resumen de beneficios

5 ene. 2013 - Visitas o consultas al médico del hospital como paciente internado ..... Revisión clínica y autorización previa de servicios de farmacia. • Su plan ...
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RESUMEN DE BENEFICIOS Cigna Health and Life Insurance Co. Para empleados de REMEDIAL CONSTRUCTION SERVICES, L.P. Choice Fund Open Access Plus HSA Plan - 5-1-13 Selección de un proveedor primario: Es posible que su plan le exija o le permita designar a un proveedor primario. Usted tiene derecho a designar a cualquier proveedor primario que participe en la red, y que pueda aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Si su plan le exige que designe a un proveedor primario, Cigna podrá designar uno por usted hasta que usted efectúe la designación correspondiente. Para obtener información sobre cómo seleccionar a un proveedor primario, y para ver una lista de los proveedores primarios participantes, visite www.mycigna.com o comuníquese con servicio al cliente al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Acceso directo a obstetras y ginecólogos: No necesita autorización previa del plan ni de ninguna otra persona (como un proveedor primario) para acceder a la atención obstétrica o ginecológica brindada por un profesional de atención médica de nuestra red, especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el profesional de atención médica deba cumplir con determinados procedimientos, como obtener autorización previa para algunos servicios, seguir un plan de tratamiento previamente aprobado o procedimientos para efectuar referencias. Para ver una lista de los profesionales de atención médica participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, visite www.mycigna.com o comuníquese con servicio al cliente al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación. Para sus hijos, puede designar a un pediatra como el proveedor primario. Su cobertura incluye una cuenta de ahorros para la salud que puede utilizar para pagar los gastos de desembolso que cumplan con los requisitos.

Detalles del plan

Dentro de la red

Fuera de la red

Máximo de por vida

Ilimitado

Ilimitado

Co-seguro

Usted paga un co-seguro del 20%

Usted paga un co-seguro del 40%

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Detalles del plan

Dentro de la red

Fuera de la red

Cargo máximo reembolsable Los servicios fuera de la red están sujetos a un deducible por año calendario y a las limitaciones del cargo máximo reembolsable. Los pagos efectuados a profesionales de atención médica que no participen en la red de Cigna se determinan en función de la cantidad que resulte menor entre: el cargo normal del profesional de atención médica por un servicio o suministro similar, o un porcentaje (110%) de una tabla de tarifas elaborada por Cigna que se basa en una metodología similar a una usada por Medicare para determinar la tarifa permitida para el mismo servicio o un servicio similar en un área geográfica. En algunos casos, la No corresponde tabla de tarifas basada en Medicare no se usa y el cargo máximo reembolsable por los servicios cubiertos se determina en función de la cantidad que resulte menor entre: el cargo normal del profesional de atención médica por un servicio o suministro similar, o la cantidad cobrada por ese servicio por el 80% de los profesionales de atención médica del área geográfica donde se reciba. El profesional de atención médica puede facturarle al afiliado la diferencia entre el cargo normal del profesional de atención médica y el cargo máximo reembolsable según lo determinado por el plan de beneficios, además de los deducibles, copagos y co-seguros aplicables.

110%

Deducible por año calendario • Sólo la cantidad que pague por gastos cubiertos dentro de la red cuenta para su deducible dentro de la red. Sólo la cantidad que pague por gastos cubiertos fuera de la red cuenta para su deducible fuera de la red. • Una vez que cada miembro elegible de la familia cumpla con su deducible individual, los gastos cubiertos de ese miembro de la familia se pagarán según el nivel de co-seguro especificado por el plan. O bien, una vez alcanzado el deducible del grupo familiar, los gastos cubiertos de cada miembro elegible de la familia se pagarán según el nivel de co-seguro especificado por el plan. • Este plan incluye un deducible combinado para el plan médico/de farmacia. • Los costos de farmacia minorista y de entrega a domicilio cuentan para el deducible combinado del plan médico y de farmacia.

Individual: $5,000 Grupo familiar: $10,000

Individual: $3,000 Grupo familiar: $6,000

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Detalles del plan

Dentro de la red

Desembolso máximo por año calendario • Sólo la cantidad que pague por gastos cubiertos dentro de la red cuenta para su desembolso máximo dentro de la red. Sólo la cantidad que pague por gastos cubiertos fuera de la red cuenta para su desembolso máximo fuera de la red. • Los deducibles del plan cuentan para su desembolso máximo. • Los gastos cubiertos de salud mental y de alcoholismo y/o farmacodependencia cuentan para su desembolso máximo. • Una vez que cada miembro elegible de la familia cumpla con su desembolso máximo individual, el plan pagará el 100% de los gastos cubiertos. O bien, una vez que se haya cumplido con el desembolso máximo del grupo familiar, el plan pagará el 100% de los gastos cubiertos de cada miembro elegible de la familia. • Este plan incluye un desembolso máximo combinado para el plan médico/de farmacia. • Los costos de farmacia minorista y de entrega a domicilio cuentan para el desembolso máximo combinado del plan médico/de farmacia.

Individual: $5,950 Grupo familiar: $11,900

Fuera de la red

Individual: $18,000 Grupo familiar: $36,000

No se aplica a las personas menores de 19 años

Limitación por afección preexistente (PCL, por sus siglas en inglés)

Certificación previa – Revisión de estadía continua – PHS+ para pacientes internados: se requiere para todas las admisiones de pacientes internados

La PCL se aplica a cualquier lesión o enfermedad que se le diagnostique y por la cual reciba tratamiento o incurra en gastos durante los 90 días anteriores a estar asegurado por estos beneficios o a que comience su período de espera para cumplir con los requisitos (lo que suceda en primer término). Por favor, consulte los documentos de su plan para conocer los detalles específicos.

Coordinado por su médico

El afiliado es responsable de comunicarse con Cigna Healthcare. Sujeto a multas/reducciones o denegación por incumplimiento. • Se aplica una multa del 50% a los cargos hospitalarios como paciente internado si no se comunica con Cigna Healthcare para precertificar la admisión. • Los beneficios se denegarán por cualquier admisión revisada por Cigna Healthcare que no esté certificada. • Los beneficios se denegarán por cualquier día adicional no certificado por Cigna Healthcare.

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Detalles del plan

Certificación previa – Revisión de estadía continua – PHS+ – Autorización previa para pacientes en consulta externa: se requiere para determinados procedimientos y pruebas de diagnóstico de pacientes en consulta externa

Dentro de la red

Coordinado por su médico

Beneficio

Dentro de la red

Fuera de la red El afiliado es responsable de comunicarse con Cigna Healthcare. Sujeto a multas/reducciones o denegación por incumplimiento. • Se aplica una multa del 50% a los cargos por procedimientos/pruebas de diagnóstico como paciente en consulta externa si no se comunica con Cigna Healthcare para precertificar la admisión. • Los beneficios se denegarán por cualquier procedimiento/prueba de diagnóstico de pacientes en consulta externa revisado por Cigna Healthcare que no esté certificado.

Fuera de la red

Servicios del médico Visitas al consultorio del Médico primario (PCP)

Visitas al consultorio del médico especialista

Cirugía realizada en el consultorio del médico

Tratamientos de alergias. Inyecciones contra alergias Suero para las alergias Administrado por el médico en el consultorio

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Beneficio

Dentro de la red

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red

Atención preventiva

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Atención preventiva de rutina – Todas las edades • Incluye atención preventiva del bebé sano, el niño sano, la mujer sana y para adultos • Incluye la cobertura de servicios adicionales, como análisis de orina, ECG y otros análisis de laboratorio, que suplementan el beneficio de Atención preventiva estándar.

El plan paga el 100%, sin deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Inmunizaciones – Todas las edades

El plan paga el 100%, sin deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Mamografías, exámenes de Papanicolaou, pruebas de antígenos específicos de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés) • La cobertura incluye los servicios profesionales para pacientes en consulta externa preventivos asociados. • Los servicios relacionados con el diagnóstico están cubiertos al mismo nivel de beneficios que otros servicios de radiografías y laboratorio, según el lugar del servicio.

El plan paga el 100%, sin deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Beneficio

Dentro de la red

Fuera de la red

Pacientes internados Instalación hospitalaria para pacientes internados

Visitas o consultas al médico del hospital como paciente internado Servicios profesionales para pacientes internados • Para servicios prestados por Cirujanos, Radiólogos, Patólogos y Anestesistas Reducción por cirugía múltiple

Usted paga un co-seguro del 20% una Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del vez que cumple con el deducible del plan plan Usted paga un co-seguro del 20% una Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del vez que cumple con el deducible del plan plan Usted paga un co-seguro del 20% una Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del vez que cumple con el deducible del plan plan Las cirugías múltiples realizadas en una sola sesión quirúrgica obtendrán un descuento del 50% en el pago de la cirugía de menor cargo. El procedimiento más costoso se paga como cualquier otra cirugía.

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Beneficio

Dentro de la red

Fuera de la red

Pacientes en consulta externa Servicios en instalaciones para pacientes en consulta externa

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Servicios profesionales para pacientes en consulta externa • Para servicios prestados por Cirujanos, Radiólogos, Patólogos y Anestesistas Rehabilitación a corto plazo • Incluye fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional, rehabilitación pulmonar y terapia cognitiva Usted paga un co-seguro del 20% una • Máximo de 20 días por año calendario vez que cumple con el deducible del • Los días de terapia, proporcionados como parte de un plan de plan Atención médica en el hogar aprobado, se acumulan para el máximo de terapia de rehabilitación a corto plazo para pacientes en consulta externa Usted paga un co-seguro del 20% una Rehabilitación cardíaca vez que cumple con el deducible del • Máximo de 36 días por año calendario plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

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Beneficio

Dentro de la red

Fuera de la red

Pacientes en consulta externa Atención quiropráctica • Máximo de 20 días por año calendario

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Beneficio Otros servicios/instalaciones de atención médica Atención médica en el hogar (incluye la guardia de enfermería privada como paciente en consulta externa cuando se aprueba como médicamente necesaria) • Máximo de 60 días por año calendario • Máximo de 16 horas por día Instalación de enfermería especializada, Hospital de rehabilitación, Instalación de semi-graves • Máximo de 60 días por año calendario Equipo médico duradero • Máximo ilimitado por año calendario

Dentro de la red

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Equipos y suministros para la lactancia • Limitados al alquiler de un sacaleches por nacimiento según lo indique o recete un médico. • Incluye los suministros relacionados

El Plan paga el 100%

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Aparatos prostéticos externos (EPA, por sus siglas en inglés) • Máximo ilimitado por año calendario

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

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Beneficio

Dentro de la red

Fuera de la red

Otros servicios/instalaciones de atención médica

Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Instalación para Sala de Laboratorio Hospital para pacientes pacientes en consulta emergencias/instalación independiente internados externa de atención de urgencia Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la red red red red red red red red red red Cuenta con Cuenta con cobertura en cobertura en Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga virtud del virtud del un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro Beneficio de Beneficio de Usted paga un co-seguro del 20% una del 40% una Laboratorio del 20% una del 40% una del 20% una del 40% una instalación instalación del 20% una vez que vez que vez que vez que vez que vez que y vez que hospitalaria hospitalaria cumple con el deducible del cumple con cumple con radiografías cumple con cumple con cumple con cumple con para para plan el deducible el deducible el deducible el deducible el deducible el deducible pacientes pacientes del plan del plan del plan del plan del plan del plan internados internados del plan del plan Cuenta con Cuenta con cobertura en cobertura en Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga virtud del virtud del Imágenes un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro Beneficio de Beneficio de Usted paga un co-seguro radiológicas del 20% una del 40% una del 20% una del 40% una instalación instalación del 20% una vez que No No avanzadas vez que vez que vez que vez que cumple con el deducible del corresponde corresponde hospitalaria hospitalaria (MRI, MRA, cumple con cumple con cumple con cumple con para para plan CAT, PET, el deducible el deducible el deducible el deducible pacientes pacientes etc.) del plan del plan del plan del plan internados internados del plan del plan Beneficio

Consultorio del médico

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Servicios profesionales para pacientes en consulta externa Consultorio del médico Sala de emergencias *Ambulancia (radiólogo, patólogo y médico de la sala de emergencias) Dentro de la Dentro de la Dentro de la Dentro de la Beneficio Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red red red red red Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% Atención de una vez que cumple con el una vez que cumple con el una vez que cumple con el una vez que cumple con el emergencia deducible del plan deducible del plan deducible del plan deducible del plan * - Los servicios de ambulancia utilizados como transporte que no sea de emergencia (p. ej., regreso del hospital al hogar) generalmente no están cubiertos

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Instalación de atención de Servicios profesionales para *Ambulancia urgencia pacientes en consulta externa Dentro de la Dentro de la Dentro de la Dentro de la Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red red red red red Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el una vez que cumple con el una vez que cumple con el una vez que cumple con el deducible del plan deducible del plan deducible del plan deducible del plan Consultorio del médico

Beneficio Atención de urgencia

* - Los servicios de ambulancia utilizados como transporte que no sea de emergencia (p. ej., regreso del hospital al hogar) generalmente no están cubiertos

Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Visita inicial para confirmar el embarazo

Beneficio

Maternidad

Todas las Visitas prenatales siguientes, Visitas postnatales y los Cargos de parto del médico

Visitas al consultorio además de la tarifa total de maternidad (prestadas por un Obstetra/Ginecólogo o Especialista) Dentro de la Fuera de la red red

Parto: Instalación

(Hospital para pacientes internados/Centro de maternidad) Dentro de la Dentro de la Dentro de la Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red red red red Cuenta con Cuenta con cobertura al cobertura al Usted paga un Usted paga un Usted paga un Usted paga un Usted paga un Usted paga un mismo nivel que mismo nivel que co-seguro del co-seguro del co-seguro del co-seguro del co-seguro del co-seguro del el beneficio de el beneficio de 40% una vez 20% una vez 40% una vez 20% una vez 40% una vez 20% una vez Hospital para que cumple con que cumple con que cumple con que cumple con que cumple con que cumple con Hospital para pacientes el deducible del el deducible del el deducible del el deducible del el deducible del el deducible del pacientes internados del internados del plan plan plan plan plan plan plan plan

Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Hospital para pacientes internados y Otras instalaciones de atención médica Beneficio Hospicio (brindado como parte del Programa de atención en hospicio)

Dentro de la red Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Servicios para pacientes en consulta externa Dentro de la red Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Servicios en instalaciones para pacientes en consulta externa Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Beneficio red red red red red red Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro un co-seguro Planificación familiar del 20% una del 40% una del 20% una del 40% una del 20% una del 40% una – Servicios vez que vez que vez que vez que vez que vez que para cumple con cumple con cumple con cumple con cumple con cumple con hombres el deducible el deducible el deducible el deducible el deducible el deducible del plan del plan del plan del plan del plan del plan Servicios del médico: Visita al consultorio

Instalación hospitalaria para pacientes internados

Servicios profesionales para pacientes internados Dentro de la red Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Servicios profesionales para pacientes en consulta externa Dentro de la red Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una El Plan paga vez que el 100% cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Incluye servicios quirúrgicos, como la vasectomía (no incluye la reversión). Usted paga un co-seguro Planificadel 40% una ción familiar El Plan paga El Plan paga – Servicios vez que el 100% el 100% para cumple con mujeres el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una El Plan paga vez que el 100% cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una El Plan paga vez que el 100% cumple con el deducible del plan

Incluye servicios quirúrgicos, como la ligadura de las trompas (no incluye la reversión). Dispositivos anticonceptivos según lo indique o recete un médico. No está No está No está No está No está No está No está No está No está No está cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto cubierto Nota: Se brindará cobertura para el tratamiento de una afección médica subyacente hasta que se diagnostique una afección de infertilidad. Los servicios estarán cubiertos como si se tratara de cualquier otra enfermedad. Infertilidad

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios. Instalación para Servicios profesionales Servicios profesionales pacientes en consulta para pacientes en para pacientes internados externa consulta externa Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la Dentro de la Fuera de la red red red red red red red red red red Consultorio del médico

Beneficio Articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) quirúrgica y no quirúrgica: caso por caso. Siempre excluye aparatos y tratamiento de ortodoncia. Sujeto a la necesidad médica.

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Instalación para pacientes internados

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un co-seguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

No quirúrgica: Máximo ilimitado de por vida

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios.

Beneficio

Pacientes internados

Dentro de la red

Fuera de la red

Pacientes en consulta externa: Consultorio del médico (incluye terapia individual, terapia grupal y servicios intensivos de salud mental para pacientes en consulta externa) Dentro de la red

Fuera de la red

Usted paga un coUsted paga un coUsted paga un coUsted paga un coseguro del 20% una seguro del 40% una seguro del 20% una seguro del 40% una Salud mental vez que cumple con vez que cumple con vez que cumple con vez que cumple con el deducible del plan el deducible del plan el deducible del plan el deducible del plan • Máximo ilimitado por año calendario • Los servicios de salud mental se pagan en un 100% una vez que alcance su desembolso máximo

Instalación para pacientes en consulta externa (incluye terapia individual, terapia grupal y servicios intensivos de salud mental para pacientes en consulta externa) Dentro de la red

Fuera de la red

Usted paga un coseguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un coseguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

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Lugar del servicio: Usted paga en función del lugar donde recibe los servicios.

Beneficio

Pacientes internados

Dentro de la red Alcoholismo y/o farmacodependencia

Usted paga un coseguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un coseguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Pacientes en consulta externa: Consultorio del médico (incluye terapia individual y servicios intensivos de alcoholismo y/o farmacodependencia para pacientes en consulta externa) Dentro de la red

Fuera de la red

Usted paga un coseguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Usted paga un coseguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Instalación para pacientes en consulta externa (incluye terapia individual y servicios intensivos de alcoholismo y/o farmacodependencia para pacientes en consulta externa) Dentro de la red Usted paga un coseguro del 20% una vez que cumple con el deducible del plan

Fuera de la red Usted paga un coseguro del 40% una vez que cumple con el deducible del plan

Nota: la desintoxicación cuenta con cobertura en virtud del plan médico • Máximo ilimitado por año calendario • Los servicios de alcoholismo y/o farmacodependencia se pagan en un 100% una vez que alcance su desembolso máximo

Farmacia

Dentro de la red

Plan de tres niveles de copagos de Cigna Pharmacy • Incentivo para el consumo de medicamentos genéricos • Medicamentos inyectables autoadministrados; no incluye medicamentos para tratar la infertilidad • Incluye anticonceptivos orales • Incluye anticonceptivos orales (con productos específicos cubiertos al 100%) • Incluye insulina, tiras reactivas para medir la glucosa, lancetas y agujas y jeringas para insulina

Fuera de la red

Minorista: suministro para 30 días Genéricos: Usted paga $15 De marca preferidos: Usted paga $40 Usted paga el 40% De marca no preferidos: Usted paga $60 Entrega a domicilio: Suministro para 90 días El Plan paga el 60% Genéricos: Usted paga $30 De marca preferidos: Usted paga $80 De marca no preferidos: Usted paga $120

Revisión clínica y autorización previa de servicios de farmacia • Su plan está sujeto a determinados requisitos de revisión clínica y autorización previa. Programa de control de costos de farmacia El tratamiento escalonado es un programa de autorización previa que puede requerir que usted pruebe otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de brindarle cobertura para el medicamento de “tratamiento escalonado”. • Todos los posibles medicamentos de tratamiento escalonado están identificados con el sufijo “ST” (por sus siglas en inglés) en la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna. Para determinar si un medicamento específico está sujeto al tratamiento escalonado para su plan, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación, o visite la herramienta de cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica en myCigna.com. Programas de resultados clínicos: • Incluye la administración de casos psiquiátricos complejos • Incluye la administración de terapia de narcóticos

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Farmacia

Dentro de la red

Fuera de la red

Revisión de servicios de farmacia de especialidad: • Programas clínicos o Se requiere autorización previa para los medicamentos de especialidad, pero es posible que se apliquen límites de cantidad. o Programa TheraCare® • Opción de acceso a medicamentos o Minorista y/o entrega a domicilio

Definiciones Co-seguro: Una vez que haya alcanzado su deducible, usted y su plan comparten algunos de sus costos médicos. La parte de los gastos cubiertos de la cual usted es responsable se denomina co-seguro. Copago: Una tarifa fija que usted paga por determinados servicios cubiertos, como las visitas al médico o las recetas. Deducible: Cantidad fija en dólares que usted debe pagar de su bolsillo antes de que el plan comience a pagar los servicios cubiertos. Desembolso máximo: Límites específicos a la cantidad total que pagará de su bolsillo antes de que deje de aplicarse el porcentaje de co-seguro de su plan. Una vez que alcance estas cantidades máximas, su plan pagará el 100% de los “cargos máximos reembolsables” o las tarifas negociadas por los servicios cubiertos. Lista de medicamentos que requieren receta médica: La lista de medicamentos de marca y genéricos que requieren receta médica y están cubiertos por su plan de farmacia. Transición de la atención: Brinda cobertura de salud dentro de la red a nuevos afiliados cuando el médico del afiliado no es parte de la red de Cigna y existen razones clínicas aprobadas por las que el afiliado debe seguir atendiéndose con el mismo médico.

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Cómo cuidar su dinero CÓMO CUIDAR SU DINERO: Algunas formas sencillas de disminuir sus gastos de desembolso para atención médica. Atención dentro de la red Recurrir a médicos, hospitales e instalaciones que participen en la red de Cigna puede ahorrarle dinero. Además, si elige a especialistas designados de Cigna Care (médicos de 19 especialidades que han sido identificados por su desempeño superior en términos de calidad y costos asequibles), podrá ahorrar incluso más dinero. Puede verificar si un médico o instalación pertenece a la red de Cigna y obtener más información acerca de la designación de Cigna Care consultando el directorio en myCigna.com o Cigna.com, o llamando al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna. Cigna está abierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Atención de urgencia (Costo promedio de centros de atención de urgencia $131/Costo promedio de salas de emergencias de hospitales $1,523) Muchas personas usan la sala de emergencias para afecciones que no son graves ni ponen en peligro la vida. Utilizar un centro de atención de urgencia o el consultorio de su médico en lugar de una sala de emergencias puede ahorrarle cientos de dólares y le brindará la misma calidad de atención que una sala de emergencias. Si necesita atención y no está seguro de si es necesario ir a la sala de emergencias, hable con su médico o llame a la línea de enfermería de Cigna atendida las 24 horas al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna, para determinar cuál es el lugar más apropiado para recibir atención de urgencia. Clínicas de acceso fácil o minoristas (Costo promedio de clínicas de acceso fácil $61/Costo promedio de salas de emergencias de hospitales $1,523) Las clínicas de acceso fácil brindan acceso rápido y sencillo a un tratamiento de alta calidad para afecciones médicas comunes cuando su médico no está disponible. Estas clínicas se encuentran en centros comerciales, tiendas de comestibles y farmacias. Para buscar clínicas de acceso fácil, puede consultar el directorio en myCigna.com o Cigna.com, o llamar al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna. Cigna está abierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Análisis de laboratorio y patológicos (Costo promedio de LabCorp/Quest $9/Costo promedio de otros laboratorios $24/Costo promedio de laboratorios de hospitales para pacientes en consulta externa $48) Dos de los laboratorios más prominentes e importantes del país, Quest Diagnostics, Inc. (Quest) y Laboratory Corporation of America (LabCorp), participan en la red de Cigna. Los servicios prestados en estos laboratorios pueden costar un 70-75% menos y ofrecen una calidad equivalente o superior a la de los laboratorios de hospitales. Cuando necesite servicios de laboratorio, analice estas opciones con su médico. Para encontrar las sucursales más cercanas de Quest y LabCorp, consulte el directorio en myCigna.com o Cigna.com. Servicios de radiología (resonancia magnética o tomografía computarizada) (Costo promedio de centros de radiología independientes $591/Costo promedio de hospitales para pacientes en consulta externa $1,198) Si necesita realizarse una resonancia magnética o una tomografía computarizada, puede ahorrar cientos de dólares utilizando un centro de radiología independiente. Si bien Cigna tiene contratos con todo tipo de instalaciones que brindan servicios de radiología, utilizar centros de radiología independientes le ahorrará dinero, sin ninguna diferencia en la calidad. Analice las opciones con su médico. Como ayuda para buscar el centro más económico para realizarse una resonancia magnética o una tomografía computarizada, puede usar las herramientas de comparación de costos de myCigna.com o llamar al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna. Colonoscopia, endoscopia o artroscopia (Costo promedio de centros quirúrgicos independientes $1,438/Costo promedio de hospitales para pacientes en consulta externa $2,821) Cuando un médico le recomiende una colonoscopia, una endoscopia gastrointestinal o una artroscopia, asegúrese de conocer sus opciones. Utilizar un centro quirúrgico independiente para pacientes en consulta externa para estos procedimientos, en lugar de un hospital, a menudo puede ahorrarle cientos de dólares y brindarle la misma calidad que un hospital. Hable con su médico sobre las opciones. Como ayuda para buscar el centro más apropiado, puede utilizar las herramientas de comparación de costos de myCigna.com o llamar al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna. Cigna Home Delivery Pharmacy Puede ahorrar dinero y disfrutar de la comodidad de la entrega a domicilio usando Cigna Home Delivery Pharmacy para sus medicamentos que requieren receta médica. Puede obtener un suministro de medicamentos para hasta 90 días.

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Exclusiones Conceptos no cubiertos (la lista no es exhaustiva): Su plan brinda cobertura para la mayoría de los servicios médicamente necesarios. Los servicios que su plan no cubre, a menos que lo exija la ley o que estén cubiertos por el beneficio de farmacia, incluyen (a modo de ejemplo): • Servicios cosméticos • Servicios de custodia y otros servicios no especializados • Atención dental, a menos que se deba a la lesión accidental de dientes sanos y naturales • Servicios experimentales, de investigación o no comprobados • Lentes y marcos de anteojos, lentes de contacto, y corrección quirúrgica de la vista • Exámenes de detección genética • Medicamentos que no requieren receta médica y medicamentos contra la obesidad • Reversión de procedimientos de esterilización • Servicios por una lesión o enfermedad que se produzca mientras está trabajando por un sueldo o ganancias, incluidos los servicios cubiertos por los beneficios de compensación del seguro de accidentes de trabajo • Servicios brindados a través de programas gubernamentales • Servicios que no son médicamente necesarios • Consultas por teléfono, correo electrónico e Internet en ausencia de un beneficio específico • Inmunizaciones para viajes • Tratamiento de la disfunción sexual • Programas para bajar de peso • Servicios de infertilidad • Audífonos • Acupuntura • Cirugía y servicios por obesidad Estos son sólo puntos sobresalientes Este resumen describe los puntos sobresalientes de su plan. Para ver una lista completa de los servicios cubiertos y no cubiertos, incluidos los beneficios exigidos por su estado, consulte el certificado del seguro de su empleador o la descripción resumida del plan, que son los documentos oficiales del plan. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos del plan, la información incluida en los documentos del plan prevalecerá. Este resumen brinda información adicional que no se proporciona en el Resumen de beneficios y cobertura exigido por el Gobierno federal. “Cigna”, “Cigna Healthcare”, “Cigna Care Network”, “Cigna Behavioral Health”, “Cigna Choice Fund”, “Cigna Well Aware for Better Health” y “myCigna.com” son marcas de servicio registradas, y “Cigna Pharmacy”, “Cigna Home Delivery Pharmacy”, “Cigna Well Informed”, “Cigna Behavioral Advantage”, “Your Health First” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Tel-Drug, Inc., Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc. En Arizona, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of Arizona, Inc. En Connecticut, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. En North Carolina, los planes de HMO son ofrecidos por Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. En California, los planes de HMO y Network son ofrecidos por Cigna HealthCare of California, Inc. Todos los demás planes médicos en estos estados están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC. “Cigna Home Delivery Pharmacy” se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. 5/1/2013 TX Choice Fund Health Savings Account (HSA) Open Access Plus - CSM02015 - 66362 17 de 17

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