CONOCIMIENTO CONTRAPARTE DE FONDOS PERSONA NATURAL
Fecha Apertura
Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-04
Actualización
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CE
NUIP
Otro:
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¿Es usted miembro de la comunidad Andina de Naciones?
Ciudad Sí
País
No Tipo de documento identificación
F. Nacimiento
Ciudad Nacimiento
Sexo
M
Número de documento identificación F
Nacionalidad
Dirección de residencia: Ciudad
Teléfono
Celular
Cód. País - Cód. Área - Número
Cód. País - Cód. Área - Número
Departamento
País
Correo Electrónico
Datos Laborales/Actividad Ocupación: Asalariado Independiente Hogar Estudiante Pensionado Otro:
Profesión
Cargo
Nombre de la empresa o negocio
Teléfono oficina
Dirección de oficina
Cód. País - Cód. Área - Número
Código CIIU Tipo de empresa:
Privada
Pública
Mixta
¿Goza de reconocimiento público?
Sí
No
¿Maneja recursos públicos?
Sí
No
Información Financiera Activos
Pasivos
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VIGILADO
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
CONOCIMIENTO CONTRAPARTE DE FONDOS PERSONA NATURAL
Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-04
Declaraciones Declaro que la información suministrada concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma, así mismo autorizo su verificación por cualquier medio y/o ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y mientras subsista relación comercial con LARRAIN VIAL COLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA o cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas. Bajo gravedad de juramento declaro que el patrimonio, bienes o recursos no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el código penal colombiano (ley 599 de 2000) o las leyes que lo modifiquen o adicionen. ante el conocimiento por parte del gestor de la comisión de algún delito de lavado de activos, financiación del terrorismo o delitos fuente de lavado de activos por parte de alguno de la compañía, accionistas, representantes legales, miembros de junta directiva u otros administradores, deberá comunicar por escrito a la sociedad administradora dicha situación a más tardar dentro de las (24) horas hábiles siguientes al momento del conocimiento por parte del gestor de la comisión de dichos delitos. Autorizo expresamente a LARRAIN VIAL COLOMBIA S. A. COMISIONISTA DE BOLSA y a cualquiera de sus compañías vinculadas y/o asociadas a la terminación de cualquier vínculo o contrato si se encuentra inexactitud en la información o documentos soportes o que la empresa o algunos de sus miembros, socios, directores u otros órganos administrativos se encuentren en la lista vinculante para COLOMBIA ONU acuerdo con la ley 1121 de 2006 o cualquier otra lista cautelar (OFAC etc), utilizada por la sociedad administradora. Nota: El presente formato corresponde a la información solicitada por la Sociedad Administradora sin perjuicio de la documentación que requiera el Gestor Profesional para realizar la debida diligencia de Conocimiento de la Contraparte.
Firma Aceptación
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U S O
I N T E R N O
Larraín Vial S.A., Comisionista de Bolsa NIT: 900.577.140-4 Carrera 7 N° 71-21, torre B, of. 1008, Bogotá. FO-M-01-02-04
Para Uso Exclusivo del Gestor Profesional Nombres y Apellidos Completos y/o razón social Gestor Profesional
Documento de identificación: Tipo de documento:
CC
CE
NUIP
Pasaporte
Otro: Número de documento identificación
Declaro bajo mi responsabilidad como Gestor Profesional que conozco y realicé el debido proceso de conocimiento de la contraparte el cual incluye la verificación en listas cautelares, formato de conocimiento y soportes documentales. Así mismo declaro que acorde al conocimiento de la Contraparte las actividades desarrolladas provienen de actividades lícitas.
Firma Gestor Profesional
Para Uso Exclusivo Sociedad Administradora No
¿Aprobado?
Sí
V°B° Oficial de Cumplimiento
Fecha __________________________________________
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