DECLARACIO N JURADA DE ING RESO S PARA DETERM INAR EL M O NTO DE ASIG NACION FAM ILIAR De acuerdo con la Ley N° 18.987, y disposiciones de la Superintendencia de Seguridad Social:

Yo,

RUT:

N° Interno de la pensión:

Entidad pagadora de la Pensión : BICE VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DECLARO : (elija la alternativa a ) o b) según corresponda a su situación) a) NO HABER PERCIBIDO OTROS INGRESOS durante el período enero a junio de 2013, aparte de la pensión que m e pagó la Entidad arriba indicada.

Firma del Pensionado

FECHA:

b) HABER PERCIBIDO OTROS INGRESOS, aparte de la pensión que m e pagó la Entidad arriba indicada., durante los m eses del año 2013 que se indican a continuación: M ESES

TOTAL OTROS INGRESOS ($)

FUENTES DE O TRO S INGRESOS

Enero 2013 Febrero 2013 M arzo2013 Abril 2013 M ayo 2013 Junio 2013

FECHA:

Firma del Pensionado