido por 25 μg. de fentanilo subaracnoideo, según se utilicen 2.5 mg. de ropivacaína ó 2.5 mg. de bupivacaína, concluyendo que el nivel de severidad del prurito es mayor cuando se utiliza el fentanilo asociado a ropivacaína. 2.- Cesáreas. El uso de ropivacaína subaracnoidea para la sección cesárea también ha sido bien documentado; se ha comparado con bupivacaína, a distintas dosis, iso ó hiperbara, y con adición de narcóticos como el fentanilo ó la morfina. Khaw 47, en un estudio dosis-respuesta, establece que la dosis efectiva para el 50% de las pacientes (ED50) era de 16.7 mg. y la ED95 de 26.8 mg., cuando se utiliza ropivacaína subaracnoidea isobara en sección cesárea. Este mismo autor 48 compara 25 mg. de ropivacaína isobara con igual dosis hiperbara, concluyendo que la hiperbaricidad produce un más rápido bloqueo sensitivo y motor, una recuperación también más rápida, con un bloqueo sensorial

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más alto (T1 hiperbara frente a T3 isobara). Este autor no encuentra síntomas de neurotoxicidad directa del anestésico. Ogun 49 establece que bajas dosis de ropivacaína subaracnoidea sola o asociada a narcóticos pueden usarse en anestesia para sección cesárea. Este mismo autor 50 compara 15 mg. de ropivacaína o bupivacaína a las que se adicionó 150 μg. de morfina, encontrando una duración mayor de bloqueo motor completo, en el grupo de bupivacaína con morfina, con un consumo de analgésicos y tiempo trascurrido hasta el primer rescate similares. Chung 51 compara por vía subaracnoidea el comportamiento de 12 mg. de bupivacaína o 18 mg. de ropivacaína hiperbaras y no encuentra diferencias estadísticas ni en el tiempo de duración del bloqueo sensorial (162.5 minutos de bupivacaína frente a 188.5 minutos de ropivacaína), ni motor (113.7 minutos de bupivacaína frente a 158.7 minutos de ropivacaína). En otro estudio (52), comparó el uso subaracnoideo de 18 mg. de ropivacaína con o sin 10 μg. de fentanilo, concluyendo que la adición del narcótico alarga la duración de la analgesia completa desde 101.4 a 143.2 minutos. Leicht 53 utiliza ropivacaína al 1% y la compara con bupivacaína al 0.75%, obteniendo comportamientos similares en bloqueo motor y sensitivo. Keaney 54 compara 12.5 mg. de bupivacaína hiperbara con ropivacaína isobara 18.75 o 22.5 mg., encontrando un similar comportamiento del bloqueo, pero cambios hemodinámicos más potentes con bupivacaína o con dosis mayores de ropivacaína (12 de 20 con bupivacaína, 8 de 20 con ropivacaína 18.75 mg., y 10 de 20 con ropivacaína 22.5 mg., tienen episodios de hipotensión arterial. Conclusión En conclusión, la dosificación de ropivacaína por vía subaracnoidea debe ajustarse para poder obtener el resultado esperado, según las necesidades analgésico-anestésicas, moderando los efectos indeseables hemodinámicos (sobretodo en ancianos y pacientes con riesgo de inestabilidad cardiovascular) y consiguiendo el mejor grado de bloqueo diferencial para la intervención precisa. Así, dosis de 5 mg. de ropivacaína con o sin 10-20 μg. de fentanilo serían adecuadas en silla de montar para analgesia de parto. Dosis de 12-14 mg. de ropivacaína, con o sin 10-20 μg. de fentanilo serían adecuadas en cirugía infraumbilical que no precise relajación motora completa, y dosis discretamente mayores serían adecuadas en sección cesárea o cirugía con relajación motora completa. En cirugía endoscópica urológica 36, dosis de 10 mg. de ropivacaína, que producen mínimo bloqueo motor, se asocian a un 16% de anestesia insuficiente, debido a la estimulación eléctrica del resectoscopio sobre el músculo liso vesical. La adición de adrenalina para alargar la duración

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de acción, parece no ser necesaria a la vista de los estudios publicados. La hiperbaricidad de la solución tampoco parece aportar grandes ventajas con respecto a su utilización isobara. La adición de un narcótico a bajas dosis si parece ofrecer ciertas ventajas al bloqueo sensitivo. Referencias 1.- López -Soriano F, Lajarín B, Rivas F, Verdú JM, López-Robles J. Ropivacaína hiperbárica subaracnoidea en cirugía ambulatoria: estudio comparativo con bupivacaína hiperbárica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:71-75. 2.- McCloure JH. Ropivacaine. B J Anesth 1996;76:300-307 3.- Polley LS, Columb MO. Ropivacaine and bupivacaine: concentrating on dosing!. Anesth Analg 2003;96:1251-1253 4.- Aguilar JL, Mendiola MA, Pedrero A. ropivacaína. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999;46:453-459 5.- Wang RD, Dangler LA, Geengrass RA. Update on ropivacaine. Expert Opin Pharmacother 2001;2:2051-2063 6.- Feldman HS, Covino BG. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and ropivacaine, a new amino amide local anesthetic, in the rat and dog. Anesth Analg 1988;67:1047-1052 7.- Van Kleef JW, Veering BT, Burm AGL. Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery. Anesth Analg 1994;78:1125-1130 8.- Polley LS, Columb MO, Naughton NN, Wagner DS, Van de Ven CJ. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology 1999;90:944-950 9.- Van Obbergh LJ, Roelants FA, Veyckemans F, Verbeeck RK. In children, the addition of epinephrine modifies the pharmacokinetics ropivacaine injected caudally. Can J Anaesth 2003;50:593-598 10.- Rosenberg PH. Maximum recommended doses of local anaestheticsneed for new recommendations. In: Van Zundert A, Rawal N. Highlights in regional anaesthesia and pain therapy. XI. Cyprus, Cyprint Ltd, 2002:30-4 11.- Wildsmith JAW. Role of ropivacaine and levobupivacaine in regional anaesthesia: choice of drug for central and peripheral blocks. In: Van Zundert A, Rawal N. Highlights in regional anaesthesia and pain therapy. XI. Cyprus, Cyprint Ltd, 2002:275-6 12.- Radwan IA, Saito S, Goto F. The neurotoxicity of local anesthetics on growing neurons: a comparative study of lidocaine, bupivacaine, mepivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2002;94:319-324 13.- Takenami T, Yagishita S, Murase S, Sugiura Y, Hoka S. Spinal levobupivacaine and ropivacaine are less neurotoxicity than bupivacaine in rats. ASA Meeting Abstracts 2002:A-855 14.- Malinovsky JM, Charles F, Baudrimont M, Pereon Y, Le Corre P, Pinaud M, Benhamou D. Intrathecal ropivacaine in rabbits: pharmacodynamic and neurotoxicologic study. Anesthesiology 2002;97:429-435 15.- Kristensen JD, Karisten R, Gordh T. Spinal cord blood flow after intratecal injection of ropivacaine: a screening for neurotoxic effects. Anesth Analg 1996;82:636-640 16.- Kristensen JM, Karlsten R, Gordh T. Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine and bupivacaine with or without epinephrine in rats. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:685-690 17.- Lida H, Watanabe Y, Dohi S, Ishiyama T. Direct effects of ropivacaine and bupivacaine on spinal pial vessels in canine. Anesthesiology 1997;87:75-81 18.- Kanai Y, Tateyama S, Nakamura T, Kasaba T, Takasaki M. Effects of levobupivacaine, bupivacaine, and ropivacaine on tail-flick response and motor function in rats following epidural or intrathecal administration. Reg Anesth Pain Med 1999;24:444-452 19.- Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious

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Artículo de Revisión

Inyecciones Facetarias en Dolor Crónico Dr. Ramón De Lille-Fuentes*

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unque se ha sobredimensionado a los discos intervertebrales lumbares como la causa principal de lumbalgia y lumbociática, se reconoce también que la artropatía facetaria o espóndilo artrosis es una causa significativa de dolor lumbar bajo. La eficacia de los depósitos intra facetarios esta controvertida; sin embargo, con frecuencia estos son utilizados para realizar diagnósticos y/o tratamientos en dolor lumbar, que pudiese ser secundario a la enfermedad articular facetaria. Esta revisión introduce a la historia, anatomía, patogénesis, indicaciones, técnicas, controversias, papel actual y futuras direcciones de las inyecciones facetarias.1

la vértebra superior. Esta articulación esta envuelta con una cápsula articular y posee una membrana sinovial en cada articulación. La rama medial del ramo primario posterior inerva las articulaciones facetarias, de cada articulación, teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales (Figura 1). Esto ha dado pauta para que algunos autores recomienden la inyección a dos niveles facetarios, en caso de la afectación de una sola faceta. Inervación de columna lumbar

Historia En 1911, Goldthwait2 sugirió que la posición anómala de las articulaciones facetarias podría ser una causa de dolor lumbar bajo, y fue hasta 1933, en que Ghormley3 introdujo el término de “síndrome facetario” para describir los síntomas asociados con la degeneración facetaria. En 1963, Hirsch y colaboradores4 reprodujeron dolor lumbar a través de inyecciones facetarias con solución salina hipertónica en voluntarios sanos, y su prevención con anestésicos locales aplicados previamente. Otras técnicas como la radiofrecuencia,5 fueron desarrolladas más adelante, en la década de los 80s. Los resultados utilizando esteroides de depósito son muy variables y con frecuencia desalentadora, sin embargo, seguimos intentando realizarlo en pacientes con indicaciones adecuadas. Vista oblicua de columna lumbar

Anatomía Una de las principales dificultades para realizar con éxito estos depósitos o las denervaciones selectivas, es el poco conocimiento6 de la anatomía regional. La faceta o articulación apofisiaria está formada por la articulación de la faceta superior de la vértebra inferior y la faceta inferior de *Jefe de la Clínica del Dolor del Hospital Médica Sur Distrito Federal, México Correspondencia: Clínica de Dolor. Hospital Médica Sur. Puente de Piedra 150. Colonia Toriello Guerra. Tlalpan, México D.F. C.P. 14050 [email protected] Figura 1 Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 29-31

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De Lille-Fuentes R.

Sintomatología e Indicaciones En dolor está localizado en la distribución de la rama posterior nerviosa, sin irradiaciones a los miembros pélvicos, sin alteraciones sensitivas, motoras y/o reflejas periféricas atribuibles a otras ramas diferentes de los ramos posteriores 7, 8, por ejemplo: lumbo-ciática. Es decir, los pacientes con dolor facetario se quejan especialmente de dolor cervical o lumbar o lumbo-sacro bien localizado, a las masas musculares posteriores, sin irradiaciones a extremidades, aunque sí lo hacen hacia masas musculares paravertebrales (Ver Tabla 1): por ejemplo, a nivel cervical alto pueden irradiar a los músculos occipitales, en nivel cervical bajo a los músculos del cuello y hombros; a nivel lumbar bajo pueden irradiar a glúteos o la cadera.9, 10, 12 Algunos pacientes refieren sensación de entumecimiento o rigidez de predominio matutino.

la tomografía axial computarizada como guía de aplicación segura,13 las inyecciones facetarias normalmente se emplean usando el control fluoroscópico, con aparato tipo “arco en C” y en hospitales menos capacitados con placas radiológicas“de una por una”- . Con el paciente en decúbito prono, con o sin venoclisis para realizar sedación (individualizando), se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. A continuación iniciamos la fluoroscopía y establecemos las zonas en que procederemos.14 Es importante reconocer las imágenes que identifican a las facetas articulares : 1. En especial con las posiciones oblicuas, derecha y/ o izquierdas, en donde se identifican los conocidos “perritos escoceses”. 2. En posición postero-lateral, para dirigir la aguja hacia la base lateral de la vértebra, en donde se encuentra la faceta afectada.

Tabla 1.Escala para evaluar la probabilidad de aliviar el dolor con inyecciones facetarias Evidencias

Porcentaje

Dolor lumbar asociado con dolor en muslo o inguinal

30

Reproducción del dolor con rotación-extensión

30

Sensibilización paravertebral bien localizada

20

Cambios radiológicos que corresponden

20

Dolor por encima de la rodilla

10

Figura 2. Radiología simple AP y oblicua que muestra la inyección intrafacetaria Lumbar

Modificado de Helibig T, Lee CK: The lumbar facet sindrome. Spine 1988; 13: 61

En pacientes con sintomatología sugestiva de alteraciones facetarias, rebelde a tratamientos médicos como son los fármacos, terapia física, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea, o manipulaciones osteopáticas, y cuya duración sea mayor a 3 meses; con alteraciones en imagenología que coinciden con el cuadro clínico, sin otras patologías vertebrales y/o discales que compliquen el diagnóstico (en ausencia de signos neurológicos), deben hacerse las intervenciones sobre las facetas, como causantes primordiales del dolor persistente. Las causas identificadas son: artrosis y artritis facetarias, con o sin producción de osteofitos. Quistes sinoviales, con o sin prolongaciones hacia el espacio subaracnoideo. Defectos de la pars interarticularis.

Figura 3. Tomografía axial computada que demuestra la colocación correcta en el bloqueo facetario lumbar.

Técnica Aunque el procedimiento ha sido descrito utilizando 30

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Inyecciones facetarias

3. En visión lateral, para ver profundidad de las agujas. Se usan agujas espinales de punta de diamante, corta, calibre 22. Una vez localizada la faceta, se inyecta medio de contraste, 0.5 mL, y se ve la distribución, (en ocasiones se requiere recolocar la aguja) a continuación se aplican 2 mL (acetato de metilprednisolona 40mg + 1 mL de bupivacaína al 0.5%), en cada nivel facetario elegido previamente (nunca usamos más de 160 mg del esteroide de depósito para evitar complicaciones por exceso). (Figuras 2 y 3) Patología y patogénesis Se ha atribuido el dolor en el síndrome facetario a una combinación de varios factores: sinovitis, inestabilidad segmentaria, y artritis degenerativa. Como quiera que sea, el bloqueo con anestésicos locales dentro de la articulación facetaria que alivia el dolor, es diagnóstico de síndrome facetario. Controversias Al inicio de la práctica para realizar estos depósitos facetarios, sus promotores concluían que era un procedimiento sencillo, seguro, poco costoso y con éxito en el manejo del dolor lumbar bajo. Sin embargo, la extravasación del medicamento aplicado no es rara, dada la poca capacidad de esta articulación para contener tal volumen (de 1 a 2 mL en cada articulación facetaria). Algunos pensamos que la extravasación hacia el espacio epidural y pericapsular puede ayudar a mejorar el dolor facetario y perifacetario, y no solo la inyección muy bien localizada. Hay varios investigadores que han demostrado la falta de solidez en los resultados al inyectar en las facetas articulares, o inyectar por fuera de las facetas, incluso usando solución salina como placebo y obteniendo los mismos resultados a 6 meses de seguimiento.7 Conclusiones Las observaciones personales que he realizado a lo largo de 15 años de la práctica de inyecciones facetarias, y que recomiendo son: 1. Debe haber una valoración clínica y radiológica muy completa.15, 16 2. Que la presencia de osteofitos hacia el canal vertebral prácticamente descarta el éxito de los depósitos facetarios. Considero mejor no hacerlos. 3. Que la conjunción de un síndrome de canal estrecho con artrosis facetaria, hipertrofia de ligamento amarillo, extrusión discal y osteofitos dará malos resultados a las aplicaciones de esteroides facetarios y/o epidurales. 4. Es muy importante tener estudios de tomografía axial computarizada y/o resonancia nuclear

magnética para valorar las alteraciones óseas y de tejidos blandos modificados, que están presionando a las raíces nerviosas y si constituyen una importante decisión para realizar o no los depósitos facetarios con esteroides. 5. No está justificado aplicar agentes neurolíticos en los nervios facetarios, dada la contigüidad con nervios somáticos anteriores (motores) y además con el espacio epidural. 6. Existe la posibilidad de realizar lesiones nerviosas selectivas por medio de la termocoagulación, y los resultados son moderadamente alentadores: de 28% al 50% de alivio del dolor en seguimientos de hasta 3 años.14 7. La aplicación de esteroides de depósito intrafacetaria, con o sin extensión peri-facetaria tienen resultados demasiado variables: 15% a 39% de buenas respuestas a 6 meses de seguimiento.1, 15 Bibliografía 1.Whitten CG, El-Khoury GY, Renfrew DL, Kathol MH: Facet Injection. Seminars in Interventional Radiology 1993;10:255-261. 2.Goldthwait JE: The lumbosacral articulation: an explanation of many cases of “lumbago, sciatica and paraplegia”. Boston Med Surg 1911; 164:356-372. 3.Ghormley RK: Low back pain: with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure. JAMA 1933;101: 1773-1777. 4.Hirsch C, Inglemark B, Miller M: The anatomical basis for low back pain. Acta Orthop Scand 1963;33:1-17. 5.Rees WES: Multiple bilateral subcutaneous rhyzolisis of segmental nerves in the treatment in the intervertebral disc syndrome. Ann Gen Pract 1971;26:126-127. 6.Shealy CN: Facet denervation in the management of back and sciatic pain . Clin Orthop 1976;115:157-164. 7.Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Gronlud G: Lumbar facet syndrome – a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg 1989;171 (Brit) 7:681-684. 8.Selby DK, Paris SV: Anatomy of facets joints and its correlation with low back pain. Contemporary Orthop 1981;312:1097-1103. 9.Maigne R. Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin. Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995; pp. 8, 10-12, 18, 92, 106-7, 300-1. 10. Cox JM: Facet Syndrome. Chapt 13. In Low Back Pain. Mechanism, Diagnosis and Treatment. 6th Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1999, pp. 591-609. 11. Moore KL: Anatomía con orientación clínica. 3a. Edición. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1997, pág. 368. 12. Mooney V: Facet joint syndrome. In The lumbar Spine and Back Pain, edited by MLV Jayson, 4th Ed Churchill Livingstone, Edinburgh. 1992, pp. 291-306. 13. Dreyfuss P, Schwarzer AC, Lao P, et al. Specificity of lumbar medial branch and L5 dorsal ramus blocks: a computed tomography study. Spine . 1997;15:895-902 . 14.Schellhas KP. Facet nerve blockade and radiofrequency neurotomy. Neuroimaging Clin N Am 2000;10:493-501. 15.Bogduk N. International Spinal Injection Society guidelines for the performance of spinal injection procedures: I. Zygapophysial joint blocks. Clin J Pain 1997;13:285-302 16. Milan P, Stojanovic MP, Zhou Y, Hord D, Vallejo R, Cohen S. Single Needle Approach for Multiple Medial Branch Blocks: A New Technique. Clin J Pain 2003;19:126-131.

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Artículo Especial

Virgina Apagar. Una anestesióloga fuera de serie Dr. Gustavo González-Cordero*, Dr. Anselmo Garza-Hinojosa**

E

n todo el mundo, cada niño que nace en un hospital equipado, se le da una puntuación de Apgar. Tal vez este nombre sea el más recordado por cualquier anestesiólogo, gineco-obstetra o pediatra. Es mas, es un nombre conocido y usado alguna vez en su entrenamiento por cualquier médico. Después de 50 años de que se publicó el artículo sobre la valoración del recién nacido, la valoración de Apgar, aún sigue vigente hasta nuestros días. Esta aportación a la ciencia médica fue hecha por una anestesióloga. Virginia Apgar, nació en Westfield New Jersey, Estados Unidos de Norteamérica, en 1909. Fue hija de Helen Clarke y de Charles Emory Apgar, quien investigaba con la electricidad y las ondas de radio en su laboratorio, además de que construyó un telescopio para sus trabajos de astronomía, en que publicó varios artículos científicos sobre las lunas de Júpiter. Esto tal vez influyó en que Virginia se interesará en la ciencia, porque no hubo en su vida otro evento específico que la llevara a tomar esta decisión. Apgar nunca conoció a una mujer médico, solo hasta después de graduarse y no tuvo enfermedades serias. Un hermano mayor murió a los tres años de tuberculosis y otro hermano estaba crónicamente enfermo de eczema. Tal vez influyó en ella las frecuentes visitas del doctor para ver a sus hermanos enfermos 1. Se graduó en Mt. Holoyoke College, South Hadley, Massachusetts en 1929, en zoología y en artes. Además de que estudió música desde niña, encontraba tiempo para tocar el cello y el violín. Para poder pagar sus estudios tuvo que hacer muchos trabajos, incluyendo atrapar gatos para el laboratorio de fisiología. También trabajó con mucha energía en un increíble número de actividades extracurriculares. En septiembre de 1929, entró al Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York. En octubre *Profesor Adjunto Departamento de Anestesiología Hospital Christus Muguerza conchita Monterrey, NL. México **Jefe del Departamento de Anestesiología Hospital Maternidad Conchita Monterrey, NL., México [email protected]

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de ese mismo año la bolsa de valores quebró, y empezó la recesión económica en los Estados Unidos de Norteamérica, por lo que tuvo que pedir prestado a sus familiares para sufragar sus gastos educativos. Ella se graduó de médico en 1933, como cuarto lugar de su generación, y con cerca de $4 000.00 dólares en deudas. Apgar estaba decidida a ser cirujana y ganó un internado quirúrgico en Columbia, donde se desempeñó brillantemente. Pero el Dr. Alan Whipple, jefe de cirugía, la persuadió para que no continuara. Whipple tenía por lo menos dos razones para desalentarla: Primero, el había entrenado a otras cuatro cirujanas y no tenían éxito financiero. La cirugía era una especialidad saturada en la ciudad de Nueva York, y con la depresión financiera, ya era dura para los cirujanos hombres establecidos. Y Apgar tenía que mantenerse ella misma; su familia no era rica y ella no estaba casada. Las dificultades de sus predecesoras fueron seguramente el principal factor en su cambio a la anestesiología.Otra razón por la que Whipple le dijo a Virginia que no continuara en cirugía era que el reconocía de la necesidad de mejorar la anestesia. En esa época, había pocos médicos especializados en el campo, y la mayoría de las anestesias eran administradas por enfermeras anestesistas. Los cirujanos de academia de ese tiempo, estaban intentando que se desarrollara mejor la anestesiología; ellos sabían que la cirugía no podía avanzar a menos que la anestesiología lo hiciera. Whipple vio en Virginia la energía, la inteligencia, y la capacidad necesaria para hacer contribuciones significativas en esta área. Aunque esto no está documentado, Whipple también pudo haber apurado a que Apgar entrara a la anestesia porque tenía la idea de que era un campo adecuado para una mujer. Las enfermeras anestesistas, quienes empezaron a trabajar en América en 1880 aproximadamente, eran confiables, pacientes y técnicamente capacitadas. Alguien pensó que las doctoras, que tenían el mismo trato “femenino” además del entrenamiento médico, podrían ser el anestesiólogo ideal. En de esa época era relativamente común que las doctoras entraran a la carrera de anestesiología, en la cual eran lideres, y presidían las organizaciones nacionales de anestesiología.

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Entrando a la anestesiología Los argumentos de Whipple debieron haber convencido a Apgar. En Agosto de 1934, menos de un año después de iniciar su internado quirúrgico, empezó a buscar donde hacer su entrenamiento en anestesia. Le escribió al Dr. Frank McMechan, secretario general de la Asociación de Anestesistas de los Estados Unidos y Canadá (la mas grande asociación americana de anestesia en esa época), enviándole una lista de las posibles plazas para entrenamiento. Había 13 instituciones entonces. Que iban desde dos semanas hasta tres años y solo había dos programas con salario. Apgar inició en Columbia después de terminar su internado quirúrgico en Noviembre de 1935, probablemente por razones financieras, y empezó trabajando con la enfermera anestesista en jefe de este hospital. El 1 de Enero de 1937, se fue a Madison, Wisconsin, como “visitante”, en el departamento de anestesia del Dr. Ralph Waters, el primero y mas importante departamento de anestesia del país. En Julio, se fue a la ciudad de Nueva York para estar seis meses con el Dr. Ernest Rovenstine, otro graduado de Madison, quién estaba en Bellevue. En estos dos hospitales batalló mucho para encontrar donde vivir, porque en esa época era muy difícil que le rentaran un departamento a una mujer. En Madison se tuvo que cambiar varias veces, y en Bellevue terminó viviendo en los cuartos de las sirvientes de los constructores de la clínica. Se le excluía de las actividades de los médicos hombres, cosa que le molestaba. En su diario de registro de eventos anestésicos en Wisconsin, en sus días de entrenamiento escribió: “Di el primer caso. No estuvo mal, pero no podía despertarlo…Otro espantoso lío hoy. El paciente casi se muere” Apgar regresó a Columbia como directora de la División de “Anestesia y Atención Anestésica” en 1938. Su plan era igual al del departamento del Dr. Waters: Primero educación a estudiantes de medicina (para atraer a excelentes médicos), y segundo proporcionar atención a los pacientes. La investigación surgió como producto de los primeros dos. Inicialmente fue muy entusiasta, pero llegaron enormes problemas. Esto pasaba en cuatro áreas: reclutamiento, una abrumadora carga clínica, resistencia por los cirujanos para aceptar a los anestesiólogos como sus iguales en el quirófano, y dificultad para tener una compensación adecuada. El reclutamiento era difícil porque la administración de la anestesia se consideraba un trabajo de la enfermera. Apgar era el único miembro del staff, hasta 1940, cuando la Dra. Ellen Foot, una de las residentes, se unió con ella. La carga de trabajo se incrementó muchísimo

después de 1940 debido a que muchos médicos entraron a los servicios armados. Muchos de estos doctores regresaron de la Segunda Guerra Mundial interesados en la Anestesiología, y en 1945 se administraron mas anestesias por doctores que por enfermeras. El número de enfermeras anestesistas disminuyó bruscamente de 14 en 1937 a 4 en 1948, en este tiempo, ya había 18 residentes en el programa de Columbia1. El problema de la dificultad de que los cirujanos aceptaran al anestesiólogo como su igual en el quirófano, era este: los cirujanos antes tenían que administrar la anestesia, y por eso frecuentemente creían que sabían que era lo mejor para el paciente, aunque la práctica de la anestesia hubiera cambiado marcadamente. Los cirujanos también estaban acostumbrados a dar órdenes a las enfermeras anestesistas. El conflicto fue inevitable, pero Apgar gradualmente lo ganó sobre los cirujanos jóvenes. Finalmente, estaba el problema de la compensación económica adecuada. A los doctores que administraban anestesia no se les permitía cobrar honorarios. En Octubre de 1940, Apgar amenazó con renunciar por las compensaciones inadecuadas y por la incapacidad de cobrar honorarios y continuó durante Diciembre. Aunque no está documentado, este conflicto fue aparentemente resuelto, porque ella regresó. La División de Anestesia era mantenida con cargos por uso de quirófano, hasta 1941 cuando se aceptó un presupuesto. Las cuentas por la anestesia en el quirófano decían: “para ser enviadas a los pacientes privados y semiprivados a discreción del cirujano”. ¡El cirujano decidía si el anestesiólogo podía cobrar! El anestesiólogo no podía cobrar por servicios proporcionados fuera del quirófano. Siendo que la capacidad de cobrar honorarios es un derecho de un profesionista. ¿Por qué los anestesiólogos del hospital Columbia no podían cobrar honorarios, pero los otros médicos del hospital sí? La respuesta no es clara, pero probablemente se relacione con la actitud hacia la anestesia, de que esta es meramente un ejercicio técnico “que cualquier enfermera podía hacer”. Cualquiera que sea la razón, la prohibición de que los anestesiólogos del Columbia cobraran honorarios, revela el estatus del médico anestesiólogo de ese entonces. Estos fueron los problemas que Virginia Apgar enfrentó en este primer período en el Columbia. En 1946 hay cambios críticos. El fin de la Segunda Guerra Mundial alivió los problemas de falta de personal y la anestesia empezó a ser reconocida a nivel nacional como una especialidad. Este fue el tiempo para formar un departamento de anestesiología solo con médicos, para separarlo de la cirugía, y desarrollar un programa fuerte de investigación. Apgar reconoció la necesidad del elemento de investigación en su división. Ella realizó investigación clínica pero tenía poco tiempo para esto debido a la abrumadora carga clínica. Además carecía de equipo sofisticado para

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Virginia Apgar

investigación, como a la mayoría de los anestesiólogos de este tiempo. Había una fuerte lucha sobre la estructura del departamento y el papel de la investigación de 1946 a 1949. Las evidencias indican que Apgar esperaba ser la jefa. Pero en 1949, Emmanuel Papper, un anestesiólogo de Bellevue con experiencia en investigación, fue nombrado jefe de la división, la que llegó a ser departamento seis meses después. Apgar y Papper fueron designados como profesores, siendo ella la primera mujer profesor de tiempo completo en Columbia. Algunos biógrafos dicen que porque era mujer no fue considerada para ser jefa del departamento, otros dicen que no le gustaba lo administrativo y le agradó ser liberada de esto. Muchas de las dificultades administrativas que la llevaron a odiar la administración eran debido a que era mujer. No se sabe la causa exacta por la que Papper fuera designado jefe del departamento de Anestesia. Anestesia Obstétrica 2

Apgar se cambió a una nueva fase durante la época en Columbia: La Anestesia Obstétrica. Esta era un área muy descuidada. Virginia Apgar entró en la Anestesia Obstétrica en el momento y en el lugar adecuado. En esa época la mortalidad materna en los Estados Unidos era muy alta. Ingresó al Columbia´s Sloane Hospital for Women, el cual tenía también alta mortalidad materna. En este hospital se dedicó por 10 años a la evaluación del recién nacido en el período inmediatamente después del nacimiento. Virginia desarrollo un programa de enseñanza. Los residentes ahora requerían rotar en anestesia obstétrica por dos meses. Dos de esos residentes, Sol Shnider y Frank Moya, llegaron a ser líderes en anestesia obstétrica. Les daba clases junto a la cama de las pacientes o en los pasillos, con su entusiasta y extrovertido estilo de enseñar. Las herramientas de enseñanza eran una pelvis desvencijada, un esqueleto y la propia anatomía de la Dra. Apgar, palpando su propio hiato sacro, el cual tenía un ángulo inusual. Había pocas sesiones de lectura, porque había poco que leer. Durante este tiempo, la práctica de la anestesia obstétrica era con bloqueos caudales ocasionales para el trabajo de parto; bloqueos caudales, en silla de montar y mascarilla con ciclopropano para el parto; anestesia espinal, ciclopropano para las cesáreas. La anestesia general todavía se administraba con mascarilla y el riesgo de aspiración bronquial en las pacientes embarazadas todavía no se reconocía completamente. Curtis L. Mendelson publicó su reporte sobre la aspiración del contenido gástrico en las pacientes embarazadas hasta 1946. Apgar y la mayoría

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de los anestesiólogos de la época, sentían que la vía aérea podía ser manejada adecuadamente por anestesiólogos competentes usando ciclopropano, incluso si el paciente vomitaba. Esto tomó otros 10 años antes que la intubación fuera común. Liberada de la frustración como administradora, Virginia fue capaz de hacer las más grandes contribuciones aquí, contribuciones que fueron enormemente necesarias. Su mas importante contribución fue, por supuesto, la Valoración de Apgar,4 donde cinco puntos deberán ser valorados: 1) Frecuencia cardiaca, 2) Esfuerzo respiratorio, 3) Tono muscular, 4) Respuesta refleja y 5) Color; serán observados y se les dará 0, 1 y 2 puntos. Los puntos serán sumados para dar la “puntuación del bebé” de Apgar. Hasta este descubrimiento, no se había hecho una evaluación estándar para la transición del recién nacido a la vida extrauterina3. Las estadísticas mostraban que la más alta incidencia de muerte neonatal ocurría en las primeras 24 horas de vida. Al desarrollarse la especialidad de Anestesiología Obstétrica, se consideró al recién nacido como un segundo paciente y ya no como parte de la madre. La idea para la puntuación de Apgar aparece en 1949. Todos los días, los anestesiólogos del Columbia desayunaban juntos en la cafetería del hospital, un día, un estudiante de medicina dijo algo sobre la necesidad para evaluar al recién nacido. Apgar dijo, “Eso es fácil, tu hiciste este camino”. Ella tomó el pedazo de papel más cercano y escribió los cinco puntos de la Puntuación de Apgar. Después se fue a Obstetricia para intentarlo. La puntuación fue presentada en el congreso de la Internacional Anestesia Research Society en 1952 y publicada en 1953.4 Inicialmente había mucha resistencia, pero fue eventualmente aceptada y ahora es usada en todo el mundo. La importancia de la puntuación es que ahora se valora al neonato de una manera estandarizada. Apgar primero planeó la valoración para ser realizada un minuto después del nacimiento, como una guía para la necesidad de resucitación. Ella enfatizó que los médicos no debían esperar el minuto completo para completar la puntuación antes de resucitar, si el bebé estaba obviamente deprimido. Después midió a intervalos mas prolongados para evaluar como el bebé había respondido a alguna maniobra de resucitación. Al final, se estandarizó también la puntuación de Apgar a los cinco minutos. Virginia tuvo la intención de que esto fuera medido por el anestesiólogo o por la enfermera circulante. El pediatra en esa época no entraba aún a recibir a los recién nacidos, y sentía que si se lo dejaba al obstetra, este daría puros dieces o que no anotaría nada. vAquí un extracto de este artículo 4 • El propósito de este artículo es el de establecer una clasificación o “graduación” simple y clara de los niños recién nacidos • La cual puede ser usada como una base de discusión

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González-Cordero G. y col.

y comparación de los resultados de la práctica obstétrica, tipos de alivio de dolor materno y efectos de la resucitación. • Cinco signos deberán ser determinados fácilmente y sin interferir con los cuidados usuales del neonato. • Un rango de 0, 1 o 2 fue dado a cada signo dependiendo de si está ausente o presente • Una escala de 10 indica que el bebé está en la mejor • • •

• • •







condición posible. El tiempo para juzgar los cinco signos objetivos es a los 60 segundos después del nacimiento del bebé. Los signos usados son los siguientes: (1) Frecuencia Cardiaca. – El más importante para el diagnóstico y pronóstico. FC 100-140 se consideró buena y se dio puntuación de 2, FC85 años 1.6 Circulación lenta 2.Respuesta al estrés 3.Ejercicio sin ⇑ de FEVI. Posteriormente puede caer 4.Arterioesclerosis ⇑ RVP, HTA 5.Ateromatosis. Predispone a isquemia cerebral, coronaria y periférica 6.Disminución reserva cardiaca

1. Contracción de la caja torácica baja con rigidez de la pared torácica. ⇓ Compliance ⇓ Elasticidad pulmonar 2. ⇓ Movimiento ciliar 3. Estrechamiento de bronquiolos 4. ⇓ Superficie alveolar y Dilatación alveolar 5. Pérdida de septos alveolares 6. Colapso bronquiolar ⇓ volumen de cerrado ⇑ atrapamiento de aire 7. ⇓ Respuesta a hipoxia/hipercarbia 8. Disminución reserva pulmonar

Tasa metabólica basal/Riñón/Hígado

Sistema nervioso central

Sistema gastrointestinal

1. ⇓ T.M.B. 1% cada año después de los 30 años de edad. 2. ⇓ Tejido renal 3. ⇓ Perfusión renal 4. ⇓ Filtración glomerular 5. ⇓ Perfusión hepática

Atrofia cerebral: 1. ⇓ Flujo sanguíneo cerebral 2. ⇓ Circulación colateral en el polígono de Willis 3. Déficit de autorregulación cerebral durante HTA 4. Hipoxia poco tolerada Pérdida neuronal: 1. ⇓ Actividad del SNC ⇓ Requerimientos de anestesia

1. Desnutrición IMC < 22 kg/m2 2. ⇓ Salivación. Antisialogogos? 3. ⇓ Reflejos laríngeos/faríngeos 4. ⇓ Masa muscular magra 5. ⇑ Proporcional de grasa/peso 6. ⇓ Función hepática 7. ⇓ Unión proteica de fármacos 8. ⇑ Alfa ácido glicoproteína 9. ⇓ Tono esfinteriano esofágico

1.FEVI= Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.RVP= Resistencias vasculares periféricas. HTA= Hipertensión arterial SNC= Sistema nervioso central.TMB= Tasa metabólica basal.IMC= Índice de masa corporal

antero posterior del tórax, con acortamiento clavicular. La elasticidad pulmonar, la complacencia, capacidad total, capacidad vital, capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado del primer segundo, y el volumen de reserva inspiratoria están disminuidos, con aumento del espacio muerto. El movimiento ciliar también está disminuido. Se favorece restricción pulmonar con sobredistención, aumento de la fístula arteriovenosa, hipoxemia, atelectasias, infecciones pulmonares. Esto se exacerba en los ancianos fumadores, o en aquellos con neumopatías crónicas o agudas. Sistema nervioso. La pérdida neuronal y atrofia cerebral son los aspectos más determinantes del deterioro de las funciones neurales en este grupo de pacientes. El daño cognoscitivo se acelera con la edad, y los estados demenciales se presentan hasta en el 20% en los mayores de 80 años. Hay disminución del flujo sanguíneo cerebral, alteraciones en la autorregulación cerebral durante los periodos de hipertensión arterial y la hipoxia no es bien tolerada. La disfunción autonómica prevalece favoreciéndose las arritmias y la hipotensión arterial. También hay alteraciones de la regulación de la temperatura y retardo en el vaciamiento 42

gástrico. La sordera y ceguera afectan al 35% de los ancianos lo cual dificulta su evaluación peri anestésica integral. Sistema renal. La función renal empieza a disminuir tan temprano como a los 30 años de edad, de tal forma que la eliminación de la creatinina se reduce 0.5% a 1% por año, a los 90 años el funcionamiento renal será de un 40%. Se encuentran disminuidos el filtrado glomerular, la capacidad de concentración, la eliminación de agua libre, la excreción de ácidos en respuesta a una carga ácida, y el transporte tubular de glucosa. 4 Elevaciones pequeñas de creatinina pueden significar daño severo. El manejo de líquidos se torna crítico y se altera fácilmente en los enfermos deshidratados, febriles, hipovolémicos, o en aquellos que toman analgésicos antiinflmatorios no esteroideos (situación muy común). La eliminación renal de drogas está reducida significativamente. Endócrino. Los mayores de 80 años pueden cursar hasta un 25% con diabetes mellitus, lo cual se asocial con deterioro cardiovascular, renal, neurológico, visual, inmunológico, etc. Las alteraciones cardio autonómicas de los diabéticos se presentan en un 17%, y se hacen más evidentes desde los 40 años de edad.5

Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 pp. 40-52

Whizar-Lugo V. y col.

Tabla 2. Inhibidores e inductores* potentes de citocromos P450 específicos P450 2D6

P450 1A2

P450 3A3-4

P450 2C19-2C9

Cloropromazina

Clozapina

Barbituratos*

Fluvoxamina

Desipramina

Fluvoxamina

Carbamazepina*

Fluoxetina

Diltiazen

Teofilina

Cimetidina

Noretindrona

Fluoxetina/norfluoxetina

Tabaco*

Dexametazona*

Omeprazol

Haloperidol

Omeprazol*

Diltiazen, eritromicina

Proguanil

Labetalol

Fluconazol, ketoconazol

Sertralina

Metadona

Fluoxetina

Tenoposide

Paroxetina

Ketoconazol

Perfenazina

Fenitoína

Propafenona

Rifampicina, Sertralina

Quinidina

Verapamil, Trazadona

Sertralina

Alcaloides Vinca

Entre otros resultados, los cambios mencionados modifican la farmacocinética y farmacodinámica, de tal manera que las drogas eliminadas por el hígado y el riñón tendrán una vida media plasmática y eliminación mas prolongadas. La reducción del flujo esplácnico y de las proteínas plasmáticas, facilitan niveles sanguíneos elevados de las drogas utilizadas, con posibilidad de incrementar la toxicidad. Hay mayor sensibilidad del sistema nervioso central, y se disminuye la concentración alveolar mínima de los anestésicos. Interacciones farmacológicas En países como Estados Unidos de Norteamérica,

los pacientes mayores de 65 años reciben entre el 25 al 35% de todos los fármacos prescritos, 6 habiéndose estimado que cada enfermo ingiere de 2 a 6 fármacos de prescripción medica, además de los que toman sin receta. Esta condición de polifarmacia se aúna a los decrementos naturales y/o patológicos de las funciones renal y hepática –principales vías de metabolismo y eliminación de drogas-, condicionando un campo fácil para las interacciones farmacológicas. En ocasiones es casi imposible saber que fármacos toman los ancianos, en particular cuando son llevados a las salas de emergencias, y sin familiares que aporten datos al respecto. Los pacientes suelen estar confusos, y sus medicamentos han sido suspendidos, o ingeridos en dosis inapropiadas, lo que favorece la posibilidad de interacciones farmacológicas.

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Tabla 3. Parámetros que conforman la evaluación preanestésica del anciano Parámetro

ASA I-II

Alto riesgo

Historia clínica

Si

Si

La revisión clínica general y orientada hecha por el anestesiólogo anticipa problemas como vía aérea difícil, anomalías de columna, alteraciones mentales, del entorno familiar, posibilidades de demandas.

Exploración física

Si

Si

Consulta con otro especialista

N. I.

Si

Es prudente conocer la opinión del geriatra, neumólogo, cardiólogo, endocrinólogo, cirujano, terapista familiar en busca de polifarmacia, interacciones medicamentosas, etc.

Electrocardiograma

Si

Si

Arritmias, isquemia, crecimiento o dilataciones de cavidades

Ecocardiograma

No

R Estudios obligados en pacientes con hipertensión arterial severa, isquémicos, miocardiopatía dilatada.

Angiografía coronaria

No

R

Radiografía de tórax

N.I.

Si

Espirometría

No

Si

Biometría hemática

Si

Si

Pruebas de coagulación

Si

Si

TP, TPT. INR y tiempo de sangrado son mandatarios en anticoagulados, daño hepatocelular, sepsis grave, ayuno prolongado, desnutrición extrema.

Química sanguínea completa

Si

Si

Evaluación renal, hepatocelular, metabólica, electrolitos

N.I.

Si

Pérdida de sangre y proteínas, cambios en la densidad urinaria

General de orina

Util en fumadores, sospecha de tuberculosis, neoplasias, enfisema, cifosis. No se ha demostrado su utilidad, sin embargo es recomendable en neumópatas crónicos y en cirugía de tórax, para evaluar evolución post anestésica inmediata

NI=No Indispensable. R=Recomendable

La tabla 2 muestra algunos fármacos que interfieren con el sistema de citocromo P-450, lo cual facilita interacciones y reacciones diversas;7 siendo necesario tener presente que existen muchas y muy variadas combinaciones; incluyendo las que recientemente se han descrito con hierbas y tes de uso frecuente, que suelen favorecer arritmias cardiacas al asociarse con anestesia general. Algunos compuestos activos de diversas hierbas interfieren con el citocromo P450. La inhibición o inducción de este sistema enzimático modifica el metabolismo de diversas drogas.8 Debido a la gama tan amplia de hierbas y remedios caseros, es difícil anticipar respuestas inapropiadas, 9,10 incluyendo sangrado (ajo, ginko, ginseng), inestabilidad cardiovascular (efedra), hipoglucemia (ginseng), potenciación sedante (valeriana, kava). 11 Pollock BG. Drug interactions. En: Geriatric psychomarmacology. Editor Nelson JG. New York: Mercel Dekker Inc; 1998;43-60. Algunas interacciones de medicamentos resultan benéficas y se utilizan intencionadamente en un plan anestésico bien programado. Por ejemplo, se ha demostrado 44

que la amantadina, un fármaco antiparkinsoniano y antiviral, con efectos antagonistas no competitivos sobre el receptor NMDA redujo hasta en un 30% los requerimiento de morfina en el postoperatorio de prostatectomía radical.12 Otro fármaco no analgésico útil en analgesia postoperatoria es el dextrometorfan, que también actúa a través del receptor NMDA, y puede disminuir los requerimientos de opioides en este período. 13,14 La clonidina administrada en el pre y transanestésico ha mostrado grandes beneficios; estabilidad cardiovascular, disminución del consumo de oxígeno, sedación y analgesia.15 Una de sus características primordiales de los agonistas alfa2 es la disminución de las dosis usuales de las drogas para la inducción, de los fármacos en el transoperatorio y de los analgésicos en el postoperatorio inmediato. La disminución de halogenados facilita una recuperación mas acelerada. También se ha informado la disminución del tremor postanestésico, situación muy útil, ya que el tremor incrementa el consumo de oxígeno tisular, lo cual facilita el infarto miocárdico en los individuos con baja reserva cardiovascular. La analgesia inducida por clonidina tiene lugar primordialmente en los

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receptores alfa2 de la médula espinal.16 Evaluación preanestésica La revisión exhaustiva del expediente médico, el interrogatorio general y dirigido con el paciente y su familiar, la exploración física meticulosa, al igual que el conocimiento de pruebas especiales y la opinión de algunos especialistas, son parte de la valoración preanestésica que nos permite establecer un criterio acertado sobre la salud física y mental de los ancianos. No hay reglas o estándares que definan las características ni las pruebas mas apropiadas para evaluar a los ancianos antes de que sean anestesiados. Sin embargo, el informe de la Task force on preanesthesia evaluation, de la ASA17 recomienda algunos criterios aplicables a los ancianos. El electrocardiograma, la radiografía de tórax, química sanguínea completa, biometría hemática con cuenta plaquetaria, pruebas de coagulación y examen general de orina son obligados en todos los ancianos que serán sometidos a un procedimiento anestésico, independientemente del tipo de cirugía. La cantidad de medicamentos que ingieren los ancianos es elevada, por lo que es conveniente identificarlos y considerar las implicaciones que pudieran tener con la anestesia; por ejemplo, se sabe que el 35% de los viejos con fibrilación auricular toman anticoagulantes, y que la warfarina se asocia a elevada morbimortalidad en los casos de trauma cerrado de cráneo. Los ancianos no están exentos de adicciones. El alcoholismo crónico y algunas drogas de prescripción o de uso ilegal conforman parte del historial18 que equivocadamente omitimos en el interrogatorio. A medida que la generación de los Babies Boomers, de los Hippies (usadores de marihuana, alcohol y hongos alucinógenos) envejece, aumenta el porcentaje de ancianos que utilizan drogas. La población actual de adultos viejos utiliza dos a tres veces más fármacos psicoactivos que los grupos más jóvenes. Las benzodiazepinas y antidepresivos son las drogas legales mas abusadas. Además de evaluar a los pacientes, la entrevista preanestésica nos brinda la oportunidad de explicarles al enfermo y su familia sobre aspectos técnicos de la anestesia; como son el uso de sondas, catéteres, líneas vasculares, mascarilla facial o puntas nasales. Explicarles las escalas del dolor, enseñarles a inhalar profundo, toser, etc. También debemos iniciar una relación paciente-anestesiólogo, vital en la profilaxis de demandas por mala práctica o incidentes profesionales. La tabla 3 enlista y comenta los parámetros más importantes para la valoración preanestésica. Plan Anestésico y cuidados anestesiológicos En este grupo de pacientes es importante establecer un plan anestésico perioperatorio basados en la identificación de la o las patologías que puedan interferir con el cuidado anestesiológico. Una vez que se ha realizado la valoración integral del paciente, habrá que elaborar

uno o varios posibles abordajes de manejo anestésico. En términos generales, los pacientes y los cirujanos no aceptan de buena manera las técnicas de anestesia regional. Esto es debido al desconocimiento de las ventajas de los bloqueos, al temor a estar despierto y a la mala información que existe al respecto. Cuando se considera el plan anestésico debemos tener presente que los ancianos tienen requerimientos diferentes de las drogas que utilizamos en anestesia; por ejemplo, muestran una respuesta aumentada a los opioides sistémicos que se relaciona a factores farmacodinámicos, farmacocinéticos y/o cambios fisiológicos en el sistema nervioso central. La reducción de los requerimientos extradurales de opioides se ha relacionado a la elevada concentración en el LCR. Por otra parte, los cambios anatómicos propios de la edad hacen un manejo mas difícil de la vía aérea (hipodoncia, adoncia, disminución de la movilidad de columna cervical, luxación mandibular, cambios en los tejidos peribucales que hacen difícil adaptar las mascarillas faciales), lordosis o cifosis, con esclerosis de los ligamentos espinales que dificultan la mejor posición para la anestesia regional, etc. El establecer un plan de manejo anestésico implica desde la valoración preanestésica, la técnica anestésica y muy en especial, el cuidado posterior. No podemos tratar a los ancianos de la misma manera como manejamos a los adultos jóvenes. Como ya se ha mencionado, ellos son muy diferentes y debemos conocer estas diferencias para adaptar nuestras técnicas a sus necesidades, sin perder de vista las disfunciones cognoscitivas post anestésicas, con la meta de prevenir que estas alteraciones se alarguen más allá de un periodo postoperatorio razonable. La circulación brazocerebro está aumentada y la dosis de inductores es reducida, por lo que estos se deben ajustar a dosis-respuesta para evitar hipotensión arterial que nos obligue a usar vasopresores. El mantenimiento con gases es adecuado, sobretodo con los que tienen un metabolismo mínimo y eliminación rápida como el isoforano y desflurano. Recordar que cada uno de los gases halogenados tiene un efecto diferente sobre el fenómeno conocido como robo coronario por su potente efecto vasodilatador. Hay que planear el manejo de líquidos. Cuando sea posible es conveniente medir la presión venosa central ya que es fácil sobrecargarlos, y la diuresis horaria no es parámetro fiel. Es mandatario conservar la temperatura corporal ya que debido a su reducido metabolismo basal y alteraciones en la termorregulación, los ancianos son susceptibles a perder calor. Factores a favor de anestesia regional Las diversas técnicas de anestesia regional están cobrando interés reciente debido al advenimiento de nuevos anestésico regionales como ropivacaína y levobupivacaína, que en su condición de levoisómeros han demostrado

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tener un perfil de menor neuro y cardiotoxicidad que los anestésicos locales similares antes disponibles.19 Este solo hecho nos permite utilizar estos novedosos fármacos con mayor seguridad, sobre todo en los pacientes de alto riesgo y en los ancianos. Los informes disponibles indican que los eventos catastróficos asociados a anestesia regional son muy raros. A continuación comentamos algunos aspectos de interés sobresaliente que favorecen el uso de anestesia regional. Metabolismo proteico. La anestesia neuroaxial, en particular el bloqueo extradural previene el catabolismo proteico después de cirugía abdominal,20 lo cual favorece una mejor cicatrización, evita compromiso del sistema inmune, así como pérdida de masa muscular. Este mejor balance nitrogenado favorece la evolución posquirúrgica. Trombosis venosa y tromboembolia pulmonar. La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP) son dos entidades frecuentes en los ancianos sometidos a cirugía, y muy en especial en algunos procedimientos mayores como la cirugía cardiovascular, la cirugía de cadera y la prótesis de rodilla. Sin profilaxis, hasta un 45 a 60% de estos enfermos desarrollan trombosis venosa profunda, y del 0.7 al 24% tienen TEP. La incidencia de TVP parece ser menor con anestesia regional, pero no se modifica la frecuencia de TEP. Los esquemas de profilaxis pre y postoperatoria comprenden el uso de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales, y/o fármacos antiplaquetarios. Todos estos fármacos que modifican la coagulación han sido consensados recientemente por la American Society of Regional Anestesia and Pain Medicine, en cuanto a su forma de uso en relación con la anestesia neuroaxial, y pueden ser consultados gratuitamente en www.asra.com . Analgesia postoperatoria. Todas las técnicas regionales producen analgesia residual que se prolonga mas tiempo que la analgesia que produce la anestesia general. Además, las técnicas modernas con morfina intratecal, con opioides extradurales con o sin adyuvantes pueden prolongar por días los procedimientos analgésicos. 21 La disminución del dolor postoperatorio es la piedra angular de una evolución adecuada ya que se ha observado que este solo hecho reduce problemas pulmonares, trombóticos, tromboembólicos, constipación, estados hiperadrenérgicos que pueden favorecer isquemia miocárdica, etc. Anestesia neuroaxial. A continuación se discuten algunas de las ventajas de la vía neuroaxial, ya que son las técnicas de anestesia regional mas utilizadas en todo el mundo con reducción de la morbimortalidad postoperatoria.22 Los factores que facilitan un bloqueo mas extenso en los ancianos son la degeneración gradual del sistema nervioso central y periférico, la disminución del volumen del LCR espinal y los cambios en la configuración de la columna lumbotorácica. Estos cambios favorecen hasta 3-4 niveles más del bloqueo anestésico cuando se

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utilizan AL hiperbáricos intraraquídeos. Veering y su grupo23 no encontraron diferencias significativas en cuanto a la difusión cefálica, bloqueo motor y cambios hemodinámicos al inyectar bupivacaína hiperbárica en ancianos de 68 a 87 años en los espacios L3-4 vs L4-L5, en posición de sentado. En un elegante estudio Sharroc y cols.24 midieron la concentración de los enantiómeros de bupivacaína, después de administración peridural en 10 ancianos, encontrando que los pulmones absorben entre el 0.1 al 10% de ambos levoisómeros dentro de los primeros 5 min., siendo mas significativa la absorción de r-bupivacaína. Estos autores concluyeron que la absorción pulmonar de bupivacaína no tiene significancia clínica y es poco probable que influencie la toxicidad sistémica, aunque demostraron que ambos enantiómeros pueden alcanzar concentraciones sanguíneas alrededor de 0.8 μm/mL en tan solo 5 min. después de la administración peridural. Recordemos que los pacientes con una anestesia regional inadecuada pueden estar en un riesgo mayor que los que reciben anestesia regional óptima o anestesia general. Factores a favor de anestesia general Un estudio reciente sobre paro cardiaco perioperatorio relacionado a la anestesia25 encontró que la mayoría de estos accidentes ocurren durante anestesia general, son mas frecuentes en hombres, de edad avanzada, con estado físico deteriorado, con operaciones prolongadas y/o de emergencia que fueron realizadas por la tarde o noche y sobretodo en tórax, columna o abdomen alto. De 144 paros cardiacos en 72,959 anestesias consecutivas, 15 fueron relacionados a la anestesia y solo 5 paros cardiacos atribuidos a la técnica de anestesia y en 10 la anestesia fue contribuyente. Esto nos habla de que, al menos en un nivel terciario de atención medica, la anestesia general es muy segura. Casualmente, en este mismo número de Anesthesiology 2002;97, se incluyen varias investigaciones y una editorial sobre los mecanismos de cardioprotección de los anestésicos inhalatorios como desflurano, sevoflurano, isofluorano que ya se habían descrito recientemente. Estos resultados podrían tener un impacto positivo en el uso de anestesia inhalatoria en los ancianos, en especial aquellos con enfermedad coronaria. Cuando se comparan diversos gases en la emergencia de la anestesia general, se ha encontrado que los ancianos se recuperan inicialmente más rápido después de desflurano, que cuando reciben sevoflurano, aunque los indicadores de recuperación ¨intermedia¨ fueron similares.26 La recuperación de las funciones cognoscitivas fueron similares con ambos gases, después de cirugía de cadera.27 Aunque repetidamente se ha dicho que la anestesia general altera el estado cognoscitivo de los ancianos, y nos hemos acostumbrado a que estos pacientes tienen disfunciones psicológicas postoperatorias que pueden durar

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días hasta algunos meses, y variar desde cambios menores hasta alteraciones graves, que ocasionalmente ponen en peligro la vida,28 existe aun controversia al respecto. Dijkstra y cols. 29 encontraron que estas alteraciones se presentan solo en el periodo postoperatorio temprano y la recuperación usualmente se da dentro de unas pocas semanas. Las alteraciones cognoscitivas que aparecen tiempo después de anestesia general pueden ser atribuidas a síntomas depresivos y a efectos de hospitalización prolongada o anestesia.

Cirugías frecuentes en ancianos y las controversias por anestesia Se discuten brevemente algunos ejemplos de cirugías frecuentes en los pacientes geriátricos. Debemos tener presente que hay seguidores de ambas técnicas y por lo tanto la controversia será permanente, si bien, en algunos casos se han demostrado ventajas y desventajas obvias de ambas técnicas anestésicas. Cirugía ortopédica. Las intervenciones ortopédicas mas frecuentes en los ancianos son en la cadera, el fémur y la rodilla. Al igual que muchos investigadores, nosotros tenemos predilección por la anestesia regional en este grupo de enfermos,30 si bien hay datos que justifican el uso de anestesia general. Las fracturas de cadera se han incrementado hasta llegar a ser 80 por cada 100,000 habitantes en Estados Unidos de Norteamérica. Esta incidencia se incrementa con la edad, y es dos a tres veces mas frecuente en las mujeres, en especial en las de raza blanca. Otros factores de riesgo son historia familiar de fractura de cadera, alcoholismo, adicción al café, inactividad física, talla alta, peso bajo,

historia de fractura previa de cadera, psicotrópicos, vivir en asilos, demencia, alteraciones de la marcha y ceguera.31 Un estudio32 retrospectivo en 20 hospitales evaluó el impacto de la técnica anestésica en la morbimortalidad después de cirugía de cadera en 9,425 pacientes mayores de 60 años, sin que se haya podido demostrar que la anestesia regional fue mejor que la general, sugiriéndose que la elección de la anestesia deberá de depender en otros factores que no sean los riesgos asociados a la morbimortalidad. La anestesia regional es bien tolerada en este grupo de pacientes, produce menos confusión y delirio en el postoperatorio que la anestesia general, lo cual también ha sido puesto en duda. Se han descrito diversos modelos de raquianestesia: bupivacaína hiperbárica en dosis de 15, 12.5 o 10 mg, asociadas o no con fentanil, proveen de una anestesia segura y eficaz, disminuyen la intensidad de dolor postquirúrgico y preservan la función cognoscitiva.33 Las mini dosis con 4 mg de bupivacaína+20 μg de fentanil34 proveen anestesia satisfactoria y reducen la hipotensión arterial, disminuyendo al máximo el uso de vasopresores. Tanto en dosis normales como en dosis bajas, es importante mantener la dosis de fentanil por debajo de 20 μg para evitar depresión respiratoria.35 Otra alternativa de manejo es utilizar anestesia subaracnoidea continua dosificando pequeñas dosis de bupivacaína. Favarel y su grupo36 recomiendan iniciar con 5 mg de bupivacaína 0.5% hiperbárica, con inyecciones subsecuentes opcionales de 2.5 mg cada 5 min. hasta lograr un bloqueo sensitivo en T10, con lo cual obtuvieron mejor comportamiento hemodinámico al compararla con dosis únicas de 10 o 15 mg de bupivacaína racémica. Ven y cols.37 demostraron que en pacientes operados de cadera bajo anestesia general con isofluorano a los cuales

Tabla 4. Comparación de técnicas anestésicas en cirugía de cadera en ancianos* Efecto

General

Peridural

Raquídea

Combinada

Bloqueos Periféricos

Sangrado quirúrgico

++++

+

++

+ a ++

+ a ++

Hipotensión arterial controlada

Si

Si

no

si

No

alto

bajo

bajo

bajo

Bajo

Toxicidad por anestesia

remota

Factible

Muy remota

Factible

Factible

Hipoxia postoperatoria

Frecuente

Posible

Posible

Posible

Posible

No

Si, por varios días

Si, por ± 24 h. (morfina)

Si, por varios días, menos dosis

Solo con catéter

remota

posible

posible

posible

Mas factible

Riesgo de TVP y TEP

Analgesia postoperatoria. Dificultad técnica

*Whizar LV, Santos MF. Manejo perioperatorio del anciano con fractura de cadera. En: Anestesia regional y dolor postoperatorio. PAC Anestesia-2. Libro 9. Editores Whizar LV y Jaramillo MJ. Editora Científica Médica Latinoamericana e Intersistemas SA de CV. México DF. 2001:22-31.

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se les manejó con requerimientos líquidos adicionados de coloides y monitorizados invasivamente (presión venosa central vs. dopler esofágico), se recuperaron mas rápidamente que los manejados sin monitoreo invasivo. En la tabla 4 se enlistan 5 técnicas anestésicas en cirugía de cadera, con sus ventajas y efectos colaterales. Algunos de estos datos pudieran ser útiles en otros tipos de cirugía. Cirugía Vascular. La endarterectomía carotídea es otra de las cirugías en las que los anestesiólogos aun tenemos controversias sobre que técnica es mejor. Por una parte, esta cirugía tiene un índice significativo de morbimortalidad perioperatoria, y se ha postulado que la anestesia regional podría disminuir este índice, lo cual ha favorecido un interés creciente por las técnicas regionales. Esta cirugía va en aumento, existiendo tres diferentes tipos de enfermos; los asintomáticos, los sintomáticos y los que tienen daño neurológico secundario. La mayor ventaja atribuida a la anestesia regional es la posibilidad de que con un paciente despierto se monitoriza la probabilidad de perfusión cerebral inadecuada y la necesidad inmediata de insertar un puente vascular. Tangkanakul y su grupo38 realizaron un meta-análisis con estudios comparando anestesia regional vs. general encontrando que tan solo uno de tres estudios prospectivos encontró beneficio significativo de la anestesia regional disminuyendo el uso de puentes vasculares y hematomas. Otras ventajas atribuidas a las técnicas regionales son menor morbilidad cardiovascular, menos días de estancia en terapia intensiva y en el hospital, y menor costo. No obstante estos datos, se han descrito serias desventajas como la posibilidad de intubación endotraqueal durante el procedimiento, poca cooperación del enfermo, el hecho de que la anestesia regional no previene de isquemia miocárdica, además de las complicaciones atribuibles a la propia técnica regional y a los anestésicos locales utilizados.39 Los aneurismas de al aorta abdominal son otra entidad de gran riesgo anestésico, que cuando se trata de casos programados tienen una mortalidad perioperatoria del 2 al 5%, si el aneurisma está roto, la mortalidad se eleva tan alto como 50 a 70%. Estos pacientes se manejan con anestesia general, pero el advenimiento de reparaciones quirúrgicas endovasculares a principios de los 90s, 40 ha logrado disminuir la mortalidad en este grupo de ancianos. Para los procedimientos endovasculares existe predilección por la anestesia regional incluyendo extradural, subaracnoidea simple o continua, técnicas combinadas epiduralesintratecales, aunque también se ha usado anestesia general y sedación monitorizada.41 Urología. La anestesia subaracnoidea continua siendo la técnica de elección para los procedimientos urológicos en los ancianos ya que facilita el diagnóstico temprano de la perforación vesical y la sobrehidratación que pueden presentarse durante la resección transuretral de la próstata. La tendencia actual es no utilizar la lidocaína por

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su neurotoxicidad, la cual se ha sustituido por bupivacaína, y recientemente por ropivacaína y levobupivacaína hiperbáricas, en dosis de 8 a 15 mg, o con mini dosis asociadas a fentanil, con o sin morfina subaracnoidea. Cuidado Postanestésico Independientemente de la edad de los pacientes, el periodo postoperatorio es una fase crítica de la anestesia que por desgracia suele estar poco atendido, lo cual favorece accidentes con frecuencia mortales. En los ancianos debemos planificar este periodo con especial interés, ya que el cuidado postanestésico óptimo ha demostrado modificar la evolución de estos enfermos. La administración oportuna de mini dosis de heparina regular o heparinas de bajo peso molecular, el manejo cuidadoso de líquidos y electrolitos, manteniendo un balance discretamente positivo. La oxigenación profiláctica es prudente en todos los ancianos, pero muy en especial en los neumópatas, isquémicos, a los que se sometieron a cirugía abdominal o torácica, los que tuvieron sangrado transoperaorio considerable, y en los que reciben opioides o benzodiazepinas. Las cánulas nasales o las mascarillas con reservorio son bien toleradas. Hay que iniciar movilización temprana, y evitar o corregir la hipotermia. La analgesia postquirúrica es un capítulo especial en los ancianos ya que el control adecuado del dolor ayuda a disminuir todo tipo de complicaciones, en especial las cardiopulmonares. Los opioides siguen siendo la piedra angular, pero deben de ser administrados racionalmente y siempre con monitoreo dosis respuesta-efectos secundarios. Los anestésicos locales peridurales o tronculares son bien tolerados. En ancianos con reemplazo de cadera la infusión peridural continua de 6 mL/h de ropivacaína 0.2% suplementada con analgesia epidural controlada por el paciente, produjo analgesia similar a bupivacaína 0.2%, pero esta última tuvo mayor incidencia de bloqueo motor (0 vs. 27.3%). En ambos grupos el consumo de morfina suplementaria fue mínimo.42 La analgesia no opioide con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) es un verdadero reto en los ancianos, debido a los cambios en la función hepática, cardiovascular, y sobretodo en el deterioro renal. Con frecuencia creciente, estos pacientes usan AINES en forma crónica, lo cual daña aún más las funciones mencionadas, además de inducir sangrado gástrico y disminución de la adhesividad plaquetaria. Los nuevos AINES que solo inhiben la enzima prostaglandinaendoperoxidasa H-sintetasa-2 (COX2), parecen ser mejor tolerados por la población anciana. También se ha recomendado asociarlos a otros analgésicos no opioides como el acetaminofen, aunque este último produce daño hepático en dosis elevadas. Es importante recordar que estos analgésicos no opioides tienen un efecto ¨techo¨, por lo que incrementar las dosis recomendadas no mejora la analgesia,

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y si produce más efectos secundarios. La analgesia posquirúrgica debe de ser planeada cautelosamente. Siempre se deben de prescribir dos o más analgésicos que actúen en los diferentes sitios de las vías del dolor, y que tengan diferentes mecanismos de acción. De esta manera, es posible de obtener un efecto aditivo, supraaditivo, o sinérgico.43 Esta es la base del concepto actual de analgesia multimodal. Complicaciones Existen muchas y muy variadas complicaciones que modifican la evolución perianestésica de los ancianos. A continuación revisamos algunas de las más importantes, por su frecuencia o su elevada morbimortalidad. Cardiovasculares. La isquemia miocárdica no es privativa de los pacientes con patología coronaria previa. Solemos verla en el transanestésico, pero es en el periodo postanestésico, donde los enfermos suelen no tener la atención mas apropiada y con frecuencia pueden evolucionar a infarto cardiaco, arritmias graves o estado de shock. La prevención de la isquemia perioperatoria es esencial para evitar los cambios metabólicos, mecánicos y electrofisiológicos que se asocian cuando se altera la relación aporte-demanda de oxígeno al miocardio.44 Un meta análisis45 demostró que la clonidina oral perioperatoria reduce los episodios de isquemia miocárdica en los pacientes con riesgo de o enfermedad coronaria establecida, sin que se aumente la incidencia de bradicardia. Aunque la clonidina oral tiene una vida media de eliminación muy prolongada (t½ =12±7 h) estos autores discuten la importancia de administrar una dosis extra de clonidina durante el transoperatorio (a través de la sonda gástrica) en aquellos casos de cirugía cardiaca con hemodilución debida al cortocircuito cardiopulmonar, para asegurar que su efecto perdure al periodo postoperatorio. Las arritmias son frecuentes, en especial la fibrilación auricular es muy común en los ancianos debido a la pérdida progresiva de las células del nodo auricular. Un anciano de 70 años tiene tan solo un 10% de las células de este marcapaso auricular. La respuesta ventricular rápida produce caída del llenado ventricular diastólico y baja del gasto cardiaco. En condiciones ideales, estos pacientes deben de cardiovertirse desde el preoperatorio, o inmediatamente cuando desarrollan esta alteración del ritmo. La profilaxis de las arritmias y de la isquemia miocárdica es fundamental, ya que se ha visto que esta última se considera como un factor de riesgo para infarto miocárdico, el cual tiene una mortalidad entre 17 y 42%. Pulmonares. Las complicaciones pulmonares postanestésicas son muy frecuentes y ocasionalmente mortales. La mas temida y de mayor dificultad diagnóstica es la TEP. Se requiere un alto nivel de sospecha para diagnosticarla oportunamente. Los estudios de ventilación-perfusión siguen siendo el estándar de oro para la confirmación diagnóstica, aunque

la angiografía pulmonar, angiorresonancia magnética y los estudios no invasivos para detectar TVP son de gran valor.46 Otras complicaciones frecuentes son las atelectasias que favorecen hipoxemia, y las infecciones pulmonares adquiridas en el hospital. Hipotermia. Los ancianos se tornan hipotérmicos ya que tienen un umbral de respuesta a la vasoconstricción reducido cuando se les compara con jóvenes. Kasai y cols.47 encontraron factores predisponentes a desarrollar hipotermia bajo anestesia general; edad avanzada, talla mayor, bajo peso, sexo masculino, así como tendencia a la normo o hipotensión arterial y disminución de la frecuencia cardiaca fueron mas frecuentes en el grupo que desarrolló baja de la temperatura central. Cuando la temperatura interna se abate, las funciones metabólicas se estropean y llevan a diversas complicaciones como eventos cardiacos, reduce la función plaquetaria y disminuye la activación de la cascada de la coagulación, disminuye el metabolismo de varios fármacos entre los que se encuentra el propranolol, vecuronio y atracurio, aumentan las infecciones operatorias, la pérdida proteica, se prolonga el período de hospitalización, puede incluso predisponer a hipertermia maligna. La anestesia general elimina la habilidad del paciente de regular su temperatura corporal, lo cual se suma a la exposición al frío del quirófano. Se reduce el umbral a la vasoconstricción por debajo del nivel de la temperatura habitual, lo cual abre los cortocircuitos arteriovenosos, resultando en una redistribución del calor del centro hacia la periferia, con el consecuente enfriamiento. Durante la primera hora de anestesia general, la temperatura central puede disminuir de 1º C a 1.5º C, para después hacerlo mas lentamente, en forma linear, esto es debido a que la pérdida de temperatura corporal excede a la producción metabólica de calor. Un 90% de esta pérdida sucede a través de la piel. Después de tres a cinco horas de anestesia general ya no se pierde más calor. Asimismo, la anestesia neuroaxial modifica la termorregulación por cambios centrales y periféricos. Los pacientes tiritan cuando están muy fríos, habitualmente en el postoperatorio inmediato. Los bloqueos neuroespinales impiden la activación normal de los mecanismos termorreguladores regionales como son la vasoconstricción, la sudoración, y el temblor, de tal manera que las bajas temperaturas en las zonas bloqueadas no son identificadas por estos mecanismos, y no se despierta la respuesta normal. El umbral para la vasoconstricción se reduce en 0.5ºC y para la sudoración se incrementa aproximadamente en 0.3ºC. Esto se agrava con la administración concomitante de benzodiazepinas. La anestesia regional produce hipotermia central, la cual no suele registrarse durante el transanestésico, esta hipotermia inducida es un serio problema que solemos no identificar.48,49 Si bien se han descrito algunos factores protectores de la hipotermia, en la rutina diaria debemos anticiparnos a su presentación, y manejarla cuando la

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Anestesia regional vs general en geriatría

detectamos. Delirio. El delirio postanestésico es un síndrome común en las personas de la tercera edad que son hospitalizadas, y se hace aún mas frecuente en los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. Se le ha definido como una alteración aguda de la atención y la cognición. Su incidencia varía entre 28 al 50%50 y se caracteriza por ser un estado agudo, habitualmente transitorio. Se presenta con mayor frecuencia en los postoperados de corazón, vascular y de cadera, entre otras. El delirio tiene diversas consecuencias negativas como retrazo en la movilización temprana, prolonga la estancia hospitalaria, entorpece la recuperación postoperatoria y la rehabilitación, y ocasionalmente es un factor determinante en la mortalidad operatoria-anestésica. Ha sido difícil identificar los factores de riesgo del delirio postoperatorio y por lo tanto, es prácticamente imposible establecer rutinas de manejo para evitarlo. Algunos autores han tratado de determinar marcadores que predispongan al delirio postoperatorio, Zakriya y cols.51 encontraron en 168 casos sometidos a cirugía de cadera que el sodio sérico anormal, una respuesta leucocitaria inadecuada a la agresión quirúrgica anestésica (cuenta leucocitaria normal en lugar de leucocitosis reactiva) y un estado físico mayor de ASA II se relacionaron con delirio. Tromboembolismo. Como se ha mencionado antes, la TVP y la TEP son complicaciones posquirúrgicas frecuentes en los ancianos. Aunque hay acuerdo en la necesidad de terapia anticoagulante en el postoperatorio de cirugía mayor en los ancianos, no existe un consenso universal en cuales son los mejores fármacos. Heparinas de bajo peso molecular, dosis bajas de warfarina, y aspirina son los más utilizados. El ximelagran, un inhibidor oral de la trombina que no requiere monitoreo de la coagulación ni ajuste de dosis, ha demostrado ser superior a la warfarina en la prevención de tromboembolismo venoso.52 Otros aspectos de la TVP y TEP se han comentado en diversas secciones de esta revisión. Conclusiones Como anestesiólogos, cada día estamos viendo un número creciente de ancianos que requieren técnicas anestésicas para cirugía y/o procedimientos de diagnóstico. La incidencia de complicaciones peri-anestésicas es mas elevada debido a los cambios funcionales y la elevada incidencia de enfermedades acompañantes de este grupo de pacientes. La calidad del cuidado anestesiológico de los ancianos es muy variable y ha tendido a mejorar dramáticamente en los últimos años. Es importante aprender las diferencias vitales de las personas de la tercera edad para ofrecerles una atención actualizada que garantice una evolución favorable. La mejor anestesia para los ancianos no es la que mejor conocemos, no es con la técnica que mas experiencia tenemos; la mejor anestesia es la que ofrezca

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mejores condiciones perioperatorias.30 Podemos encontrar autores que favorecen determinado manejo anestesiológico, pero siempre habrá investigadores que están a favor de técnicas diferentes, y ocasionalmente opuestas. Hay que tener presente que el cuidado postoperatorio integral es tan importante o mas que la técnica de anestesia. ¿Anestesia regional o anestesia general en el paciente anciano?, Esta pregunta seguirá siendo una controversia no resuelta por muchos años mas, si es que llegamos a encontrar una respuesta basada en evidencias. Aunque nos parezca inverosímil, por ahora esta elección la debemos planear conjuntamente con el internista, el geriatra y los cirujanos, sin escatimar los esfuerzos de otros especialistas involucrados como pudieran ser el intensivista, el psicólogo, el neumólogo y el cardiólogo, solo por mencionar algunos. Finalmente, deberíamos considerar la posibilidad de contar con una subespecialidad en anestesia geriátrica, como ya empieza a notarse en otros países Referencias 1.Blennow K, Gottfries CG. Neurochemestry of aging. En:Geriatric Psychopharmacology. Editor Nelson JG. New York: Mercel Dekker Inc; 1998. 1-25. 2. www.inegi.gob.mx 3.Urwin SC, Parker M, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84:450-455. 4.Yoshikawa TT. Physiology of aging: impact in pharmacology. Sem Anesth 1986;5:8-13 5.Makary SM, Selim HA, El-Wazir YM, Mahmoud AE. Physiological assessment of cardiac autonomic reflexes in diabetics. Suez Canal Uni Med J 1999;2:61-72. 6.Helling DK, Lemke JH, Semla TP, Wallace RB, Lipson DP, CononiHuntley J. Medication use characteristics in the elderly. J Am Geriatric Soc 1987;35:4-12. 7.Pollock BG. Drug interactions. En: Geriatric psychomarmacology. Editor Nelson JG. New York: Mercel Dekker Inc;1998;43-60. 8.Zhou S, Gao Y, Jiang W, Huang M, Xu A, Paxton JW. Interactions of herbs with cytochrome P450. Drug Metab 2003;35:35-98. 9.Sabar R, Kaye AD, Frost EA. Perioperative considerations for the patient on herbal medicines. Middle East J Anesthesiol. 2001;16:287-314. 10.Hepner DL, Harnett M, Segal S, Camann W, Bader AM, Tsen LC. Herbal medicine use in parturients. Anesth Analg 2002;94:690693. 11.Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001;286:208-216. 12.Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine on postoperative pain and morphine consumption in patients after radical prostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004;100:134-141. 13.Carusso FS. Morphidex pharmacokinetic studies and single-dose analgesic efficacy studies in patients with postoperative pain. J Pain Symptom Manage 2000; 19(1 Suppl): S31-6. 14.Wadhwa A, Clarke D, Goodchild CS, Young D. Large-dose oral dextromethorphan as an adjunct to patient-controlled analgesia with morphine after knee surgery. Anesth Analg 2001;92:448-454. 15.Taittonen MT, Kirvela OA, Aantaa R, Kanto JH. Effect of clonidine and dexmedetomidine premedication on perioperative oxygen consumption and haemodynamic state. Brit J Anaesth 1997;78:400406. 16.Ramaswamy S, Krishna PRM, Shewade DG. Clonidine induced

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Revisión bibliográfica apoyada por el proyecto REBECA de Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor en Tijuana, México.

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Rincón de Residentes

Por que me gusta siempre trabajar con mi médico base Dra. Martha Patricia Ontiveros-Morales*

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urante mi internado de pregrado, al rotar por cirugía decidí ser medico anestesiólogo. El reto de mantener vivos y sin dolor a los pacientes quirúrgicos, para luego despertarlos sin mayores alteraciones cardiopulmonares ni metabólicas, me pareció un desafío digno de estudiar, un reto merecedor de comprenderlo, al cual podría dedicar toda mi vida profesional. Observar trabajar a los anestesiólogos dentro y fuera de los quirófanos fue para mi nivel de interna una delicia que rápidamente se convirtió en una meta que debería alcanzar en mi futuro próximo. Una vez dentro de mi entrenamiento como residente de anestesiología me percaté que los programas de enseñanza para los residentes eran muy deficientes, no solo en hospitales de segundo nivel de atención, sino también en los hospitales de concentración y Centros Médicos Nacionales, donde de manera tradicional, las actividades académicas son superadas por la gran demanda de atención institucional, llevando así a imperfecciones que se superaban con el esfuerzo personal de solo algunos de los anestesiólogos de base, que día a día, con cada uno de los casos y algunas clases teóricas, parecían cumplir con los requerimientos universitarios para formar especialistas en anestesiología. En un estudio donde se revisaron 1,881 expedientes de pacientes postoperados para implementar estrategias de eficiencia en salas de operaciones, Overdyk y colaboradores1 encontraron entre otras cosas, que el error en la toma de datos clínicos y la decisión de implementar técnicas anestésicas no optimas estaba a cargo de médicos residentes no supervisados, lo cual repercutía a nivel costo-beneficio hacia el paciente y hacia la institución hospitalaria. Al inicio de mi entrenamiento, el reto diario de los anestesiólogos que había percibido durante el internado de pregrado se convirtió en terror. Terror a enfrentar a la muerte *Jefa de residentes Departamento de Anestesiología Hospital General de Tijuana Instituto Estatal de Servicios de Salud Tijuana Baja California, México Correspondencia: Alfredo Agundez 1350, colonia Unión. Tijuana B.C., México. CP 22,[email protected] com.

en la sala de operaciones. La sola presencia de mi médico de base, sus palabras de apoyo y mas que nada, su dedicación a enseñarme el ABC y hasta la Z de la anestesiología moderna fueron trasformando ese miedo en un gozo por anestesiar a todo el mundo; grandes y chicos, hombres o mujeres, graves o no. Todos mis pacientes han sido tratados con esa dedicación que me enseñaron desde el inicio. Algunos de mis pacientes, no muchos, se murieron en el quirófano y otros durante su recuperación posquirúrgica. De ellos fue tal vez donde mas aprendí. El objetivo de este escrito es llamar la atención a los anestesiólogos de base sobre la importancia que tiene el hecho de estar con sus residentes durante los procedimientos anestésicos, la gran importancia que significa para nosotros como médicos en entrenamiento contar con sus conocimientos, con su experiencia racionalizada, y mas que nada, con su apoyo y palabras de aliento en los momentos difíciles de la especialidad. Curva de aprendizaje Si bien la curva de aprendizaje en anestesiología es muy rápida, es frecuente observar que durante este tiempo aprendemos mucho de cómo no hacer las cosas. Estos vicios son difíciles de erradicar y han costado muchas vidas. Los aprendemos como un efecto de ajedrez; del residente de mayor jerarquía, del anestesiólogo mal entrenado, o de alguna referencia dudosa. Al inicio de mi entrenamiento me enseñaron a mezclar lidocaína con ropivacaína, o bupivacaína con lidocaína, para acortar el tiempo de latencia (lidocaína) y producir un bloqueo de conducción prolongado (ropivacaína, bupivacaína). Si bien hay referencias al respecto,2 ahora sabemos que no es correcto. Entre otras, el pKa y el pH de los anestésicos locales son características que determinan la velocidad de penetración al tejido neural, factores que se pierden al mezclar dos fármacos con pKa y pH diferentes. También aprendimos a rotar la aguja de Tohuy para facilitar la distribución epidural de los anestésicos locales inyectados. Esta rutina inadecuada3 produjo varias punciones durales inadvertidas que con frecuencia se convirtieron en bloqueos masivos o cefaleas intensas en el postoperatorio mediato. Otra de las prácticas muy comunes es usar aire durante la localización del espacio extradural, conducta impropia ya que se ha demostrado que aun pequeñas cantidades de aire pueden producir lesiones neurales irreversibles. 4,5,6 Estos

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puntos ya no son controversias, son temas bien estudiados, sin embargo, aun hay anestesiólogos que practican rutinas inaceptables, conductas que amparan bajo el argumento de que así lo han hecho siempre y les ha funcionado, sin tener bases teóricas bien fundamentadas. Aún en países del primer mundo, la curva de aprendizaje en anestesiología es paulatina y escalonada. Schwid y cols7 evaluaron 99 residentes de 10 Universidades en Estados Unidos de Norteamérica y encontraron que aún los residentes de grado avanzado tienen un considerable factor de error. No todo lo que está escrito en Anesthesiology, British J of Anaesthesia, Canadian J of Anestesia, o en New England J of Medicine, por mencionar solo algunas revistas con un elevado factor de impacto, es verdad. Sin embargo debemos hacer énfasis en seguir las normatividades establecidas dentro de un sistema de investigación reconocido por estándares científicos internacionales y/o nacionales, para así prevenir la práctica empírica de la anestesiología. Esto nos llevará a evitar factores de riesgo por error humano, por lo tanto, la mayoría de las veces estos avances debemos integrarlos a nuestro conocimiento. Por otro lado, muchas de las aseveraciones de los residentes de mayor jerarquía o de los médicos de base suelen ser falsas, y en ocasiones peligrosas por las razones antes citadas. Como se mencionó antes, un ejemplo controversial es el uso de aire para localizar el espacio epidural. Descrita por Janzen en 1926, la técnica debe ser realizada con solución (agua inyectable, salino 0.9%), incluso hay un informe con N2O 4 lo cual, desde luego, no es usual como rutina. Un amplia revisión de la literatura6 mostró las complicaciones secundarias a esta rutina (Tabla 1). Aún así, muchos anestesiólogos y residentes de anestesia continúan usando aire con la técnica de pérdida de la resistencia. El uso de esteroides en el manejo del edema cerebral secundario a trauma craneoencefálico es otra rutina muy difundida, cuando se ha demostrado desde hace mas de 20 años,8,9 que estos fármacos no tienen un potencial terapéutico de importancia y si impactan negativamente en la evolución inmediata y a largo plazo.10,11 Por estas razones The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada recomienda que cada medico residente en la especialidad de anestesiología sea evaluado Tabla 1. Complicaciones por aire durante la técnica de pérdida de resistencia para localizar el espacio extradural Neumoencéfalo Compresión medular Compresión neural Aire retroperitoneal Enfisema subcutáneo Embolismo venoso Anestesia inadecuada Parestesias Mayor incidencia de cefalea post punción dural

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de manera paulatina durante su periodo de entrenamiento con respecto a diversas situaciones clínicas, elección de técnicas apropiadas justificando elecciones, cambiando estrategias, con el objetivo de proveer apoyo en relación a deficiencias y corregir actitudes equivocas para mejorar la eficiencia y calidad de atención.12

Los conocimientos elementales y el desarrollo de la residencia El ABC de la anestesiología se enseña y se aprende en el aula, en la biblioteca, los libros, las revistas y algunos medios electrónicos y luego se pone en práctica en los pacientes. En los programas de residencia en anestesiología que he conocido las cosas no tienen un orden lógico. Desde el primer día de la residencia los aspirantes a ser anestesiólogos inician poniendo tubos endotraqueales, bloqueos neuroaxiales, ventilación manual y mecánica. No sabemos aún las bases de la maquina de anestesia, ni las leyes de los gases y sus interesantes aplicaciones en la anestesiología, cuando ya se nos está muriendo el primer paciente. Esto ha repercutido negativamente en más de uno de mis compañeros. ¿Por que no escalonar la enseñanza? Esto nos daría oportunidad para entender y aprender los primeros pasos de la especialidad. Aprendiendo técnicas especiales Algunos anestesiólogos tienen mas habilidades técnicas que otros, al igual que ciertas predilecciones de manejo anestesiológico. Como residentes debemos estar con la ¨mente abierta¨ para aprender “basados en las evidencias científicas” lo mejor de cada médico de base. ¿Pero como se que es lo mejor en anestesia cuando apenas estamos aprendiendo? Observemos a nuestros compañeros residentes y a los anestesiólogos de base con juicio científico, con criterio técnico y humano. ¿Como les resultan sus procedimientos de anestesia?, ¿Cuál es la evolución postanestésica de sus pacientes?, ¿Qué opinan los enfermos de la experiencia vivida en las áreas perianestésicas?, ¿Tuvieron dolor postquirúrgico?, ¿Alguien del servicio de Anestesiología los visitó antes y después de la operación? Las respuestas a estas interrogantes nos darán datos sobre la eficacia de su trabajo. Vayamos después a los libros y revistas de la especialidad a confirmar si sus conocimientos, sus enseñanzas y actitudes son ciertas. El entrenamiento con participación activa para mejorar la lectura crítica es mejor que los métodos tradicionales.13 Nunca demos por sentado sus afirmaciones. La anestesiología no es dogmática, es científica, se basa en evidencias. Es sabido que el entrenamiento en anestesia regional es deficiente, sobretodo en bloqueos periféricos. La creación de un área para el bloqueo del paciente antes de ingresar a

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Trabajando con mi médico de base

la sala de operaciones (sistema en paralelo) es útil ya que se pueden disminuir los tiempos anestésicos y operatorios, minimizando costos totales, al igual que incrementar el tiempo compartido con otros anestesiólogos y residentes lo que resulta en mejor aprendizaje, siempre y cuando el área cuente con el equipo de monitorización y manejo de urgencias establecido por las normatividades oficiales. Un estudio reciente mostró que este sistema incrementó de 12.4 a 51 bloqueos periféricos por residente/año, los cual podría modificar las deterioradas habilidades y confidencia de los residentes en anestesia regional, en especial, en bloqueos periféricos.14 Charuluxananan recomienda en un estudio realizado en el departamento de anestesiología de la Universidad de Bangkok, que los médicos residentes deben realizar al menos 112 procedimientos de intubación orotraqueal, y 27 bloqueos subaracnoideos, ambos bajo supervisión académica para que se catalogue al residente como capaz de realizar procedimientos de manera independiente.15 Trabajando con lo que hay Es un conocimiento universal el hecho de que los gases halogenados favorecen edema cerebral durante la cirugía del cráneo, en especial el halotano y el enfluorano. En los hospitales del segundo nivel de atención es frecuente contar solo con estos dos anestésicos, lo cual nos obliga a mantener a nuestros pacientes hiperventilados de una forma empírica, porque también es frecuente que el gasómetro no sirva. Un anestesiólogo de base experto e interesado en la enseñanza nos puede mostrar técnicas mixtas con anestesia regional y endovenosa que aun en ausencia del control gasométrico, pudieran ser menos nocivas para los pacientes con trauma craneoencefálico cerrado. Soñar con aprender a usar mivacurio, atracurio no es malo, lo que si daña es seguir aprendiendo solo la utilidad de la succinilcolina, del bromuro de pancuronio y el vecuronio. Clonidina intravenosa y dexmedetomidina son otras grandes ausentes en nuestro entrenamiento. La lidocaína intratecal es en la actualidad otro tema controversial, discusión que parece no importar cuando solo contamos con este anestésico local para la anestesia raquídea. La posibilidad de usar anestésicos locales levoisoméricos es utópica no obstante múltiples informes al respecto.16,17,18 Los ejemplos antes mencionados solo muestran unos aspectos negativos del entrenamiento en muchos de nuestros hospitales. ¿Cómo pueden nuestros médicos de base enseñarnos el uso de nuevos fármacos, de técnicas alternas, de monitoreo avanzado, si en realidad muchos de ellos solo se quedan con los conocimientos aprendidos durante su residencia, sin mostrar interés por revisar los avances en nuestra especialidad, simplemente por comodidad o por falta de interés hacia nosotros los médicos en formación? Aquí también juega un papel muy importante la institución hospitalaria que alberga médicos becarios, no

hay un programa de actualización para médicos de base, ni estos médicos lo exigen como parte indispensable de nuestra formación académica. Lo escaso de los recursos durante el entrenamiento de residentes está repercutiendo gravemente en nuestra formación como especialistas. Nos vemos obligados a aprender el uso inapropiado de los fármacos, a mezclar técnicas alternas sub óptimas, y por otro lado, nos priva de la experiencia de practicar las innovaciones. También los pacientes están sufriendo esta falta creciente de recursos elementales en los quirófanos y áreas de recuperación, que como fin ultimo su seguridad debería ser nuestra prioridad, ya que los incidentes, accidentes y complicaciones durante los eventos anestésicos, en hospitales institucionales “escuela”, son ocasionados primordialmente por falta de supervisión médica como lo refiere Rhoton19 en un estudio multicéntrico donde se evaluaron 9,000 comentarios de 163 médicos académicos acerca de 45 residentes de anestesiología, refiriendo que la falta de conocimiento, experiencia y practica inadecuada debida a la no supervisión, son factores predictores de error y de presencia de incidentes críticos. El valor de contar con supervisión constante durante la practica de entrenamiento radica en la importancia de 1) proveer evaluaciones especificas en tiempo real para permitir una temprana intervención, implementando acciones de respaldo y guías de corrección; 2) implementar técnicas en base a ejemplos, incrementando el volumen de evaluadores y parámetros de evaluación; 3) recalcar el poder discriminatorio del proceso de evaluación y 4) mejorar el desarrollo de técnicas de recopilación de datos.20 Además de rotar por algunos institutos nacionales de salud que cuenten con recursos adecuados, la rotación ocasional o sistemática con los anestesiólogos de base cuando ellos están trabajando en el medio privado podría ser una solución alternativa a este problema. Yo disfruto y aprendo cuando alguno de ellos me invita a su práctica privada, y si tengo suerte, hasta me pagan por aprender. Responsabilidad y ética profesional De todos los pacientes que he visto morir en el quirófano cuando no hay un anestesiólogo de base, solo en un caso el médico adscrito a la sala se hizo responsable legalmente de los eventos, mas sin embargo no hay interés en recapitular los casos difíciles para encontrar errores y tratar de corregir conductas equivocas y sin fundamento. ¿Qué tanta responsabilidad medico legal nos pertenece cuando estamos solos impartiendo una anestesia?, ¿Son el médico de base o el sistema del hospital, responsables de las catástrofes originadas por la inexperiencia de los residentes? Un estudio sobre calidad del cuidado perioperatorio encontró que si bien los errores son escasos; son mas frecuentes en el sistema de atención, entre los que pudieron detectar la ausencia ocasional del anestesiólogo responsable de asistir

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Ontiveros-Morales M.

al residente en problemas.21 Desde el punto de vista de los pacientes, es inaceptable que no tomemos todas las medidas necesarias orientadas a prevenir una catástrofe durante la anestesia, sabiendo de antemano que la mayoría de estos eventos se pueden evitar.22 Las normas oficiales de muchos países exigen que cada paciente anestesiado tenga continuamente un anestesiólogo calificado. En México, esta norma se publicó en el diario oficial en 1998 y puede ser consultada en Internet.23 Los residentes de anestesiología, no importa su nivel de conocimientos o destrezas, no estamos legalmente calificados como anestesiólogos. Queda claro que los anestesiólogos de base deben de estar siempre con su paciente, esto los hará estar también siempre con el residente asignado a ese paciente. No es mi afán señalar el incumplimiento de la norma oficial, es mi intención asegurarle a mi paciente que tendrá un excelente anestesiólogo durante toda la cirugía, y así los residentes vamos a aprender mas. Como residentes se nos delegan ciertas responsabilidades, no las queremos esquivar, sino solo contar con supervisión directa del personal de base y docente del servicio de anestesiología.

Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) que estaría dispuesta a recibir material para publicar.25 Cuales son las razones de los anestesiólogos de base para no orientarnos al respecto. No recibimos una educación para investigar en nuestra residencia, menos nos enseñan el deseo por publicar. ¿Porque esperar a que necesitemos puntos para calificar en los diversos sitios donde vayamos a solicitar trabajo?, ¿Por qué no aprender en nuestro entrenamiento a investigar y publicar? Después de todo, la anestesiología es una ciencia, y como tal, sujeta a evolucionar, motivo de investigación, reto para todos aquellos ya formados y para los que estamos en periodo de entrenamiento. Por ejemplo, en Colombia se han preocupado no solo por revisar la calidad de sus investigaciones, sino por fortalecer a sus docentes y residentes de anestesia e la investigación. Ellos encontraron que en Medline, ninguno de sus anestesiólogos tenían una publicación como primer autor, no obstante que en otras disciplinas hubo investigadores de ese país que si contaban con algunos artículos indexados en esta fuente.26 Existen muchos libros que pueden orientarnos sobre estos aspectos, tanto a los médicos de base como a los residentes.27,28 En el Internet se pueden obtener programas de estadística de fácil compresión.

Tesis recepcional y artículos para publicar El futuro incierto Durante mis rotaciones en diversos centros hospitalarios de segundo y tercer nivel de atención observé que es habitual que los residentes de anestesia dejemos la elaboración de la tesis recepcional para el último año de la residencia. Esto favorece estudios deficientes, con resultados dudosos, retrazo en la recepción del título de especialista y por ende, demora en los trámites de ingreso al sistema nacional de salud dependiente del gobierno. ¿Por que razón no podemos iniciar la tesis mas temprano en nuestro entrenamiento?, ¿Por que mis médicos de base no nos orientan al respecto? Pocas tesis recepcionales son publicadas en nuestro país. Algunos volúmenes de la revista Anestesia en México, en especial el volumen 13; 2001, publicaron una serie de artículos encabezados por residentes de tercer año, artículos que bien pudieron ser los temas de tesis recepcional. Otras tesis han sido presentadas en los congresos Mexicanos de Anestesiología que avala la Federación Mexicana de Anestesiología, de los cuales algunos han alcanzado premios importantes en el mismo seno de la Federación Mexicana de Anestesiología y se publicaron a posteriori. 24 En números aproximados, egresan 100 nuevos anestesiólogos cada año en nuestro país. ¿Donde está todo este material de investigación? Guardar en el archivo nuestras experiencias no es útil para nadie. Todas estas tesis pueden cambiarse a un formato adecuado y ser enviadas a evaluar para su eventual publicación. Hay dos revistas de anestesia en México, y muchas más en Latinoamérica. Aún mas, existe una revista en Internet perteneciente a la Confederación

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El temor a finalizar nuestro entrenamiento cobijados bajo el amparo de una institución gubernamental y el apego de nuestros compañeros becarios y médicos de base es un factor que rara vez platicamos. ¿Qué voy hacer cuando termine mi especialidad?, ¿Voy a ser competitivo?, ¿Debo seguir estudiando una subespecialidad para saber mas y tener algo de experiencia? Son solo algunas de las preguntas que nos hacemos durante el último año de la residencia. Para algunos anestesiólogos de base seré un competidor en la práctica privada y no desean ayudarme a entender la selva que parece existir fuera de mi hospital. Para otros no significo nada, conocen mis debilidades académicas y prácticas. Un grupo muy reducido me podrá ayudar a desempeñarme como especialista de recién egreso; donde debo tocar puertas, como abordar al paciente privado, como establecer relaciones con los cirujanos, que técnicas de mercadotecnia puedo seguir, aspectos de actualización continua, posibilidades de subespecialidad, etc. En una ocasión me molesté con mi médico de base porque se iba de vacaciones y yo necesitaba aprender cierto procedimiento. Su respuesta fue sabia: ¨Todo lo que yo pueda enseñarte está en los libros y las revistas¨. Todo, excepto la experiencia desarrollada en sus años de práctica profesional. Como residentes debemos estudiar día con día, noche tras noche y más aún, los fines de semana y días festivos. Los profesores y médicos de base de los servicios de anestesiología tienen la obligación real y moral de transmitirnos su experiencia, sus conocimientos, así

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Trabajando con mi médico de base

como cultivar actitudes humanísticas entre los becarios. El corazón de la educación clínica es el diálogo entre los médicos-profesores y sus residentes y estudiantes, al lado de los pacientes. 29,30 Nosotros como residentes tenemos el deber de estudiar y basar nuestra especialidad en evidencias científicas. Es bien sabido que cuando la medicina se basa en evidencias, los pacientes se benefician.31 Estos cambios de actitud son necesarios ahora, antes de que se nos mueran mas pacientes, antes de que termine mi entrenamiento. De esta manera los resultados serán mejores especialistas, mejores anestesiólogos para nuestros pacientes y sus familias, y tal vez para que en alguna ocasión especial pueda anestesiar con éxito al mas rejego de mis médicos de base. No hay prisa por hacer procedimientos, tiempo es lo que nos sobra y nuestros pacientes no son desechables. No me enseñe los primeros pasos, no me diga como debo hacer los procedimientos elementales de la especialidad, para que Usted se pueda ir a tomar un café, o a leer un artículo. No, vine hasta Usted después de un largo camino, donde tuve que competir con otros muchos, y finalmente me gané un sitio. Un sitio a su lado, quédese conmigo, sea mi guía, mi profesor, y tal vez hasta podamos ser buenos amigos.

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Revisión de Libros

Revisión de Libros Dr. Víctor Whizar-Lugo Anestesia en México Editor en Jefe

E

n esta sección de Anestesia en México se revisan libros de anestesiología y ciencias afines de publicación reciente, que se consideran útiles en el acerbo de lectura de nuestra especialidad. Los comentarios vertidos son unilaterales y solo reflejan la opinión de los editores firmantes o de las personas invitadas. Anesthetic Pharmacology. Physiologic Principles and Clinical Practice Alex S. Evers, Mervyn Maze Churchill Livingstone, Philadelphia, 2004 Precio 106.25 dolares americanos

Este es un libro de consulta para aquellos colegas que disfrutan el conocimiento profundo de la farmacología aplicada a la Anestesia. Los doctores Evers y Maze han sido autoridades con reconocimiento internacional por más de 20 años. Ellos reunieron a 110 expertos de todo el mundo que nos escriben detalladamente los 54 capítulos de esta obra. El libro nació para complementar el texto Aneshtesia de Ronald D. Miller en sus aspectos de farmacología, debido al crecimiento logarítmico reciente de los aspectos fisiológicos y farmacológicos de las drogas que utilizamos en Anestesiología. Dentro de lo intrincado, difícil y en ocasiones aburridos temas de los aspectos moleculares que explican las funciones celulares y los mecanismos de acción de los fármacos, la lectura y las ilustraciones de este texto nos llevan como de paseo campirano, donde es fácil comprender el eslabón que existe entre las ciencias básicas y la práctica clínica. Las múltiples ilustraciones, muchas de ellas a colores, facilitan como nunca, los mas escabrosos conceptos moleculares. vEl texto tiene 54 capítulos divididos en tres secciones. La primera sección está dedicada al estudio del principio de acción de los fármacos, la segunda parte incluye los substratos fisiológicos de esta acción y la última revisa las bases farmacológicas con una orientación clínica. Es un libro apasionante que no puede faltar en ningún departamento de Anestesiología o biblioteca personal de aquellos anestesiólogos que se precien de tener una practica profesional actualizada.

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Texto de Anestesiología Teórico Práctica J. Antonio Aldrete, Uriah Guevara, Emilio M. Capmourteres Segunda edición. Editorial El Manual Moderno. México, D.F. 2004 Precio 1,560 pesos mexicanos

En medio de su entretenida práctica profesional, el profesor J. Antonio Aldrete ha publicado sus experiencias en Anestesia y áreas afines en un número creciente de artículos y libros de texto. La segunda edición de este Texto de Anestesiología Teórico Práctica reúne 111 coautores de 12 países, la mayoría de ellos Latinoamericanos. El libro tiene 90 capítulos, divididos en 12 secciones. Historia. Bases Fisiológicas de la anestesia. Conceptos farmacológicos en anestesia. Medicina perioperatoria. Aparatos y técnicas. Procedimientos especiales. Anestesia regional. Anestesia en situaciones especiales. Anestesia para especialidades quirúrgicas. Riesgos profesionales. Enseñanza, investigación e informática. Aspectos psíquicos y espirituales. Un libro de texto escrito en español, por autores hipanoparlantes, con experiencia en pacientes de América Latina, tiene un valor muy especial ya que transmite resultados de enfermos a los cuales manejamos día con día en nuestra rutina profesional. Es bien conocido por todos nosotros, que las dosis de muchos fármacos estudiados en países anglosajones no tienen siempre los mismos resultados en nuestros enfermos. Con frecuencia las dosis recomendadas producen efectos máximos, complicaciones no esperadas, o reacciones inverosímiles. Por otro lado, la barrera del idioma aún es un problema de comunicación entre muchos profesionistas latinoamericanos que no comprendemos los textos escritos en otros idiomas, en especial el inglés y el francés. Algunos de estos textos han sido traducidos al español, lo cual eleva sus costos, y en ocasiones las traducciones son erróneas. Todo esto hace que este libro de texto sea una guía obligada a los residentes en formación y un gran apoyo a los anestesiólogos ya formados. Algunos capítulos son muy breves, y ciertas ilustraciones no tienen muy buena calidad, aún así, el libro es un texto que no debe faltar en nuestras bibliotecas.

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Whizar-Lugo V.

Regional Anesthesia. The Requisites in Anesthesiology James P. Rathmell, Joseph M. Neal, Christopher M. Viscomi Elsevier-Mosby, Philadelphia, 2004. Precio 100 dólares americanos.

Este libro pertenece a una novedosa serie de libros breves titulada ¨The Requisites in Anesthesiology¨ editada por Roberta L. Hines, cuyo objetivo es facilitar el estudio para aquellos que están por presentar sus exámenes de certificación y recertificación en anestesiología, al igual que para una revisión rápida y muy práctica de nuestras rutinas diarias en anestesia regional. El Dr. Rathmell ha tenido una trayectoria rápida y brillante en anestesia regional y en Medicina del dolor a través de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine y en su departamento de Anestesiología en la Universidad de Vermont. En este libro está apoyado con dos coautores de talla internacional que hacen aún más atractivo su estudio. De lectura fácil, este libro está constituido por 18 capítulos distribuidos en cinco partes; 1) Anatomía y fisiología, 2) Farmacología, 3) Técnicas regionales, 4) Seguridad, complicaciones y resultados, 5) Consideraciones especializadas en obstetricia, pediatría y dolor agudo. Las primeras dos secciones nos llevan de un manera sencilla de comprender y recordar a través de los aspectos elementales de la neuroanatomía y neurofisiología de la nocicepción,

farmacología y forma de acción de los anestésicos locales, incluyéndose los novedosos anestésicos levoisoméricos, al igual que algunas drogas coadyuvantes. La tercer secciones es la esencia del libro y describe los conceptos primordiales de monitoreo, sedación y equipos en anestesia regional, seguido de siete capítulos sobre cabeza y cuello, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores, bloqueo extradural, raquianestesia y bloqueos simpáticos. Cada uno de estos capítulos contiene información concisa sobre anatomía y se describen magistralmente las diversas técnicas de bloqueo, al igual que sus indicaciones y contraindicaciones. Las complicaciones y evolución se discuten en un capítulo aparte, haciéndose hincapié en cefalea postpunción dural, bloqueos nerviosos y anticoagulación, complicaciones neurológicas, así como la evolución y resultados después de anestesia regional. Al final se incluyen algunas áreas de subespecialidades. Todos los capítulos incluyen ilustraciones bien realizadas en blanco y negro y algunas en color. Las tablas y cuadros ilustran sus ideas de tal forma que cobran importancia para una rápida y fácil revisión del tema. Existen algunas imágenes anatómicas realizadas con el criomicrotomo, al igual que imágenes de fluoroscopía, tomografía axial computada y resonancia magnética que complementan de una manera extraordinaria este libro. Los autores lograron cubrir los objetivos de esta serie, sin embargo, las referencias bibliográficas son muy escasas y están enunciadas al final de cada capítulo como lecturas sugeridas.

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Diagnóstico por Imágenes

Caso 1-2004 Mujer de CuarentaAños con Tumoraciones de Piel y Manchas Café con Leche Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Dr. Carlos Segovia-García**

Descripción del caso Una mujer de 40 años de edad, programada para histerectomía abdominal con diagnóstico de miomatosis uterina, fue enviada a nuestra consulta preanestésica donde encontramos los siguientes datos de interés. Refirió que en su infancia le aparecieron pequeñas manchas de color marrón claro localizadas en tórax y abdomen. También se percató de la aparición de pecas en las axilas e ingles. A los 10 años de edad notó la presencia de tumoraciones pedunculadas en la piel, los que se fueron multiplicando paulatinamente hasta abarcar cara, cuello, tórax, abdomen, espalda y las cuatro extremidades. Estas tumoraciones no le causaban molestias, fuera del aspecto estético (Figura 1). En la infancia y la adolescencia se le realizaron varias operaciones correctivas de diversas deformaciones en ambos pies, las cuales se ejecutaron con anestesia general y anestesia neuroaxial, sin complicaciones. A los 20 años de edad se le encontró escoliosis toracolumbar. A la exploración física se encontró con presión arterial 140/85, pulso de 65, respiraciones 12. Múltiples tumoraciones pediculadas y manchas de color café distribuidas en prácticamente todo su cuerpo, escoliosis toracolumbar, y varias cicatrices quirúrgicas en ambos pies. Sus exámenes preoperatorios fueron normales. Los estudios de resonancia nuclear magnética se muestran en las figuras 2, 3 y 4. Figura 1. Se muestra el dorso de la paciente donde se observan numerosos tumores de piel, algunos son pediculados, algunas manchas café con leche, y escoliosis. * Neuro Anestesiólogo Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana Baja California, México ** Radiólogo Imagen Radiológica Integral Tijuana Baja California, México Correspondencia: Dr. Roberto Cisneros-Corral. Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Calle Misión de San Diego 1527-306. Zona Río Tijuana, Tijuana B.C, México. CP 22,320. Teléfono +52 (664) 684-89-05. [email protected]

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Figura 2. Imagen sagital de columna lumbar en eco de spin post-contraste con supresión grasa, que demuestra tumores sólidos intradurales de las raíces de la cola de caballo. Figura 3. Imagen parasagital postcontraste en eco de espin con supresión grasa demostrando una masa sólida, heterogénea, encapsulada, oval con múltiples zonas hipointensas y realces heterogéneos de señal. Figura 4. Imagen axial de RM en T2 eco de espin demostrando una masa heterogénea sólida encapsulada que desplaza el útero hacia la izquierda no dependiente de ovarios.

Cisneros-Corral R. y col.

1. ¿Cuál es su diagnóstico clínico? 2. ¿Cual sería su plan de manejo anestésico? 3. ¿Qué complicaciones esperaría en un enfermo como este? Una vez que haya respondido estas preguntas, es recomendable leer las citas bibliográficas anotadas al final. Las respuestas y una amplia discusión del manejo anestésico de las personas portadoras de esta patología será publicada en el siguiente número de Anestesia en México. Referencias 1. Baraka A. Br J Anaesth 1974; 46:701-703. 2. Fisher MM. Anaesthesia 1975; 30:648-650. 3. Winter RB, Moe JH, Bradford DS, Lonstein JE, Pedras CV, Weber AH. J Bone Joint Surg Am 1979;61:677-694 4. Crozier WC.. Anaesthesia 1987;42:1209-1211 5. Dounas M, Mercier FJ, Lhuissier C, Benhamou D. Can J Anaesth 1995;42:420-424. 6. Richardson MG, Setty GK, Rawoof SA. Anesth Analg 1996;82:282285 7. Thakkar SD, Feigen U, Mautner VF. Neuroradiology 1999;41:625629 8. Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Br J Anaesth 2001;86:555-564 9. Esler MD, Durbridge J, Kirby S. Br J Anesth 2001;87:932-934. 10 Wimmer K, Mühlbauer M, Eckart M, Callens T, Rehder H, Birkner T, Leroy JG, Fonatsch C, Messiaen L. Eur J Hum Genet 2002;10:334-338. 11 Ferner RE, O’Doherty MJ. Curr Opin Neurol. 2002;15:679-684. 12. Sahin A, Aypar U. Anesth Analg 2003;97:1855-1856. 13. Khong PL. AJR Am J Roentgenol 2003;180:413-417.

Las imágenes de este artículo son propiedad de SPAD. Con permiso de www.anestesia-dolor.org

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Informe de Casos

Inyección Accidental Intrapulmonar de Bupivacaína durante Analgesia Interpleural para Dolor por Herpes Zoster Agudo Dra. Claudia Solar-Labastida*, Dr. Víctor Whizar-Lugo*, Dra. Iliana Avila-Espinoza ** Dr. Vladimir I. Torres-Bojórquez**

Resumen Se informa una paciente diabética de 85 años de edad, a la que se le insertó accidentalmente un catéter intrapulmonar y se le inyectó bupivacaína racémica, durante analgesia interpleural para el tratamiento de dolor severo por herpes zoster agudo. Esta complicación fue detectada y manejada correctamente, siendo posible que la enferma continuara con analgesia interpleural. Esta es una técnica opcional en estos enfermos, pero se deben vigilar los efectos secundarios y sus complicaciones. Palabras clave: Analgesia interpleural, Catéter intrapulmonar, Bupivacaína, Herpes zoster

Abstract Accidental intrapulmonary injection of bupivacaine during interpleural analgesia for herpes zoster pain We report a case of an 85 years old, diabetic, female patient with severe pain due to acute herpes zoster. An intrapulmonary catheter and bupivacaine injection were accidentally performed during an attempt of interpleural analgesia. This complication was properly diagnosed and treated, and the patient was able to finish her analgesic treatment. Interpleural analgesia is an important technique which offers a significant option for successful management in acute herpes zoster pain, but it is important to monitor its side effects, and possible complications. Key words: Interpleural analgesia, Intrapulmonar catheter, Acute herpes zoster

E

l tratamiento del herpes zoster agudo en las personas mayores de 60 años es fundamental para evitar que los pacientes evolucionen hacia neuropatía postherpética, ya que una vez establecida esta, es poco lo que podemos ayudar a estos desafortunados pacientes. La analgesia interpleural se ha utilizado con éxito en el *Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Tijuana B.C., México. ** Residente. Departamento de Anestesiología, Hospital General de Tijuana. Instituto Estatal de Salud. Tijuana B.C., México Correspondencia: Dra. Claudia Solar-Labastida. Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Calle Misión de San Diego 1527-306. Zona Urbana Río Tijuana, Tijuana B.C., México. CP 22,320 [email protected] 62

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tratamiento del dolor agudo secundario a herpes zoster torácico y en otras formas de dolor agudo y crónico, incluyendo dolor por cáncer.1,2,3,4 Se informa una paciente con dolor torácico intenso por herpes zoster agudo la cual no respondió al esquema analgésico conservador. Durante el primer intento de analgesia interpleural, el catéter fue colocado inadvertidamente en el parénquima pulmonar y se inyectó accidentalmente la primera dosis de bupivacaína racémica, desencadenado una pléyade de efectos secundarios. Descripción del caso Una mujer diabética, de 85 años de edad, con dolor torácico severo secundario a herpes zoster agudo en los dermatomas derechos T4, T5 y T6, fue referida a nuestra consulta debido a que no obstante el manejo previo con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, opioides,

Solar-Labastica C. y cols.

antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos y antivirales, su dolor seguía siendo intolerable. Ella refería su molestia principal como un dolor neuropático, localizado en el hemitórax derecho, intenso, continuo, con exacerbaciones espontáneas, que la incapacitaban para realizar sus labores cotidianas. Los hallazgos físicos de importancia mostraron una anciana obesa, de 68 kg de peso, talla 152 cm, quejumbrosa, somnolienta, con cifosis acentuada. En los dermatomas T4 a T6 derechos se apreciaron vesículas, algunas necróticas y con un componente hemorrágico moderado, así como algunas costras (Figura 1). Los espacios interespinosos torácicos no se pudieron identificar por la obesidad. El laboratorio informó glicemia de 189, hemoglobina 10.9 g/ dL, hematocrito de 34 %, leucocitos 7,400, linfocitos totales 959, linfocitos B (CD3) 36.2%, linfocitos T (CD2) 58%, linfocitos T4 (CD4) 31.4 %, linfocitos T8 (CD8 25.9 %. Tiempo de protrombina 12.3 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 25.3 segundos, INR 1.1. Ante los hallazgos anatómicos de la columna torácica, anticipamos dificultades técnicas para colocar un catéter en el espacio extradural torácico, por lo que se le propuso analgesia interpleural. Inmediatamente por debajo de las lesiones del herpes zoster, y con la técnica aséptica usual, se anestesió la piel y tejidos subcutáneos con lidocaína 1%. Se localizó la cavidad pleural siguiendo la técnica original descrita por Kvalhein y Reiestad:5,6 se insertó una aguja de Tohuy 16 en el borde superior de la séptima costilla derecha, a 12 cm de la línea media, conectada a una jeringa de cristal conteniendo 3 mL de agua inyectable. Se introdujeron firmemente hasta que el embolo de cristal se deslizó debido a la presión negativa interpleural. Se desconectó la jeringa de la aguja de Tohuy y se insertó el catéter unos 8 cm en dirección cefálica. Al introducir el catéter la paciente tuvo un acceso fugaz de tos. Se hizo una aspiración suave a través del catéter, la cual fue negativa y luego se inyectaron fácilmente 20 mL de bupivacaína racémica 0.25%. Dos minutos después la enferma inició con tos seca, cianosis, broncoespasmo severo, desaturación hasta 78%, y extrasístoles supraventriculares frecuentes, que evolucionó rápidamente a taquicardia supraventricular. Se inició tratamiento con oxigeno por mascarilla facial, hidrocortisona 200 mg i.v. y verapamil 5 mg i.v. Se sospechó que la inyección de bupivacaína fue dentro del parénquima pulmonar, por lo que se inyectaron 5 mL de amidotrizoato de meglumina (ioditrast 60%) diluida en 5 mL de agua estéril a través del catéter. La radiografía del tórax (Figura 2) mostró el catéter insertado en el parénquima pulmonar y una imagen homogénea, con márgenes deshilachados, localizada en la región parahiliar derecha. Una vez revertidos los efectos adversos, se recolocó el catéter en el espacio interpleural. Un día después se inició la analgesia interpleural con bupivacaína 0.125% 30 mL cada 6 h durante un periodo de 12 días. Fue seguida cada dos meses durante un año después del incidente. No hubo efectos residuales y quedó curada del dolor herpético.

El mecanismo de acción de la inyección interpleural de anestésicos locales se basa en la migración del fármaco inyectado hacia los nervios intercostales, al espacio paravertebral y a la cadena simpática cervicotorácica, produciendo en esta última un bloqueo parcial,7 aunque el desarrollo de síndrome de Horner secundario a la inyección interpleural de anestésicos locales8,9 confirma el bloqueo del ganglio estrellado, de ahí su utilidad en trastornos dolorosos mediados por el simpático que afectan extremidades superiores.3 Uno de los primeros estudios sobre la permeabilidad pleural a los anestésicos locales10 demostró que las soluciones mas concentradas de bupivacaína a las cuales se les modificó el pH agregándoles alcalinizante, atraviesan rápidamente la membrana pleural. Stromskag y cols.11 estudiaron en ratas la distribución y absorción de bupivacaína; la mayor concentración fue de 40 pmol/μg en el parénquima pulmonar. En la pared torácica encontraron concentraciones similares. En cambio, en el cerebro las concentraciones fueron menores a los 10pmol/ μg. En conejos12 se confirmó la migración transpleural de bupivacaína, y un estudio en cadáveres humanos13 mostró migración de la tinta china desde la cavidad pleural hacia el espacio subpleural, sugiriéndose que el mecanismo de transporte a través de la pleural parietal es por difusión, ya que esta membrana tiene orificios de 10 a 12 μm de diámetro. Si bien hay controversia en el uso de los bloqueos simpáticos repetitivos con anestésicos locales, para prevenir el desarrollo de neuropatía postherpética, su utilidad en el tratamiento del dolor agudo por herpes zoster sigue siendo uno de los métodos mas utilizados.9,14,15,16,17 Por sus efectos en los nervios intercostales y en la cadena simpática cervicotorácica, la analgesia interpleural es una excelente alternativa del bloqueo extradural cervicotorácico para el manejo del dolor por herpes zoster.18,19,20 Las alteraciones anatómicas de la columna torácica de nuestra enferma nos hicieron pensar que intentar un bloqueo peridural podría ser difícil y riesgoso, por lo que nos pareció que la analgesia interpleural sería una opción mas segura. Se han descrito diversas complicaciones durante la analgesia interpleural, secundarias a la aguja de Tohuy, al catéter, o a los anestésicos inyectados. El neumotórax ha sido la complicación mas frecuente, seguida de signos clínicos de toxicidad sistémica y derrame pleural,1,21 el cual puede ser con características hemáticas.22 Otras complicaciones menos frecuentes son la parálisis del nervio frénico,23 del laríngeo recurrente,24 síndrome de Horner,8,9 infecciones pleurales y las relacionadas con la ruptura y oclusión del catéter. Los casos informados en la literatura donde se insertó el catéter en el parénquima pulmonar tienen ciertos factores que llaman la atención. El paciente de Dutta y Ardi,25 y el de Lefever26 tenían patología pleural, con engrosamiento de la

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Discusión

Analgesia Interpleural, Catéter Intrapulmonar misma, lo cual facilitó la penetración pulmonar. En los casos de Gomez y cols,27 en siete de 18 enfermos encontraron el catéter perforando el pulmón. En esta serie los catéteres se introdujeron 30 cm y fueron colocados con los pacientes anestesiados y bajo ventilación mecánica. Uno de estos pacientes tenía adherencias pulmonares y dos cursaron con neoplasias necrozadas. Nuestra enferma estaba somnolienta por efecto de los opioides que había recibido, lo cual pudo haber enmascarado la colocación inapropiada del catéter en el pulmón. A diferencia de nuestra paciente, a los enfermos de Dutta y Lefever no se les inyectó el anestésico local en el parénquima pulmonar, lo cual equivale prácticamente a una inyección intravenosa. Dos de los pacientes de Gomez y cols. que tenían el catéter intrapulmonar sí recibieron 1.5 mg/kg de peso de bupivacaína 0.5%, alcanzando concentraciones en plasma arterial de 4.37 y 1.39 μg/mL, pero no describen los efectos secundarios en sus enfermos. Esta enferma recibió 50 mg de bupivacaína racémica, dosis que fue suficiente para inducir arritmias cardiacas graves. La toxicidad por anestésicos locales es una manifestación frecuente en analgesia interpleural debido a la absorción de estos fármacos desde la cavidad pleural. Dosis tan pequeñas de bupivacaína racémica como 1.6 mg administradas súbitamente en el torrente vascular pueden producir toxicidad.28 Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por bupivacaína son el resultado final de alteraciones mitocondriales que trastornan el ciclo de Krebbs, con depleción del ATP, modificaciones en la homeostasis del calcio intracelular, cambios en la permeabilidad de los poros mitocondriales, disrupción de la homeostasis iónica, edema , muerte mitocondrial, y liberación de factores apoptóticos.29 Estas alteraciones celulares son progresivas, de ahí la importancia de un manejo temprano. Las arritmias mas frecuentes con bupivacaína intravenosa son la taquicardia ventricular, extrasístoles ventriculares de focos múltiples, y taquicardia supraventricular. Otras alteraciones frecuentes son bloqueo A-V, cambios en el segmento ST-T y alargamiento del complejo QRS.30,31 La cardiotoxicidad de bupivacaína racémica es secundaria a su gran afinidad por los canales de sodio y de potasio, y se prolonga mas que otros anestésicos locales debido a que este fármaco dura mas tiempo acoplado a estos canales celulares, desencadenando las alteraciones intracelulares antes descritas. Esta es la razón fundamental por lo que el manejo de toxicidad cardiaca por bupivacaína racémica -en especial el dextro isómero - debe de ser inmediato y prolongado. El manejo de las arritmias inducidas por bupivacaína se debe iniciar dependiendo del tipo de arritmia, teniendo presente el tipo de alteraciones electrocardiográficas secundarias a este anestésico local, en especial la posibilidad de bloqueo A-V. El verapamil es de elección en arritmias supraventriculares, y aunque también puede producir bloqueo A-V, este es transitorio y dependiente de la dosis. Cuando las arritmias no ceden al tratamiento convencional es recomendable utilizar dosis

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elevadas de epinefrina para restaurar la función cardiaca, o bien, usar amrinona,32 la cual tiene un efecto de incrementar el gasto cardiaco, al igual que milrinona. Las arritmias de re-entrada tipo Torsades de pointes suelen presentarse en estos casos y responden con bretillo.33 Recientemente se ha propuesto que los lípidos endovenosos pudieran tener un efecto sobre la cardiotoxicidad inducida por bupivacaína, al sobreponerse al bloqueo del transporte de ácidos grasos al interior de la célula cardiaca a través de un efecto de masa, o bien, al aumentarse una interfase de lípidos plasmáticos, se reduce la concentración plasmática efectiva de bupivacaína desviando sus moléculas a esta interfase lipídica.34,35 En conclusión, la analgesia interpleural es una técnica útil en el manejo del dolor torácico por herpes zoster agudo. La inserción inadvertida del catéter en el parénquima pulmonar es una posibilidad remota, la cual debe sospecharse cuando el paciente tiene tos al colocar el catéter. En estos casos hay que hacer una radiografía del tórax con medio de contraste inyectado a través del catéter. La inyección accidental de bupivacaína intrapulmonar se comporta como una inyección endovenosa y requiere de un manejo inmediato. Referencias 1.Murphy DF. Interpleural analgesia. Brit J Anaesth 1993;71:426-434. 2.Ahlburg P, Noreng M, Molgaard J, Egebo K. Treatment of pancreatic pain with interpleural bupivacaine; an open trial. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:156-157. 3.Reiestad F, McIlvaine WB, Kvalheim L, Stokke T, Pettersen B. Interpleural analgesia in treatment of upper extremity reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 1989;69:671-673. 4.Myers DP, Lema MJ, deLeon-Casasola OA, Bacon DR. Interpleural analgesia for the treatment of severe cancer pain in terminally ill patients. J Symptom Manage 1993;8:505-510. 5.Kvalhein L, Reiestad F. Interpleural catheter in the management of postoperative pain. Anesthesiology 1984;61:A231. 6.Reiestad F, Stromskag KE. Interpleural catheter in the management of postoperative pain: a preliminary report. Reg Anesth 1986:11:89-91. 7.Patterson N. Sensory and sympathetic block during interpleural analgesia. Regional Anesth 1997;22:313-317. 8.Parkinson SK, Mueller JB, Rich TJ, Little WL. Unilateral Horner’s syndrome associated with interpleural catheter injection of local anesthetic. Anesth Analg 1989;68:61-62. 9.Sihota MK, Holmblad BR. Horner’s syndrome after intrapleural anesthesia with bupivacaine for post-herpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:593-594. 10.Turner D, Williams S, Heavner J. Pleural permeability to local anesthetics. The influence of concentration, pH, and local anesthetic combinations. Reg Anesth 1989;14:128-132. 11.Stromskag KE, Minor BG, Post C. Distribution of bupivacaine after interpleural injection in rats. Reg Anesth 1991;16:43-47. 12.Furuki I. Diffusion of bupivacaine into de intercostal muscle following interpleural analgesia. Masui 1997;46:1299-1304. 13.McKenzie AG, Mathe S. Interpleural local anaesthesia: anatomical basis for mechanism of action. Brit J Anaesth 1996;76:297-299. 14.Winnie AP, Hartwell PW. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of postherpetic neuralgia: Clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth

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