DM Lima, 20 ... - Minsa

Hospital. Es un establecimiento de salud destinado a la atención integral del ... Son Oficinas de Coordinación de la Sede Central del SIS distribuidas a nivel ...
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"RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 727-2003-SA/DM Lima, 20 de junio del 2003 CONSIDERANDO: Que la Ley N° 27812 - ""Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro Integral de S alud"", estableció las fuentes de financiamiento internas y externas de las que dispone el Segur o Integral de Salud (SIS) para su sostenibilidad y el cumplimiento de su misión; Que mediante Decreto Supremo N' 003-2002-SA, se dispuso incorporar en el SIS como prioridad, las prestaciones agrupadas en los componentes: Materno Infantil (Planes A y C) y Niños y Adol escentes (Plan B); Que asimismo, por Resolución Ministerial N° 1090-2002-SA/DM, se incorporó también como priorid ad en el SIS, las prestaciones agrupadas en los componentes: Prestaciones para los adultos en estado de pobreza, sin seguro de salud y en situación de emergencia (Plan D) y Prestaciones pe rmanentes para los adultos focalizados determinados por ley (Plan E); Que por Resolución Ministerial N' 1756-2002-SA/DM, se aprobaron las tarifas de las prestaciones de salud que el SIS paga a los establecimientos prestadores de servicios de salud por nivel de c omplejidad; Que los establecimientos de servicios de salud debidamente autorizados, otorgan prestaciones prev entivas y recuperativas a los beneficiarios del SIS, las cuales son pagadas por el SIS; Que a fin de que los beneficiarios del SIS tengan acceso a las prestaciones de salud financiadas por el SIS, deben efectuarse los respectivos pagos a los establecimientos de salud que brindan di chas prestaciones, pues los mismos tienen la finalidad de reponer las medicinas e insumos utiliza dos que garantizan la continuidad del servicio en condiciones óptimas de calidad y oportunidad y, dentro de este contexto, procede aprobar la Directiva que regula los Pagos por Prestaciones del SIS a los Establecimientos Prestadores de Servicios de Salud, propuesta por el SIS; Estando a las visaciones de la Oficina General de Planeamiento Estratégico, Dirección General d e Salud de las Personas y Oficina General de Asesoría Jurídica del Ministerio del Ramo; Con la opinión favorable del Viceministro de Salud; y, De conformidad con lo establecido en el Art ículo 8°', literal l) de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: Artículo 1°.- Aprobar la DIRECTIVA N° 014-MINSA/SIS-V.O1: ""Directiva que Regula los Pagos po r Prestaciones del Seguro Integral de Salud a los Establecimientos Prestadores de Servicios d e Salud"", que en documento adjunto forma parte Integrante de la presente Resolución. Artículo 2'.- El Seguro Integral de Salud (SIS) aprobará las disposiciones adicionales que resulten necesarias para la aplicación de la presente Directiva. Regístrese, comuníquese y publíquese. FERNANDO CARBONE CAMPOVERDE Ministro de Salud DIRECTIVA N° 014-MINSA/SIS-V.OI DIRECTIVA QUE REGULA LOS PAGOS POR PRESTACIONES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD A LOS ESTABLECIMIENTOS PR ESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD 1.- FINALIDAD: La presente Directiva tiene como finalidad regular y normar el pago del Seguro Integral de Salud (SIS) a los establecimientos prestado res de servicios de salud por las prestaciones brindadas a los beneficiarios del SIS, garantizando de esta forma la continuidad de la labor prestacional en condiciones óptimas de calidad y oportunidad. 2.- OBJETIVOS:

Objetivo General: Contar con un instrumento normativo que uniformice el proceso de pago para todos los establecimi entos prestadores da servicios de salud que otorguen prestaciones a los beneficiarios del SIS, Objetivos Específicos: - Lograr la eficacia y efectividad en el pago de las prestaciones de salud a los establecimientos pr estadores de servicios de salud. - Lograr que las prestaciones de salud sean continuadas, reponiendo los insumos utilizados en dic has prestaciones (atenciones de salud preventivas y recuperativas). - Lograr que la atención de salud a los beneficiarios del SIS sea inmediata y en términos de calida d. 3.- BASE LEGAL: - Ley N° 26842 - ""Ley General de Salud"", - Ley N° 27657 -"" Ley del Ministerio de Salud"". - Ley N° 26790 - ""Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud"". - Ley N° 27209 - ""Ley de Gestión Presupuestaria del Estado"". - Ley N° 27812 - ""Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro Integral de Salu d"". - Ley N° 27785 - ""Ley Orgánica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General de la República"". - Leyes Anuales del Presupuesto del Sector Público. - Resolución Ministerial N° 155-2001-SA/DM, que aprobó las ""Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud"". - Decreto Supremo N° 003-2002-SA, que aprobó las Prestaciones del Seguro Integral de Salud par a las Gestantes, Niños de O a 4 años y Niños y Adolescentes de 5 a 17 años. - Decreto Supremo N° 009-2002-SA que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del S eguro Integral de Salud. - Resolución Ministerial N° 1090-2002-SA/DM, que aprobó las Prestaciones del Seguro Integral de Salud para Adultos en Situación de Emergencia y los Adultos Focalizados Determinados por L ey. - Resolución Ministerial N° 602-2003-SA/DM, que aprobó la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos (SISMED) - Resolución Ministerial N° 602-2003-SA/DM, o la que sustituya, que aprueba las Tarifas por las Prestaciones de Salud que el Seguro Integral de Salud paga a los Establecimientos Prestadores de Salud por Nivel de Complejidad. - Resoluciones de Contraloría General que aprobaron las Normas Técnicas, Directivas de Contr ol Gubernamental y Normas de Auditoria Gubernamental. - Resolución de Superintendencia Nacional de Administración Tributaria N° 007-99/SUNAT, que aprobó el ""Reglamento de Comprobantes de Pago"" y sus modificatorias. - Resolución Directoral N° 050-2002-EF/76.01, que aprobó la Directiva N' 001-2003-EFI76.01: " "Directiva para la Aprobación, Ejecución y Control del Proceso Presupuestario del Sector Públ ico Año 2003"", - Resolución Directoral N° 051-2002-EF/76.01, que aprobó los Clasificadores para el Año Fiscal 2003 y Maestro del Clasificador de Ingresos y Financiamiento Año Fiscal 2003. - Resolución Directoral N° 053-2002-EF/76.01, que aprobó la Directiva N' 002-2003-EFI76.01: ""D irectiva para la Ejecución y Control de los Presupuestos Institucionales de los Gobiernos Local es para el Año Fiscal 2003"". - Resolución Directoral N° 103-2002-EF/77.15, que aprobó la “Directiva de Tesorería para el Añ o Fiscal 2003”. - Instructivo N° 001-2003-EF/76.01, que establece los Procedimientos y Lineamientos Técnicos p ara las Transferencias de Recursos Financieros entre Entidades del Sector Público. 4.- ÁMBITO DE APLICACIÓN:

a)Seguro Integral de Salud (SIS) y sus Oficinas Desconcentradas (ODSIS). b)Direcciones de Salud (DISAS), Direcciones Regionales y Subregionales de Salud (DIRESAS) y Unidades Ejecutoras del Ministerio de Salud. c)Establecimientos de salud que brinden atención a los beneficiarios del SIS, incluyendo a los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). d) Otras instituciones públicas o privadas que presten servicios al SIS. 5.- DEFINICIONES: Apoyo al Diagnóstico Comprende los exámenes complementarios de diagnóstico médico, tales como análisis de laborator io, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear, etc. Beneficiario Es toda persona que recibe prestaciones de salud del SIS. Centro de Salud Es el establecimiento de salud de primer nivel de atención, responsable de una población asignada entre 6,001 y 20,000 habitantes. Está autorizado a afiliar a la población objetivo del SIS. Centro de Referencia Es el establecimiento de salud al cual se deriva o refiere pacientes para brindarles atenciones de mayor complejidad. Habitualmente comprende a los Hospitales de Apoyo, Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales e Institutos Especializados. Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) Son establecimientos de salud cuya administración es compartida con la comunidad. Contrato de Afiliación Documento en el que se establecen los derechos y obligaciones del beneficiario y del SIS. Control Interno Es la acción de cautela previa, simultánea y de verificación posterior que se realiza en los establ ecimientos prestadores de servicios de salud, con la finalidad que se dé el uso correcto y eficient e a los recursos, bienes y operaciones que en marca la gestión del SIS. Coordinador SIS Es el encargado de la coordinación entre la ODSIS y la DISA. Es designado y depende del Direct or General de la DISA. Dirección de Salud (DISA) / Dirección Regional de Salud (DlRESA) Es el órgano desconcentrado del Ministerio de Salud que ejerce la autoridad de salud por delegaci ón de la Alta Dirección en su respectiva jurisdicción. Establecimiento de Salud Es el establecimiento implementado con recursos humanos, materiales y equipos, que brinda atenc ión de salud preventiva, promocional, recuperativa o de rehabilitación (tanto intramural como e xtramural) y, además, realiza actividades administrativas. Pueden ser Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales. Fecha de Corte Administrativo Es la fecha del corte de las operaciones administrativas. Formato de Atención Es el formato que registra la prestación otorgada al beneficiario del SIS y que debe contener tod os los datos requeridos porque representa el documento que sustenta el pago correspondiente. Hoja de Referencia Es el documento de solicitud de atención en otro establecimiento de salud de mayor nivel, incluye la información necesaria para la mejor evaluación. Hoja de Contrarreferencia Es el documento que consigna el retorno de un paciente al establecimiento de salud de origen, inc luye la información necesaria para continuar con su tratamiento, seguimiento y control. Hospital Es un establecimiento de salud destinado a la atención integral del paciente en servicios ambulato rios y de hospitalización. Forma parte del sistema de servicios de salud y brinda apoyo técnico y logístico según su organización y complejidad a los servicios periféricos de su área de influencia , viabilizando la referencia y contrarreferencia de los pacientes.

Inscripción Es el proceso por el cual se capta al beneficiario del SIS y se lleva a cabo en todos los Puestos de Salud, Centros de Salud y en los Hospitales Regionales que cuentan con la autorización para el efecto. La inscripción se efectúa de manera intra y extra mural, inclusive con la participación de los integrantes de la Comunidad Educativa y de las Organizaciones Sociales de Base. Instituto Especializado Coordina, propone normas técnicas y desarrolla. investigaciones específicas por encargo de la Al ta Dirección y de las Direcciones Generales Técnico-Normativas del Ministerio de Salud. Establec e relaciones de cooperación científica y tecnológica con la comunidad científicas nacional e int ernacional en el marco de sus objetivos funcionales. Oficinas Desconcentradas SIS (ODSIS) Son Oficinas de Coordinación de la Sede Central del SIS distribuidas a nivel nacional, conform adas por un equipo de profesionales que representan al SIS en cada una de la DISAS. Dependen e structural, funcional y orgánicamente de la Sede Central del SIS y mantienen estrecha relación de coordinación con la DISA o DIRESA correspondiente. Paciente Referido Es el paciente afiliado al SIS que requiere de una atención de salud de mayor capacidad de resoluci ón y por lo tanto debe ser referido al establecimiento calificado para recibir dicha atención. Pago por Prestación Es el reconocimiento del pago a los establecimientos prestadores de servicios de salud, el mismo que considera los costos asumidos por la prestación de los servicios de salud. Plan de Beneficios Es el grupo de prestaciones cubiertas por el SIS. Prestaciones de Salud Comprende a las atenciones y consultas otorgadas a los beneficiarios del SIS en los establecimien tos prestadores de servicios de salud autorizados, de acuerdo al Plan de Beneficios. Prestador de Servicios de Salud Es el establecimiento de salud que oferta servicios de salud según su nivel de complejidad y cap acidad resolutiva. Puede ser público (perteneciente al Ministerio de Salud, Seguro Social de Sal ud -EsSalud-,Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Municipalidades) y no público (pertene ciente a Entidades Privadas, Parroquiales, ONGs, etc.). Prestación de Servicios Tarilados Generales Es la prestación de salud brindada en todos los niveles de estableCimientos de salud hasta Hospital Regional, considerada en el Plan de Beneficios de acue rdo a las tarifas vigentes. Prestación de Servicios Tarifados Especializados Es la prestación de salud brindada en los Hospi tales Nacionales e Institutos Especializados por la cual se reconoce el pago de tres conceptos: servicios, medicamentos y procedimientos, conforme a las condiciones previamente establecidas. Punto de Digitación Es la Oficina donde se ingresa al sistema informático toda la información contenida en los formato s utilizados por el SIS. Puesto de Salud Establecimiento de salud de primer nivel de atención, de menor complejidad, que permite resolver las necesidades básicas y más frecuentes de salud de una población que no supera los 6,000 habi tantes, incidiendo en los aspectos .preventivo-promocionales. Rendición de Cuentas Es la sustentación de los gastos efectuados por las Unidades Ejecutoras. Reporte de Preliquidación de Producción Es el informe previo de las prestaciones válidas elaborado por las ODSIS. SISMED Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos (SISMED). Tarifario Lista de tarifas por cada tipo de caso resuelto. Se aprueba por Resolución Ministerial. Transferencia de Pago Es la transferencia de fondos para el pago de prestaciones realizadas en los establecimientos prest adores de servicios de salud.

Transferencias y Donaciones Ingresos de los establecimientos prestadores de servicios de salud por otorgar prestaciones de sal ud a los beneficiarios del SIS, cuya administración la efectúala respectiva Unidad Ejecutora. Traslado Acción de transferir o trasladar a un beneficiario del SIS de un establecimiento de salud a otro de bido a una referencia plenamente sustentada. Se encuentra incluido dentro de las prestaciones no as istenciales tarifadas. Unidad Ejecutara Es la dependencia orgánica que cuenta con un nivel significativo de desconcentración administrat iva para contraer compromisos, realizar gastos, ordenar pagos e Informar sobre el avance y/o cum plimiento de metas, cuya identificación presupuestaria requiere la autorización pertinente por p arte de la Dirección Nacional del Presupuesto Público. 6.- DISPOSICIONES ESPECÍFICAS: 6.1 CORTE ADMINISTRATIVO PARA LAS LIQUIDA CIONES DE PAGO El SIS reconoce como fecha de corte administrativo para las liquidaciones de pago, el último dia de cada mes.

6.2 PROCESO DE PAGO 6.2.1 Concepto de Pago Para efecto de la aplicación de la presente Directiva, el Pago es la retribución económica que hace el SIS a los establecimientos prestadores de servicios de salud por las prestaciones que éstos oto rgan a los beneficiarios del SIS 6.2.2 Naturaleza, Distribución y Uso de los Pagos 6.2.2.1 Los pagos que realiza el SIS por las prestaciones de servicios tarifados generales y po r las prestaciones de servicios tarifados especializados, se transfieren a las Unidades Ejecuta ras por la Genérica 4: Otros Gastos Corrientes, de acuerdo al cuadro de distribución elaborado por la Gerencia de Financiamiento del SIS. Las Unidades Ejecutaras realizarán el trámite para l a incorporación de los respectivos recursos dentro de su marco presupuestal, en la Fuente de Fi nanciamiento 13: DONACIONES y TRANSFERENCIAS, 13.07: SEGURO INTEGRAL DE SALUD Y solic aprobación del calendario de compromisos a sus respectivos Pliegos, por montos iguales a los au torizados en la transferencia según su programación y, asimismo, con criterios de priorización establecidos en esta Directiva, orientados a mejorar y fortalecer los servicios prestacionales de salud que beneficie a los usuarios del SIS. 6.2.2.2 Los pagos por las prestaciones de salud del SIS Ingresan a los establecimientos prestadores de servicios de salud por la partida 3.0.0: TRANSFERENCIAS, 3.1.2: INTERNAS DEL SECTOR PUBLICO, 3.1.2.027: SEGURO INTEGRAL DE SALUD Y son tramitados por las Unidade s Ejecutaras en el grupo genérico de gasto 4: OTROS GASTOS CORRIENTES, de acuerdo al Ins tructivo N' 001-2003-EF/76.01. 6.2.2.3 Las transferencias que realiza el SIS por el pago de las prestaciones de servicios tarifado s generales y tarifados especializados cancelan la producción liquidada. 6.2.2.4 Las Unidades Ejecutaras distribuirán los pagos del SIS entre los establecimientos de su j urisdicción, según la “Liquidación de Pagos por Establecimiento"" remitido como reporte anexo en las transferencias. Las Unidades Ejecutaras, dentro de 30 días de recibida la transferencia. gara ntizarán la administración de fondos para que los establecimientos prestadores de servicios de sa lud dispongan de los recursos oportunamente. 6.2.2.5 El 10% de los pagos a las Unidades Ejecutaras se asignará a los gastos administrativos d e los establecimientos de salud que brindaron las prestaciones, así como para el funcionamiento de la Oficina Local de Coordinación con el SIS y otros gastos. El monto de esta asignación, tend rá como tope .110% del promedio mensual de la producción tarifada obtenida por cada establecimie nto de salud durante el primer semestre de 2003, 6.2.2.6 El uso de los pagos estará destinado a garantizar la adecuada ejecución de los Planes de B eneficios del SIS por parte de los establecimientos de salud; para este efecto, las Unidades Ejecu toras destinarán los fondos en el orden de prioridad siguiente: a) Reposición del total de medicamentos e insumos médico quirúrgicos suministrados a los benef

iciarios del SIS por el SISMED u otro proveedor. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico quirúrgico o su adquisición con los excedent es, utilizando el grupo genérico 7: OTROS GASTOS DE CAPITAL. e) Asimismo, y si aún se cuenta con excedentes, éstos se destinarán a la adquisición de otros bien es y servicios que requiera el establecimiento prestador de servicios de salud. Así como otros gas tos que garanticen la atención y calidad del servicio de salud. 6.2.2.7 Las operaciones contables por la deducción del 10% citado, serán registradas en una sub cuenta especial, y la documentación que sustente los respectivos egresos será archivada en la D ISA o DIRESA, debiendo informarse mensualmente al SIS a través de las ODSIS de la jurisdicción. 6.2.2.8 Las operaciones contables por la diferencia del pago por prestaciones serán registradas en una subcuenta especial por cada establecimiento prestador de servicios de salud, y la documen tación que sustente 'los respectivos egresos será centralizada en la Unidad Ejecutora, Informand o mensualmente al SIS a través de las ODSIS de la jurisdicción con un resumen por rubros sobre s u ejecución, para las verificaciones de auditabilidad correspondientes. de acuerdo al Anexo. 6.2.2.9 Las DISAS y DIRESAS supervisarán y vigilarán el uso de los pagos del 515. Los establecim ientos prestadores de servicios de salud Implementarán las medidas correctivas del caso para la adecuada utilización de los recursos transferidos por el SIS. 6.2.3 Proceso de Pago El proceso de pago comprende el conjunto de actividades realizadas por las diversas áreas involuc radas, desde los establecimientos prestadores de servicios de salud hasta la Sede Central del SIS y, los mecanismos administrativos e informáticos que se aplican para asegurar el cálculo del val or de los servicios que brindan los referidos establecimientos a los beneficiarios del SIS. Los p agos correspondientes son mensuales, de acuerdo al flujograma del proceso que forma parte de la p resente Directiva. 6.2.4 Determinación del Pago 6.2.4.1 El SIS paga a los establecimientos prestadores de servicios de salud por los conceptos pres tacionales siguientes: a) Pago por prestaciones resuenas de servicios tarifados generales. b) Pago por prestaciones resueltas de servicios tarifados especializados. e) Pago por traslado. d) Pago por sepelio. 6.2.4.2 La determinación del monto de pago por prestaciones de servicios tarifados generales resu eltos, se efectúa de acuerdo al número de prestaciones válidas y conforme al tarifario vigente. 6.2.4.3 El pago por prestaciones de servicios tarifados especializados resueltos, comprende la tarifa básica convenida más los costos de los medicamentos, insumos médico quirúrgicos suminist rados por el SISMED, procedimientos de apoyo al diagnóstico y procedimientos clínicos. 6.2.4.4 El pago por traslados de emergencia se efectuará conforme a las tarifas establecidas. En al gunos casos, el SIS tendrá en cuenta las condiciones del traslado al lugar de la ocurrencia. 6.2.4.5 El pago por sepelio se realizará de acuerdo a la Directiva de Otorgamiento del Beneficio po r Sepelio y los requisitos establecidos en la presente Directiva. 6.2.4.6 El SIS pagará las prestaciones por atenciones de emergencia de acuerdo a los beneficios d e cada Plan, con las siguientes excepciones: - Cuando los danos sean ocasionados por personas que cuenten con seguro de daños contra tercero s. - Cuando el responsable debidamente identificado pueda asumir los costos correspondientes. 6.2.5 Documentos asociados al Pago 6.2.5.1 Los establecimientos prestadores de servicios de salud entregarán la Liquidación de la P roducción Mensual de los Servicios Prestacionales a los Puntos de Digitación dentro de los plazo s de corte administrativo, debidamente llenada, firmada y sellada por el Representante del SIS y el Jefe del establecimiento, acompañando la siguiente información: a) Formato de Atención 1.

b) Formato de Atención"" (para Hospitales Nacionales e Institutos Especializados de Lima). e) Hoja de Referencia. d) Justificación de los costos de Insumos y de apoyo al diagnóstico. 6.2.5.2 Los Puntos de Digitación: - Verifican el contenido y firma de los formatos, registran y consolidan la información en el si stema informático del SIS y envían a la DOSIS el Formato de Atención, la Hoja de Referencia y la Hoja de Contrarreferencia. - Remiten a la DOSIS con copia a la DISA o DIRESA la base de datos de producción del periodo en medio magnético. - Elaboran el Reporte de Producción Bruta por Establecimiento para conocimiento de los estableci mientos prestadores de servicios de salud. 6.2.5.3 La DOSIS revisa y consolida la Información recibida de los diversos Puntos de Digitaci ón y, remite a la DISA o DIRESA y a la Sede Central del SIS la base de datos de producción del periodo en medio magnético (descontando las prestaciones observadas a nivel periférico) con e l Acta de Conformidad debidamente firmada por el Coordinador de la DISA o DIRESA Y el represen tante de la DOSIS. 6.2.5.4 El Director General de la DISA o DIRESA remite a la Sede Central del SIS el Reporte de Preliquidación de Producción por Establecimiento y Unidad Ejecutara, visado por el Encargado de Administración. 6.2.5.5 El Director del Hospital Nacional o Instituto Especializado remite a la Sede Central del SIS el Reporte de Preliquidación de Producción por Establecimiento y Unidad Ejecutara, visado p or e' Encargado de Administración. 6.2.5.6 En la Sede Central del SIS. a) La Oficina de Informática y Estadística consolida y depura en forma electrónica la información remitida por las DOSIS a nivel nacional, quedando ésta a disposición de las Gerencias para la re visión y el análisis correspondiente. b) La Gerencia de Operaciones revisa, verifica y aprueba la producción preliminar del periodo r eportada y emite al Valor Neto de Producción a la Gerencia de Financiamiento. Asimismo, la Gere ncia de Operaciones alcanza el listado de observaciones subsanables a las Unidades Ejecutoras p ara el correspondiente descargo, las mismas que deben ser levantadas y remitidas con los docume ntos sustentatorios correspondientes a la Sede Central del SIS, en un plazo de 15 días calendar io. c) La Gerencia de Financiamiento registra, controla y realiza el cierre financiero mensual de las prestaciones tarifadas. no tarifadas y gastos administrativos. Asimismo, elabora la Liquidación da Pago por Unidades Ejecutaras, Planes de Beneficio y Establecimiento Prestadores de Servicios d e Salud. d) La Oficina de Administración efectúa las transferencias de fondos a las Unidades Ejecutaras po r concepto de pago de los servicios prestacionales de salud, a solicitud de la Gerencia de Financ iamiento y autorizado por el Jefe del SIS. 6.3 PAGO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS TARIFADOS GENERALES (NIVELES HA STA HOSPITAL REGIONAL) 6.3.1 Definición El pago por prestaciones de servicios tarifados generales comprende la retribución económica que hace el SIS por las prestaciones de casos resueltos, otorgadas a sus beneficiarios mediante una t arifa conforme a los Planes de Beneficios del SIS. 6.3.2 Requisitos para el pago por prestaciones de servicios tarifados generales 6.3.2.1 El Formato de Atención SIS será válido para el pago si se encuentra debidamente llenado y cumpla con las normas de validación de la Supervisión Médica. 6.3.2.2 En los casos de traslados por emergencia cuyo costo excede la tarifa establecida, el Resp onsable SIS del establecimiento prestador de servicios de salud que ha incurrido en los gastos, o rganizará un expediente para ser presentado a la ODSIS, el cual debe contener los siguientes docu mentos: -Solicitud de pago por traslado dirigida a la ODSIS, resumiendo los componentes principales de dicho gasto.

-Copia del Contrato de afiliación o inscripción para las prestaciones del Plan D. -Copla de la Hoja de Referencia del establecimiento de salud de origen al establecimiento de salu d de destino. -Copia de la Hoja de Contrarreferencia del establecimiento de salud de destino al establecimiento de salud de origen. - Boletos de transporte utilizado (de ser el caso). Recibos por el pago de los impuestos (de ser el c aso). -Facturas o boletas por combustible a nombre del SIS, para el traslado con ambulancia. 6.3.2.3 El costo del traslado del paciente que no sea referido por emergencia será asumido por el paciente o susfamiliares. 6.3.2.4 El pago por servicios de traslados de emergencia se incluye en la remesa que realiza el SIS mensualmente y debe rendirse documentadamente dentro de los siguientes 30 días calendario. 6.3.2.5 En caso de traslado con ambulancia, se reconocerán los gastos por viáticos únicamente al personal del establecimiento prestador de servicios de salud que acompaña al paciente y al chofer , siempre que implique pernoctar. Por excepción, cuando el paciente trasladado es menor de 5 años, se reconocerán los pasajes (ida y vuelta) para el padre, madre o apoderado. 6.3.3 Entrega y Procesamiento de Formatos de Atención Para realizar el pago por prestaciones, los Formatos de Atención deberán ser acopiados y digitados en los siguientes plazos: 6.3.3.1 El Jefe del establecimiento prestador de servicios de salud entrega los Formatos de Atenció n (originales) para su procesamiento al Responsable del Punto de Digitación al que está adscrito, e n lotes quincenales (los días 17 de cada mes y 2 del mes siguiente). Si estas fechas son días no la borables, la entrega se hará el primer día útil siguiente. 6.3.3.2 El Responsable del Punto de Digitación procesa los Formatos de Atención y los entrega qui ncenalmente a la ODSIS (los días 22 de cada mes y 7 del mes siguiente). SI estas fechas son días no laborables, la entrega se hará el primer día útil siguiente- Conjuntamente se entregará: - Base de Datos de Prestaciones, actualizada en medio magnético. - Valor Bruto de Producción Mensual de Servicios Prestacionales por Establecimiento de Salud, f irmado y sellado por el Responsable del Punto de Digitación. 6.3.3.3 Luego de la supervisión médica electrónica periférica, la ODSIS entrega a la DISA o DI RESA y a la Sede Central del SIS la Base de Datos de Prestaciones, el día 9 de cada mes, como máximo. 6.3.3.4 la DISA o DIRESA remite a la Jefatura del SIS la Preliquidación de la Producción Mensua l de Servicios Prestacionales (derivada de la Base de Datos), los días 9 del mes siguiente, com o máximo. 6.4 PAGO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS TARIFADOS ESPECIALIZADOS (HOSPI TALES NACIONALES, INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Y ESTABLECI MIENTOS DE SALUD CON CAPACIDAD RESOLUTIVA) 6.4.1 Definición El pago por prestaciones de servicios tarifados especializados comprende la retribución económica que hace el 515 por las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios en los Hospitales Nacionales, Institutos Especializados y establecimientos de salud que tengan capacidad resolutiva para estos efectos. Sólo incluye atenciones por referencia o emergencia a los beneficiarios del SIS. Los componentes de pago son: a) La tarifa base por prestación de servicio tarifado especializado. b) La tarifa por medicamentos. e) La tarifa por procedimientos médicos y de apoyo al diagnóstico. 6.4.2 Requisitos para el Pago por Prestaciones de Servicios Tarifados Especializados 6.4.2.1 El Formato de Atención SIS será válido para el pago si corresponde a una atención de em ergencia o a una referencia, se encuentre debidamente llenado y cumpla con las normas de valida

ción de la Supervisión Médica. 6.4.2.2 La acreditación de condición de pobreza según la Ficha Social. 6.4.2.3 La ODSIS de los Hospitales Nacionales, Institutos Especializados y establecimientos de sal ud con capacidad resolutiva, aprueba la aplicación de las tarifas y prestaciones ofrecidas por ser vicios de terceros (solicitados por el establecimiento prestador de servicios de salud), después d e la evaluación del expediente correspondiente y la presentación de los documentos sustentatorios. 6.4.3 Entrega y Procesamiento de Formatos de Atención Para realizar el pago por prestaciones, los Formatos de Atención deberán ser acopiados y digitados en los siguientes plazos: 6.4.3.1 El Director del establecimiento prestador de servicios de salud envía a la Sede Central de l SIS con atención a la ODSIS de los Hospitales Nacionales e Institutos Especializados, la Base de Datos de Producción para su consolidación (los días 17 de cada mes y 2 del mes siguiente). En cas o de que esas fechas sean no laborables, la entrega se hará el primer día útil siguiente. 6.4.3.2 Los responsables del SIS de los Hospitales Nacionales e Institutos Especializados consol idan la información y remiten la Base de Datos a la Oficina de Informática y Estadística del SIS y, la liquidación de la Producción Mensual de Servicios Prestacionales a la ODSIS de los citado s establecimientos, como máximo el día 9 de cada mes. El mismo procedimiento descrito será obser vado por todas las instancias en los casos de Hospitales que tengan capacidad resolutiva para ej ecutar prestaciones tarifadas especializadas. 6.5 PAGO POR SEPELIO 6.5.1 Definición El SIS otorga el Beneficio por Sepelio de sus beneficiarios de acuerdo a la escala establecida en la Directiva de Otorgamiento de Beneficio por Sepelio, la misma que será revisada, actualizada y aprobada en el mes de diciembre de cada año y que tendrá vigencia para el siguiente ejercicio pr esupuestal. 6.5.2 Requisitos para el Pago por Sepelio 6.5.2.1 Las entidades prestadoras de los servicios funerarios iniciarán el trámite de pago del Bene ficio por Sepelio ante las respectivas Unidades Ejecutoras (de su Jurisdicción), dentro del plazo d e 72 horas posterior al fallecimiento del afiliado en caso de zonas urbanas y, de 7 días calendario en el caso de zonas rurales. 6.5.2.2 El expediente de la Solicitud de Pago por Sepelio incluirá la siguiente documentación: - SoIicitud de pago dirigida al representante de la respectiva Unidad Ejecutora o a la que haya sid o referido el afiliado fallecido, detallando los componentes del costo del sepelio. - Copia del Formato de Atención correctamente llenado. - Certificado de Defunción. - Contrato de afiliación o inscripción en caso del Plande Beneficios D. - Copia de la Factura o Boleta de Venta de los gastos declarados a nombre de la Unidad Ejecutora del SIS. - Declaración Jurada de la conformidad del servicio de inhumación por parte del solicitante del be neficio o de la agencia funeraria. - Documento de identidad del afiliado fallecido. 6.5.2.3 En los casos de afiliados fallecidos en áreas rurales, los familiares podrán solicitar el pago por sepelio, presentando un Declaración Jurada en reemplazo de la Factura o Boleta de Venta , hasta un monto máximo de SI. 500.00 Nuevos Soles. 6.6 CONTROL DEL PROCESO DE PAGO 6.6.1 Definición El control del proceso de pago comprende el conjunto de actividades que se realiza para el adecuado, oportuno y efectivo uso y destino de los recursos provenientes de las prestaciones de salud que otorgan los establecimientos prestadores de servicio

s de salud. 6.6.2 Requisitos para el Control del Proceso de Pago Los requisitos y procedimientos establecidos en la presente Directiva están sujetos al proceso de auditoria integral efectuado por la Oficina d e Auditoría Interna del SIS, de acuerdo a las normas vigentes de la materia. Para realizar la verificación de la producción debe mantenerse las copias de los Expedientes y F ormatos de Atención por el período que establecen las Normas de Control de la Administración Púb lica. Para tal efecto, el Director o Jefe del establecimiento prestador de servicios de salud dispone que cada Formato de Atención sea archivado en la Historia Clínica del usuario y, que la ODSIS ma ntenga un archivo ordenado de los Formatos de Atención originales y archive los expedientes de p ago por todo concepto. 6.6.3 Proceso de Control El control del proceso de pago se realiza a través de la supervisión de las ODSIS, las Gerencias y Jefaturas y el Plan de Auditoria de la Oficina de Auditoria Interna del SIS. La acción conjunta está orientada a la permanente evaluación e Implementación de las medidas correctivas en el proc eso de pago por las prestaciones que otorga cada establecimiento presta dar de servicios de salud. 7.- RESPONSABILIDADES: Son responsables del cumplimiento de la presente Directiva, los funcionarios responsables de las e ntidades señaladas en el numeral 4. 8.- DISPOSICIONES FINALES Primera.- El SIS efectuará el seguimiento del uso de los pagos señalados en esta Directiva, en cumplimiento de lo señalado en el Articulo 5° del Decreto Supremo N' 003-2002-SA. Segunda.- Las transferencias de fondos efectuadas en los meses de enero, febrero y marzo del añ o 2003, corno distribución de recursos a favor de los Pliegos y Unidades Ejecutaras, cuyo Calen dario fue autorizado por la Dirección Nacional del Presupuesto Público, se ajustan a lo estable cido por el Articulo 69° de la Directiva N° 001-2003-EF/76.01, aprobada con Resolución Director al N° 050-2002-EF/76.01. Tercera.- A partir de la vigencia de la presente Directiva, el pa90 por los servicios prestacional es de salud se adecuarán a lo dispuesto en ella y la disponibilidad que asigne vía calendario de c ompromiso la Dirección Nacional de Presupuesto Público."