CAPÍTULO 4 ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR Dra. Ana Carlota Zea Loaiza
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Luego de desarrollar este módulo el anestesiólogo debe: 1. Reconocer el papel de la analgesia epidural en el desenlace de los pacientes quirúrgicos. 2. Identificar las precauciones que se deben tener en mente para aplicar una técnica de anestesia regional en un paciente que está anticoagulado. 3. Conocer las indicaciones y las contraindicaciones de la anestesia regional y de los bloqueos para el control del dolor 4. Mencionar las técnica que se usan para instalar un catéter por la vía peridural o en un plexo periférico. 5. Mencionar las drogas y las mezclas de soluciones que se usan para la analgesia continua. 6. Identificar los cuidados que se deben tener con los catéteres para analgesia continua.
INTRODUCCIÓN Los avances en la anestesia y en la analgesia perioperatoria han mejorado el alivio del dolor y la satisfacción de los pacientes. Hoy en día, se utilizan comúnmente las técnicas de infusión continua para el tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico. Es importante aclarar que este es un tema extenso y que aquí sólo se citarán los puntos más relevantes. Si usted desea profundizar sobre técnicas, anatomía y epidemiología, los siguientes son los términos MEsH con los que puede hacer búsquedas en bases de datos en internet: “Epidural analgesia” y “ Nerve block, autonomic”. En el siguiente capítulo se analizará la analgesia epidural y los diferentes bloqueos de nervio periférico con fines analgésicos.
1. EL P APEL DE LA ANALGESIA EPIDUR AL EN EL PAPEL EPIDURAL DESENLACE DE LOS P ACIENTES QUIRÚRGICOS PACIENTES
44
Actualmente, existe suficiente evidencia en la literatura para sustentar el uso intra y postquirúrgico de la analgesia epidural. Esta demostrado que la anestesia y la analgesia epidural se asocian con una disminución en la frecuencia y en la severidad de los cambios fisiopatológicos y de la morbilidad perioperatoria. Favorece la antiagregación plaquetaria e inhibe la conversión del factor X; además, tiene un efecto benéfico sobre los
linfocitos NK porque mejora su función, y por ende la inmunidad de los pacientes. La tabla 1 muestra los beneficios que han demostrado ser estadísticamente significativos y las probables bondades de la anestesia y la analgesia epidural, cuando se compara esta técnica con la anestesia general y la analgesia sistémica.
Tabla 1. Beneficios que han demostrado ser estadísticamente significativos y bondades probables de la anestesia y la analgesia epidural.
2. ANTICOAGULACIÓN Y ANESTESIA REGIONAL
45
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
Los pacientes que están anticoagulados tienen un mayor riesgo riesgo de presentar un hematoma epidural, si se les aplica una anestesia o analgesia epidural. A medida que aumenta la intensidad de la anticoagulación, aumenta el riesgo de ocasionar un hematoma con la anestesia epidural. Afortunadamente, esta complicación es poco frecuente y se puede reducir aún más su incidencia si se toman algunas precauciones. La anestesia y la analgesia epidural se pueden hacer de manera segura si se ha administrado la heparina con una antelación mayor de 60 minutos y se encuentra que el grado de coagulación mantiene el valor del Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTP) que se reporta está entre 1.5 y 2 veces el valor del control. El catéter puede ser retirado cuando haya una actividad anticoagulante mínima; es decir, después de que han transcurrido 6 horas desde que se administró la última dosis de la Heparina o después de que se ha revertido su efecto. Luego de haber retirado el catéter, se debe esperar por lo menos dos horas para poner la dosis siguiente de heparina. Estas recomendaciones varían en los pacientes que han recibido una Heparina de
Bajo Peso Molecular (H.B.P.M.). Sin importar el valor que reporten las pruebas de coagulación, si ha recibido una dosis de cualquiera de estos medicamentos durante las 12 horas previas a la cirugía, se debe asumir que el paciente presenta una alteración de la coagulación, porque un resultado de laboratorio no predice la actividad de las H.B.P.M. Así mismo, es necesario esperar que transcurra un periodo de tiempo superior a las doce horas entre el momento en el cual se administró la última dosis y la inserción o el retiro del catéter. A pesar de que los bloqueos de los nervios periféricos son bastante seguros, aún en pacientes anticoagulados, las recomendaciones enunciadas también aplican para la anestesia regional periférica. En la literatura sólo se ha reportado un caso de hematoma perineural, y aunque este paciente desarrolló una neuropatía compresiva, no presentó secuelas a largo plazo.
3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA AR A EL PAR ARA ANESTESIA REGIONAL Y DE LOS BLOQUEOS P CONTROL DEL DOLOR
46
3.1. Indicaciones Se ha demostrado que el uso de la anestesia regional y de los bloqueos para el control del dolor agudo postoperatorio reduce el consumo de opioides, y por ende diminuye la frecuencia de los efectos adversos relacionados con su uso; además, mejora la recuperación de la función en los sitios que han sido comprometidos por la cirugía. La analgesia epidural está indicada en los pacientes de alto riesgo y en las cirugía complejas que se asocian con un dolor postoperatorio moderado o severo. En el primer grupo se encuentran las personas que tienen el antecedente de ser un gran fumador en quienes tienen una enfermedad pulmonar, bien sea una alteración obstructiva crónica, como el E.P.O.C y la hiperectividad bronquial, o un enfisema. También se incluyen en este grupo las personas que tienen el antecedente de enfermedad coronaria o de haber padecido un infarto agudo de miocardio durante los seis meses previos a la cirugía, las personas obesas y quienes tienen algún factor de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda durante el postoperatorio. En el segundo grupo se encuentran las personas que van a ser intervenidas de una cirugía abdominal o torácica; algunos ejemplos de los tipos de cirugía en los cuales se han reportado beneficios con esta técnica son los siguientes: gastrectomía, fundoaplicatura de Nissen, Whipple, reseccion hepática, toracotomía para resección pulmonar, timectomía, transplantes, reemplazo aórtico, colectomía, resección abdomino-perineal, nefrectomía radical y revascularización de miembros inferiores. La anestesia epidural también está especialmente indicadas en la cirugía ortopédica mayor y en la cirugía urológica y ginecológica. Existe evidencia suficiente para respaldar los enormes beneficios de esta técnica en el reemplazo total de rodilla y de la cadera, en la cirugía
ortopédica reconstructiva de miembros inferiores y en las amputaciones. Esta afirmación es igualmente válida para la cirugía pélvica mayor en los pacientes que tienen cáncer ginecológico o urológico, tales como la cistectomía, la prostatectomía radical, la histerectomía radical, la exanteración pélvica y la cirugía radical en cáncer de ovario. Para cada uno de los abordajes del Plexo Braquial existe una indicación precisa. El abordaje por la vía interescalénica está indicado en las patologías que comprometen el hombro; se ha demostrado su beneficio para tratar el dolor agudo postoperatorio, las enfermedades y las lesiones que comprometen la circulación de la extremidad superior, el dolor crónico por un síndrome de dolor regional complejo, el dolor después de una amputación y el dolor de miembro fantasma del miembro superior. El abordaje por la vía infraclavicular es el más indicado para instalar catéteres en proximidad del plexo braquial y como técnica de inyección única está indicado en las patologías que comprometen el codo. El abordaje por la vía axilar está indicado en las patologías que comprometen el miembro superior del codo hacia abajo. Muchas de la patologías de los miembros inferiores que actualmente se manejan con un catéter epidural se podrían manejar con técnicas de analgesia continua en los plexos periféricos. Dado que la colocación de un catéter epidural por un tiempo prolongado implica muchos riesgos, como el absceso epidural, el hematoma o la erosión de la dura
47
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
por el catéter, hoy en día muchos prefieren las técnicas de analgesia periférica que están exentas de estos riesgos. Una multitud de estudios informan los beneficios de la analgesia continua con catéteres localizados en proximidad del plexo lumbar y del plexo sacro para tratar el dolor en los miembros inferiores. La mayoría de los estudios recomiendan su uso para tratar el dolor agudo postoperatorio que ocasionan los reemplazos en las articulaciones de la cadera y la rodilla, porque se ha demostrado que el consumo de opioides disminuye y que la recuperación funcional de los movimientos en estas articulaciones es más rápida. Los trabajos que com-
paran esta técnica con la analgesia sistémica con opioides administrados por medio de un equipo de analgesia controlada por el paciente (A.C.P.) y con la analgesia por la vía peridural en los pacientes que han sido operados de un reemplazo total de cadera reportan que la calidad de la analgesia es prácticamente igual, pero en los grupos que han recibido analgesia regional, especialmente en el grupo que recibe analgesia periférica con un catéter en proximidad del plexo lumbar, los efectos secundarios son mucho menores. También, se han reportado el éxito de los catéteres en proximidad del nervio ciático para tratar el dolor postoperatorio agudo que ocasionan las cirugías del pie, el dolor crónico de tipo neuropático y el dolor asociado con la insuficiencia vascular crónica.
3.1. Contraindicaciones Existen más contraindicaciones para la analgesia epidural que para la analgesia con los bloqueos de los nervios periféricos. Las contraindicaciones de la analgesia epidural pueden ser clasificadas como absolutas y relativas. Entre las primeras se encuentran la negativa del paciente y la infección en el sitio de inserción del catéter. La inclusión en esta categoría de la septicemia y de la anticoagulación formal todavía despierta muchas controversia en la literatura, pero existe cierto consenso en aceptar como contraindicaciones relativas la hipovolemia o la inestabilidad hemodinámica, la
alergia a los anestésicos locales, las deformidades de la columna o las cirugías previas en este sitio y las neuropatías de miembros inferiores. Realmente, la única contraindicación absoluta para la analgesia con los bloqueo de nervio periférico es la negativa del paciente. Sin embargo, algunos incluyen en esta categoría la infección en el sitio de inserción del catéter y la alergia demostrada a los anestésicos locales.
4. TÉCNICAS
48
Antes de iniciar tratamiento del paciente con una técnica de analgesia epidural o de nervio periférico, el anestesiólogo debe hacer una evaluación médica completa. La consulta con el médico anestesiólogo es una medida sencilla, pero hace que el procedimiento sea más fácil y asegura la colaboración del paciente. Durante esta consulta, el anestesiólogo establece que el procedimiento está
bien indicado y que no existe ninguna de las contraindicaciones que se acaban de mencionar. Además, debe explicarle al paciente, en términos claros, en qué consiste la técnica analgésica, sus ventajas y desventajas, y aclarar todas las dudas.
4.1. Analgesia epidural Como la analgesia que ofrece la vía epidural se limita a unos pocos dermatomas, el catéter peridural debe ser ubicado en el espacio intervertebral que corresponde al dermatoma más próximo del sitio que se desea cubrir. La ubicación del catéter epidural en el sitio más próximo al dermatoma que se desea cubrir reduce la dosis requerida y aumenta la especificidad de la analgesia. Sin embargo, para evitar el desplazamiento con los movimientos del paciente, se debe introducir el catéter unos 3 centímetros dentro del espacio epidural. El catéter debe ser fijado con un mate-
rial transparente que permita ver el punto de inserción del catéter y la distancia que existe entra la punta del catéter y la piel. La bomba de infusión y la bolsa con la mezcla de la solución analgésica deben ser marcadas muy claramente y se deben ocluir todos los posibles sitios de inyección. La tabla 2 describe los espacios más adecuados para localizar el catéter, según el sitio de la cirugía.
Tabla 2. Espacios más adecuados para localizar el catéter, según el sitio de la cirugía.
4.2. Analgesia con los bloqueos de los nervios periféricos El uso del estimulador de nervio periférico aumenta la eficacia clínica de los bloqueos y reduce la incidencia de sus complicaciones. Antes de describir los bloqueos más útiles para la analgesia postoperatoria, es importante describir el procedimiento que se debe seguir cuando se va a usar el estimulador de nervio periférico. La electroestimulación se realiza estableciendo un circuito cerrado entre un extremo
positivo y otro negativo. Habitualmente el extremo positivo se identifica con el color negro o rojo; este extremo se conecta a la piel del paciente mediante un electrodo, y el electrodo negativo se conecta a la aguja. Para asegurar un flujo adecuado de la corriente en los tejidos del paciente, la distancia entre estos dos extremos no debe ser
49
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
mayor de 40 centímetros, pero el electrodo de la piel debe estar localizado por fuera del campo que se pretende estimular. La jeringa que contiene el anestésico se conecta a la aguja mediante una extensión. Se recomienda programar el estimulador con un corriente de salida de 1 mA y con una frecuencia de un pulso por segundo ( 1 Hz). Previa asepsia y anestesia local en el sitio donde se realizará el bloqueo, se introduce la aguja y se avanza lentamente hasta observar movimientos en el grupo de músculos que son inervados por el nervio que se desea bloquear. Por ejemplo, los movimientos en la articulación del hombro, del codo, de la muñeca o de los dedos confirma la proximidad de la punta de la aguja con un nervio del plexo braquial. Después de haber hecho esta localización inicial, se reduce la corriente hasta 0,5 mA y se profundiza la aguja hasta encontrar nuevamente una buena contracción con una menor corriente; sin embargo, no se recomienda inyectar si se sigue observando el estímulo con corrientes inferiores a 0,4 mA, pues la punta de la aguja puede estar muy cerca o dentro del nervio y esto incrementa el riesgo de lesionar el nervio. Antes de inyectar la solución, se debe aspirar y probar la resistencia a la inyección. La primera maniobra se realiza para confirmar que la punta de la aguja no está localizada dentro de un vaso sanguíneo. La segunda maniobra se realiza para prevenir una inyección intraneural, porque la resistencia a la inyección es mayor que la habitual cuando la punta de la aguja está loca-
lizada dentro del nervio; también, sirve para identificar si la punta esta localizada dentro de una estructura diferente del espacio perinueral, como el músculo o el periostio. La inyección de 1 ó 2 ml de anestésico ocasiona la desaparición casi inmediata de los movimientos. Si esto no sucede, es probable que la aguja esté localizada muy lejos del nervio, o que la corriente este estimulando el nervio por los lados de la aguja , no por su punta, lo cual suele suceder cuando se usa una aguja convencional y no una aguja aislada con teflón, que es lo más recomendable. en estos casos, se debe tratar de ubicar correctamente la punta de la aguja, pero como la inyección de unos pocos mililitros de solucion interfiere con el flujo de la corriente es posible que se deba reprogramar la salida del estimulador hasta un valor más alto ( 1 mA ó más). Después de confirmar que la posición de la aguja es la correcta, se inyecta el resto de la solución y se pasa el catéter. No obstante, el orden de las maniobras depende del equipo que se esté utilizando, porque algunos equipos incluyen un catéter que tiene una guía metálica o un localizador eléctrico en la punta para vigilar que la punta del catéter efectivamente quede cerca de la estructura nerviosa, y no se aleje de ella mientras se introduce, lo cual sucede con frecuencia. Si este el caso, se debe pasar el catéter antes de inyectar la solución, porque el liquido interfiere con la corriente y anula el beneficio de estos dispositivos.
4.2.1. Analgesia del Plexo Braquial Aunque se puede insertar el catéter por la vía interescalénica y axilar, la mayoría de los autores recomiendan instalarlos por la vía infraclavicular. Los trabajos en los que se reporta un éxito entre el 75% y el 100% en la ubicación del catéter, han usado un estimulador de ner-
50
vio periférico. El plexo braquial también se puede localizar con ayuda de los rayos x y de la ecografía, o mediante la técnica perivascular en
la axila; aunque la eficacia de estas técnicas es similar, la experiencia clínica con ellas es menor. La aguja se introduce en el espacio interescalénico, en el espacio infraclavicular o
en la axila y una vez se ubica el plexo con el estimulador, se pasa el catéter a través de la aguja y se avanza en la vaina del plexo entre 5 y 10 cm.
4.2.2. Analgesia del plexo lumbar 4.2.2.1. Abordaje por la vía anterior Se han descrito dos técnicas para abordar el plexo lumbar por la vía anterior: el bloqueo “3 en 1” con la ténica de Winnie y el bloqueo de la fascia iliaca con la técnica de Dalens. La arteria femoral es la referencia para abordar el plexo lumbar con la técnica de Winnie. A pesar de que se puede instalar el catéter sin la ayuda el neuroestimulador, usando la técnica “perivascular inguinal”, se obtienen mejores resultados si se utiliza el estimulador de nervio periférico; después de localizar el nervio femoral en este sitio, se avanza el catéter entre 5 a 10 cm. La técnica iliofascial es igual de efectiva, sencilla y no requiere estimulador de nervio. El sitio de punción se localiza 1 ó 2 cm por debajo del ligamento inguinal, a la altura del
sitio donde se une el tercio externo con el tercio medio de una línea que corresponde al ligamento inguinal, el cual se ubica topográficamente trazando una línea entre el tubérculo púbico y la cresta ilíaca anterosuperior. La aguja se introduce perpendicular a la piel y se avanza hasta sentir el paso de dos fascias, la fascia lata y la fascia iliaca, e inmediatamente después se percibe la pérdida de resistencia; esta técnica se realiza de manera simular a una peridural. Después, se inyecta un volumen entre 20 cc y 40 cc de anestésico local para expandir el compartimento, y se avanza el catéter en este espacio aproximadamente 10 cm.
4.2.2.2. Abordaje por la vía posterior Este abordaje es el más recomendado para dejar catéteres en proximidad del plexo lumbar. El abordaje posterior es el más recomendado para dejar catéteres porque es más cómodo para el paciente y porque en este sitio el catéter se desplaza menos. Los músculos paravertebrales fijan el catéter en la espalda, mientras los movimientos de la cadera desplazan el catéteres. En consecuencia, se han reportado menos problemas en el manejo del catéter y una incidencia menor de complicaciones. Aunque la vía posterior provee un bloqueo más consistente
del nervio obturador y de los nervios ilioinguinal y genitofemoral, las investigaciones no demuestran más eficacia que la vía anterior. Se han descrito tres sitios de punción: a la altura de L5 (Chayen), a la altura de L4 (Winnie), y a la altura de L2 (Decrey). Los estudios demuestran que la mejor aproximación es la de Winnie, que localiza el compartimento del psoas a la altura de L4. El paciente se coloca
51
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
en decúbito lateral, con el lado que se va a bloquear hacia arriba; se ubican las crestas iliacas y se traza la linea de Tuffier, que pasa sobre la apófisis espinosa de L4; la aguja se inserta en un punto que se localiza 5 cm lateral a la apófisis espinosa. Cuando se hace el bloqueo con la ayuda de un estimulador, que es lo más recomendable. Inicialmente, se observan las contracciones de los músculos paraespinales y con frecuencia a
una profundidad de 4 ó 5 cm se hace contacto con la apófisis transversa; en este caso, se redirige la aguja en sentido cefálico y se avanza hasta una profundidad de 6 – 8 cm. El sitio para insertar el catéter se identifica porque se percibe el paso de una fascia y la perdida de la resistencia y porque el neuroestimulador provoca la contraccion del músculo cuádriceps. El catéter se avanza entre 5 y 10 cm.
4.3. Nervio Ciático El abordaje por la vía lateral es el más recomendado para dejar un catéter en proximidad del nervio ciático. El nervio ciático se le puede bloquear por un abordaje posterior, anterior o lateral. Por la vía posterior se puede llegar al ciático cerca del sacro, a la altura de la nalga, en el muslo y en la fosa poplitea. Por la vía lateral se puede acceder al nervio ciático en cualquier sitio entre el trocanter mayor y el femoral. Dado que la contracción de los músculos de la cadera y de la nalga desaloja los catéteres, se recomienda insertarlos por un abordaje lateral, porque de esta
manera se desplazan y rompen con menor frecuencia. Otra ventaja de los abordajes laterales es que se pueden colocar con el paciente en decúbito supino y con la pierna que se va a bloquear en extensión. El sitio de punción se localiza 7 cm por encima del punto más prominente del cóndilo femoral, en el surco que forman los músculos vasto lateral y bíceps femoral.
5. DROG AS P AR A ANALGESIA CONTINU A DROGAS PAR ARA CONTINUA
5.1 Anestésicos locales Se puede usar la Lidocaína, la Bupivacaína, la Levobupivacaína y la Ropivacaína, porque hasta el momento no se ha podido demostrar que una solución anestésica sea superior a las otras.
52
Aunque la calidad de la analgesia de todos los agentes es similar, la Ropivacaína puede ser más ventajosa que las otras porque a bajas concentra-
ciones produce menos bloqueo motor y esto facilita la participación del paciente en los programas de rehabilitación.
5.2. Adyuvantes Se agregan adyuvantes a la solución de anestésico local con el propósito de mejorar la calidad de la analgesia y para disminuir el bloqueo motor y sensorial; la epinefrina, los opioides y la clonidina cumplen con estos objetivos. La epinefrina incrementa la disponibilidad del anestésico entre un 100% y un 200% y disminuye los niveles en sangre del anestésico entre un 20% a 30 %. Además, mejora la calidad de la analgesia si se administra por la vía epidural. A pesar de estos beneficios, no se recomienda su uso para infusiones en los bloqueos periféricos, porque los estudios in vitro y en animales han encontrado que la epinefrina puede producir lesión nerviosa por isquemia. Los opioides actúan en los receptores del asta de la raíz dorsal en la médula espinal. Por este motivo solo se recomienda su uso para infusiones por la vía epidural. Por esta vía los opioides no producen bloqueo motor ni hipotensión porque tienen un sitio de acción muy especifico. La duración del efecto de los
opioides depende de la liposolubilidad del medicamento. Los principales efectos secundarios son: retención urinaria, prurito, náuseas, vómito y depresión respiratoria. Cuando se administran los opioides por un catéter en el nervio periférico, el efecto analgésico es similar al que se observa después de una administración subcutánea. En el nervio periférico los receptores de opioides se encuentran en las terminales nerviosas de las neuronas aferentes y su expresión se incrementa cuando hay presencia de inflamación. Dado que en el sitio de inserción del catéter para analgesia continua de nervio periférico no se encuentran receptores de opioides ni hay inflamación, la administración de un opioide en este sitio sería de poca utilidad.
5.3. Mezclas analgésicas En los pacientes mayores de 65 años, la mezcla analgésica sólo debe llevar anestésico local.
La tabla 3 muestra las mezclas de soluciones anestésicas que se usan en el servcios donde trabaja la autora. Estas soluciones son
preparadas con base en los reportes de la literatura y en la experiencia comunicada por otros servicios de dolor.
53
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
Tabla 3. Mezclas para la analgesia epidural.
Las mezclas de anestésicos que se preparan para las infusiones en los nervios periféricos son iguales a las que se usan en la
infusión epidural. Sin embargo, no se les debe agregar opioide. La velocidad a la cual se administran las soluciones se presenta en la tabla 4.
Tabla 4. Velocidad de infusión de la mezcla analgésica.
6. CUID ADO DE LOS CA TÉTERES CUIDADO CATÉTERES
6.1. En la unidad de recuperación postanestésica La infusión de la mezcla analgésica se inicia en la sala de cuidados postanestésicos, cuando el bloqueo motor haya desaparecido o cuando el paciente presente dolor.
54
Antes de iniciar la infusión, se debe probar nuevamente el catéter, para descartar que haya migrado. Se debe comprobar la resistencia a la inyección y administrar una dosis de prueba con 3 cc de lidocaína al 1% con epinefrina. Si estas pruebas
son satisfactorias, se puede iniciar la infusión de la mezcla. Si el bolo inicial de lidocaína que se usa para descartar la localización vascular del catéter no ocasiona una mejoría del dolor, se puede pasar otro bolo de la mezcla antes de iniciar la infusión.
6.2. En la sala de hospitalización Para que los beneficios del catéter sean evidentes y ellos superen el costo y los riesgos, el catéter debe permanecer en su sitio durante 48 horas, como mínimo. Cuando el paciente presenta dolor, se debe pasar un bolo cuyo volumen debe ser 2cc más alto que la infusión horaria que el paciente venía recibiendo. Por ejemplo, si un paciente venía con una infusión de 5 cc hora, pero tiene dolor, el médico debe administra un bolo de 7 cc. Cuando este bolo mejora el dolor, se reprograma la bomba con esta nueva velocidad de infusión; pero, si no mejora, se pasa otro bolo con el mismo volumen 10 minutos más tarde, y si con esto tampoco mejora, se aumenta la concentración. Para aumentar la concentración se aplica un bolo de Lidocaína al 1%, que equivale a Bupivacaína al 0.25%; cuando esta maniobra es eficaz, indica que se debe cambiar la mezcla por una con una concentración mayor del anestésico
local. Cuando ninguna de estas maniobras ocasiona la mejoría del dolor, se debe descartar que el catéter se haya desplazado; en este caso, se debe cambiar de técnica de analgesia. La tabla 5 muestra un ejemplo de las ordenes médicas que se deben escribir en la historia clínica. El anestesiólogo debe registrar claramente en la historia clínica el volumen, la concentración y la velocidad de infusión de los medicamentos que se están administrando. También, debe advertir al personal de enfermería sobre las complicaciones más frecuentes y las medidas de vigilancia que el paciente amerita. Por último, debe indicar que se puede hacer y que no se puede hacer, en caso de dolor.
• Suspender todos los analgésicos, excepto los ordenados por anestesia. • No dar depresores del SNC (benzodiacepina, neurolépticos). • Mantener un acceso venoso durante la infusión analgésica. • Droga dada por catéter; por ejemplo, Bupivacaína al 0,125%. • Nivel del catéter; por ejemplo, pasar por el catéter en el plexo lumbar. • Mezcla; por ejemplo, mezclar 240 cc de SS al 0,9% + 60 cc de Bupivacaína al 0,5% sin epinefrina.
• Velocidad de infusión. • En caso de dolor, aumentar la velocidad de infusión en 2 cc y avisar a anestesia. • Vigilar la frecuencia cardíaca y el nivel de sedación cada 4 horas. • Avisar inmediatamente al anestesiólogo de turno si hay somnolencia, si la frecucncia respiratoria es menor de 10 veces por minuto, prurito, náusea, vómito, bloqueo motor o retención urinaria. Tabla 5. Ordenes médicas para un paciente que está hospitalizado y tiene una infusión continua de anestésicos locales por un catéter.
55
ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.
4.
5.
56
Bonica´s management of pain. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia; 3th edition, 2001. Raj P.P. Textbook of regional anesthesia. Churchill Livingstone. 2002 Spencer S. Liu and Francis V. Salinas Continuous Plexus and peripherial nerve blocks for postoperative analgesia. Anesth Analg, 2003; 96 (1): 263-272. Moraca, Robert J. MD; Sheldon, David G. MD; Thirlby, Richard C. MD. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg, 2003; 238(5): 663-673. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anethesics versus opioid based analgesic regimens on posoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. The Cochrane library, 2001.
6.
7.
8.
S. J. Dolin, J. N. Cashman., and J. M. Bland. Efectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from publish data. British journal of anesthesia, 2002; 89(3):409-23. JC Ballantyne, DB Carr, S deFerranti, T Suarez, J Lau, TC Chalmers , IF Angelillo, and F Mosteller. The comparative effects of postoperative analgesics therapies on pulmonary outcome: Cumulative metaanalisis of randomized, controlled trial. Anesth Analg, 1998; 86:598-612. R. G. Wheatley, S. A. Schug, and D. Watson. Safety and eficacy of postoperative epidural analgesia. British journal of anesthesia, 2001; 87(1):47-61.
EVALUACIÓN
CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. El dolor nociceptivo se divide en: a. Somático y visceral b. Neuropatico y distrófico c. Somático y neuropático d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 2. El síndrome regional complejo, esta asociado con: a. Causalgia b. Disestesias c. Cambios vasomotores d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 3. ¿ El dolor por deaferentación, es un dolor neuropático? a. si b. no 4. Los receptores opioides son: a. Mu b. Delta c. Kappa d. Todos los anteriore e. Ninguno de los anteriores 5. Una de las siguientes estructuras NO es considerada como un centro antinociceptivo; señálela. a. La materia gris periacueductal b. El Tálamo c. El nucleo del rafé magno d. El cuerno posterior de la médula. e. Sustancia de Lissauer
57
EVALUACIÓN CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
6. El tracto espinotalámico lateral cubre los aspectos afectivo/motivacionales de la percepción del dolor. a. Cierto b. Falso. 7. La alodinia es una respuesta al dolor que no está relacionada con el estimulo. a. Cierto. b. Falso. 8. Una de las opciones no es uno de los componentes fisiologicos del dolor; señálela. a. Modulacion b. Transmision c. Hiperestesia d. Transduccion e. Percepcion 9. En la transducción el estímulo nocivo se convierte en actividad eléctrica. a. Cierto b. Falso 10. Los nociceptores primarios son: a. Mecanoreceptores A-delta b. Polimodales C c. Mecanotermicos A-delta d. Todos los anteriores e. Ninguno de los anteriores 11. Una de las siguientes afirmaciones sobre la analgesia multimodal es falsa; señálela. a. Es una tendencia actual en el manejo del dolor perioperatorio. b. Se basa en el uso de opioides, AINES y Anestésicos locales de forma concurrente. c. Potencia la eficacia y disminuye los efectos secundarios de cada fármaco. d. Dos fármacos con igual mecanismo de acción son usados para con menor dosis disminuir sus efectos secundarios. e. La anestesia regional y los bloqueos son una parte fundamental de esta tendencia de manejo. 12. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre las combinaciones analgésicas es cierta; señálela. a. Complican el cumplimiento del paciente con la formulación analgésica. b. Representarían el tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS c. Pretenden asociar dos fármacos con mecanismos de acción que se potencian, como un opioide suave más acetaminofén o un AINE. d. Requiere un aumento en las dosis que se formulan de cada uno de los fármacos por separado. e. Las combinaciones más usadas son AINE-AINE y Opioide-Opioide.
58
13. Solamente una de las siguientes acciones para tratar el dolor con opioides es adecuada, señálela. a. Usar Meperidina para tratar un cuadro doloroso subagudo. b. Combinar la Morfina a bajas dosis con la Nalbufina, para lograr una mayor analgesia. c. Formular el Tramadol en pacientes con antecedentes de epilepsia. d. Rotar el opioide muy rápido, lo más pronto posible, antes de haber ajustado la dosis. e. Titular la dosis del opioide hasta lograr analgesia adecuada con la menor cantidad posible de efectos secundarios. 14. Una de las siguientes afirmaciones sobre el Acetaminofén es falsa; señálela. a. Tiene un precursor parenteral (proparacetamol), que es útil en la analgesia perioperatoria. b. Tiene un mecanismo de acción predominantemente central, pues inhibe la COX-1. c. Se debe ajustar la dosis a 3.2gr/día si el paciente tiene una hepatopatía, está desnutrido, es alcohólico, padece un E.P.O.C. y si se trata de un anciano. d. Tiene un buen margen de seguridad perioperatoria en el sistema gastrointestinal, plaquetario y renal e. Existen en el mercado varias combinaciones con analgésicos opiodes suaves y Acetaminofén que se usan ampliamente porque los médicos las formulan y porque los pacientes se automedican. 15. Una de las siguientes afirmaciones sobre los opioides es falsa; señálela. a. Tienen alguna acción en el manejo del dolor neuropático. b. La meperidina es la que menos produce espasmo sobre el esfinter de Oddi. c. Entre el 7 y 10% de las personas son metabolizadores rápidos de la codeína, y por este motivo estas personas tienen mayores efectos secundarios, pero una algesia muy pobre, o ninguna analgesia. d. El tramadol, oxicodona y metadona son los opioides más usados para el manejo del dolor neuropático. e. La normeperidina y la M3G son metabolitos que complican el manejo con opioides, porque tienen efectos neurotóxicos. 16. Una de las siguientes afirmaciones sobre los anestésicos locales es falsa; señálela. a. La Levobupivacaina y la Ropivacaina son más cardiotóxicas que la Bupivacaina b. Su potencia depende de la liposolubilidad, su latencia, del pKa y la duración de la unión a las proteinas. c. La neurotoxicidad asociada a la Lidocaina pesada al 5% ha limitado su uso clinico. d. La combinación de prilocaina y lidocaina tópica tiene una latencia que varía entre 45 minutos y 1 hora. e. Por su acción sobre los canales de sodio puede modular ciertos tipos de dolor neuropático. 17. Una de las siguientes afirmaciones sobre los AINE es falsa; señálela. a. Se han descrito la tres ciclo-oxigenasas, la COX-1, la COX-2 y la COX-3. b. Los denominados COXIBS actúan mediante la inhibición de la COX-2 inducible y ocasionan menos complicaciones gastrointesinales. c. Las complicaciones que ocasiona el uso de un AINE en el perioperatorio se localizan principalmente en los sistemas gastrointestinal, renal y cardiovascular. d. Los AINE no tienen efecto meseta, y por tanto se puede incrementar su dosis hasta obtener adecuada analgesia. e. La COX-2 también está presente de manera constitutiva en riñón y cerebro.
59
EVALUACIÓN CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
18. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre el dolor agudo es cierta; señálela. a. Actualmente, en el 90% de los casos se obtiene un control adecuado del dolor postoperatorio. b. Cumple una función fisiológica de alerta o alarma. c. Dejarlo evolucionar sin tratamiento no tiene mayores implicaciones para el paciente. d. El dolor crónico post-quirúrgico se presenta por predisposición genética. e. El dolor visceral y la neuralgia del trigémino no son buenos ejemplos de dolor agudo. 19. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre el papel del anestesiólogo en la evaluación y el tratamiento del dolor agudo postoperatorio es cierta; señálela. a. Estas funciones deben ser delegadas a otros médicos especialistas. b. Los anestesiólogos no tienen las herramientas suficientes para manejarlo de una manera adecuada. c. El anestesiólogo puede prevenir o anticipar problemas dolorosos desde la consulta preanestésica. d. El uso de las técnicas de anestesia regional, los bloqueos y las infiltraciones son un arma que puede usar el anestesiólogo para el manejo del dolor agudo, a diferencia de los médicos de otras especialidades. e. El tratamiento del dolor postoperatorio con una técnica de analgesia multimodal retarda la salida del paciente de la sala de cuidado post-anestésico. 20. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre el gusto o la aversión por los opioides es cierta; señálela. a. Los opioides son el último recurso que debe usar el médico para tratar el dolor agudo. b. No se deben usar los opioides porque generan una enorme incidencia de adicción en los pacientes. c. Los opioides están reservados para los pacientes terminales. d. Todos los opioides presentan la misma incidencia de náusea, vómito y depresión respiratoria, y por este motivo no vale la pena rotar a un paciente que presenta estos síntomas de un opioide a otro opioide. e. Los opioides son el paso adecuado en el manejo escalonado del dolor cuando los AINE, el acetaminofén o la dipirona no logran controlar el síntoma y el paciente se queja de dolor moderado a severo. 21. La Escala de las Caras Afectivas de Dolor se utiliza para: a. Comparar las caras de los pacientes adultos con las de la tabla b. Que los niños las rellenen con colores según una guía c. Definir la vía de administración del analgésico d. Comparar la expresión facial del niño y asignar la intensidad del dolor e. Pegarla en la historia clínica después de cada evaluación 22. Una de las siguientes opciones corresponde a una escala multidimensional para la evaluación del dolor. a. Escala numérica análoga b. Cuestionario de dolor de McGill c. Escala cualitativa de dolor d. Escala verbal análoga e. Escala visual análoga
60
23. En el tercer peldaño de la Escalera Analgésica de la O.M.S. recomienda: a. Analgésico no opioide más adyuvante. b. Opioide débil más no opioide más adyuvante. c. Opioide potente más no opioide más adyuvante. d. Opioide débil más opioide potente. e. Opioide potente más bloqueo neurolítico. 24. El paciente con dolor bien controlado presenta: a. Movilización y deambulación tempranas b. Aumento de los costos c. Mayor morbilidad d. Peor calidad de atención en salud e. a y b son ciertas 25. Señale la opción correcta. Si el paciente presenta dolor en las salas de cirugía, el procedimiento analgésico que se debe aplicar es: a. Una dosis de un opioide débil por la vía I.V.durante la inducción b. Una dosis oral de acetaminofén antes de la inducción c. Una dosis triple de Fentanil durante la inducción d. Una dosis intramuscular de AINE antes de la extubación e. Una dosis de un AINE por la vía I.V. más las infiltración de campo, o un bloqueo troncular. 26. Señale la opción correcta. Si el paciente presenta dolor en la sala de recuperación, el procedimiento analgésico que se debe aplicar es: a. Una dosis de opioide por vía I.V. cada 10 minutos, hasta que haya control del dolor. b. Una dosis de otro AINE, diferente del que ya fue administrado en la sala de cirugía. c. Una Infiltración de campo en la herida o un bloqueo troncular. d. Una dosis intramuscular de AINE. e. Una dosis de Acetaminofén cada 10 minutos, hasta que haya control del dolor. 27. Solamente una de las siguientes opciones describe una conducta correcta en un paciente que está recibiendo analgesia con opioides por medio de una bomba de A.C.P. a. Suspender cristaloides intravenosos al llegar a la habitación. b. Permitir que la enfermera pulse el botón de la bomba durante la noche. c. Administrar AINE, a pesar de que existe una contraindicaciones para su uso. d. Disminuir la dosis analgésica en una tercera parte si el paciente es mayor de 65 años. e. Formular otro opioide por horario, para disminuir el uso de la bomba de PCA.
61
EVALUACIÓN CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
28. Solamente una de las siguientes opciones describe una conducta correcta en un paciente que está recibiendo analgesia con opioides y presenta frecuencia respiratoria de 8 por minuto. a. Formular el tratamiento sintomático específico b. Disminuir la dosis del opioide c. Cambiar el opioide por otro en dosis equivalente d. Suspender el opioide e. Utilizar el antagonista específico 29. El tratamiento específico para las náuseas y el vómito que son secundarios al uso de los opioides es: a. Hidroxicina 25 mg V.O. cada 8 horas b. Metoclopramida 10 mg I.V. cada 6 horas c. Haloperidol 25 mg I.V. cada 12 horas d. Ranitidina 50 mg I.V. cada 8 horas e. Naloxona 0,1 mg I.V. 30. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre el dolor agudo postoperatorio es cierta, señálela. a. No existe ninguna barrera para su control. b. Es una experiencia placentera propia de la intervención quirúrgica. c. Es un síntoma complejo, multidimensional y subjetivo. d. Cualquier médico está preparado para realizar un buen manejo. e. No produce efectos sistémicos ya que se limita al área quirúrgica. 31. Solamente una de las opciones contien los términos MesH para localizar los artículos que hacen referencia al tratamiento del dolor con técnicas de analgesia regional. a. “Epidural analgesia” y “ Nerve block, autonomic”.. b. “Epidural anestesia” y “ Regional Nerve block”. c. “Espinal analgesia” y “Nerve block, autonomic”. d. “Epidural analgesia” y “ Nerve block, anestesia”. e. “Pain Epidural ” y “ Pain Nerve block”. 32. Las siguientes opciones describen una indicación para la analgesia epidural EXCEPTO una de ellas; señálela. a. Antecedente de E.P.O.C.. b. Factores de riesgo para trombosis venosa profunda. c. Cirugía de los miembros superiores. d. Cirugía abdominal mayor. e. Cirugía de los miembros inferiores.
62
33. Las siguientes opciones describen una contraindicación para la analgesia epidural EXCEPTO una de ellas; señálela. a. Negativa del paciente. b. Infección en el sitio de inserción. c. Alergia a los anestésicos. d. Antecedentes familiares de dolor lumbar. e. Anticoagulación. 34. Seleccione la opción que contiene la intensidad de corriente y la frecuencia que se debe programar en el estimulador antes de iniciar un bloqueo. a. 1 mA y 1 pulso por segundo. b. 4 mA y 2 pulsos por segundo. c. 0,5-1 mA y 1 pulso por segundo. d. 0,3 mA y 1 pulso por minuto. e. Ninguna de las anteriores. 35. Una vez que se encuentra movimiento en el grupo muscular que se desea utilizar, se disminuye la intensidad de la corriente hasta: a. 0,5 –1 mA b. 1-2 mA c. 2-3 mA d. 4-5 mA e. Ninguna de las anteriores. 36. Seleccione el nivel vertebral al cual debe ser colocado el catéter epidural en un paciente que va a ser llevado a una gastrectomía total. a. C7-C8. b. L3-L4. c. T4-T5. d. T12 – L1 e. L1- L2 37. Una de las opciones NO corresponde a un abordaje del plexo lumbar. Señálela. a. Vía anterior de Winnie. b. Vía posterior o bloqueo del compartimento del psoas. c. Vía posterior de Dekry. d. Bloqueo del nervio ciático por la vía lateral. e. Bloqeuo iliofascial de Dalens.
63
EVALUACIÓN CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
38. Se debe iniciar la mezcla analgésica inmediatamente después de que el paciente sale de la sala de cirugía. a. Cierto b. Falso 39. Si el paciente tiene dolor, a pesar de que tiene un catéter en un plexo periférico y este dolor no responde a la administración de varios bolos de Lidocaína. La conducta correcta es: a. Retirar el catéter e inicio otro método de analgesia. b. Aumentar la velocidad de la mezcla. c. Aumentar la concentración del anestésico en la mezcla. d. Apagar la bomba y esperar una horas. e. Solicitar una valoración por psiquiatría para establecer si el paciente es un simulador. 40. ¿ Cuánto tiempo se debe esperar desde la última dosis de una Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) para retirar un catéter epidural ? a. 6 horas b. 8 horas. c. 12 horas. d. 24 horas. e. 48 horas.
64
EVALUACIÓN CARTILLA TRATAMIENTO DEL DOLOR
