Anestesia
Anestesia Regional
Regional
Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.
Comité de Anestesia Regional
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
3
Anestesia
Regional
Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.
Comité de Anestesia Regional
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Anestesia Regional
Creditos
Anestesia Regional Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro. Comite de Anestesia Regional Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Editor(es): Dra. M.Patricia González Dra. M.Isabel Vásquez
Diseño y Diagramación
Jesús Alberto Galindo Prada
[email protected]
Derechos Reservados Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso previo del autor y editor.
2
Anestesia Regional
Contenido
Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.
5
Presentación:
7
Programa
9
Bases Ecográficas Para Anestesia Regional
13
Apariencia Ultrasonográfica del Nervio y otras Estructuras Anatómicas. 21 Estructuras Importantes que se Deben Diferenciar Bibliografía
23 24
Reunión de Expertos en Anestesia Regional en Zuers (Austria)
25 3
Anestesia Regional
4
Anestesia Regional
Curso Teórico P ráctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.
5
Anestesia Regional
Directores de Curso: Drs. Xavi Sala, Carlo Franco. Dras. Maria Patricia González, María Isabel Vásquez.
Organización: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina
Acreditación: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE -
Número de Plazas: Las características del curso limitan el número de inscripciones a un máximo de 50 alumnos.
Sede del Curso: Sesión Teórico práctico de la mañana: Facultad de Medicina Laboratorio de Anatomía Universidad de la Sabana Sesión Clínica de la tarde: Clínica Universidad de la Sabana 6
Anestesia Regional
Presentación:
En las últimas dos décadas, el interés
El profesorado tiene como obje-
por la anestesia regional ha creci-
tivo buscar la participación activa de
do alrededor del mundo, debido a los
los alumnos, se realizarán discusiones
grandes beneficios, tanto para los pa-
teóricas de acuerdo al tema de cada
cientes, como para los cirujanos y los
estación.
anestesiólogos. La anestesia regional
Cada mesa de trabajo dispondrá de
ha sido tradicionalmente considerada
pieza anatómicas para cada región y
un “arte”, practicada por “artistas”,
será dirigida por un anestesiólogo, apo-
quienes tenían el don para dar buenos
yado por anatomistas.
resultados, lo que la hizo por mucho
Los grupos realizarán una rotación
tiempo imposible de replicar y difundir
ordenada por las diferentes mesas de
universalmente. La reciente introduc-
disección.
ción del ultrasonido para los bloqueos, ha hecho la práctica de la Anestesia
Sesión de la tarde:
Regional más objetiva y racional, per-
Según el número de pacientes se divi-
mitiendo la estandarización, por lo que
dirá el grupo de participantes en dos
se espera que los resultados positivos
áreas:
sean predecibles y reproducibles por
Zona virtual: Estarán en el audito-
cualquier anestesiólogo que tenga la
rio observando vía microondas el pro-
suficiente capacitación.
cedimiento que se está realizando en
El objetivo del presente curso es
el quirófano. Este grupo estará con un
proporcionar a los anestesiólogos las
moderador quien será el interlocutor
bases anatómicas y las técnicas de
entre el auditorio y el quirófano.
abordaje nervioso necesarias para la
Zona quirófano: Un número limita-
realización de la anestesia regional de
do de participantes estarán en el área
las extremidades con ecografía.
quirúrgica observando directamente el bloqueo, el cual será realizado por uno
Metodología : Sesión de la mañana La práctica se hará en grupos de 10 a 12 personas.
de los profesores. Esta distribución será rotada con cada paciente. 7
Anestesia Regional
Doctor Carlo Franco
Doctora María Patricia González
Anestesiólogo Jefe del Servicio de Ci-
Anestesióloga Coordinadora servicio
rugía Ortopédica
Cirugía Clínica CES Medellín
John H. Stroger Jr. Hospital of Cook
Coordinadora Servicio de Anestesiolo-
County
gía Clínica CES Medellín
Chicago, Illinois
Docente Universidad CES
Profesor Asociado de anestesiología
Centro de entrenamiento de Anestesia
del Rush University Medical Center
Regional. ARCES
Chicago, Illinois.
Integrante Comité Nacional de Aneste-
Profesor Asociado de Anatomía y Bio-
sia Regional
Profesorado:
logía Celular del Rush University Medical Center Chicago, Illinois.
Doctora María Isabel Vásquez Anestesióloga Clínica CES Medellín
Doctor Xavi Sala
Docente Universidad CES Medellín
Anestesiólogo Hospital Clinic
Centro de entrenamiento de Anestesia
Barcelona.
Regional. ARCES
Doctorado y suficiencia en investi-
Coordinadora Comité Nacional de
gación, Universidad Autónoma de
Anestesia Regional
Barcelona. Coordinador del curso de Anatomía y Ultrasonografía aplicada a la Anestesia Regional, Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.
8
Anestesia Regional
Programa
07:30 - 8:00
Inscripciones y Asignaciones de Grupos
08:00 - 08:15
Introducción.
08:15 - 09:45
Estaciones de Anatomía, Rotaciones de 20 minutos.
GRUPO ROJO. 08:15-08:35
Primera estación cadáver plexo braquial.
08:40-09:00
Segunda estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.
09:00-09:20
Tercera estación cadáver plexo Lumbosacro.
09:25-09:45
Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.
GRUPO AZUL. 08:15-08:35
Primera estación cadáver plexo Lumbosacro.
08:40-09:00
Segunda estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.
09:00-09:20
Tercera estación cadáver plexo Braquial.
09:25-09:45
Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.
09:45 - 10:15
Descanso
9
Anestesia Regional
10:15 - 12:15
Se forman 3 grupos. Rotaciones de 20 minutos. Cada grupo pasará 2 veces por cada estación. Uso de ecógrafos. En la primera rotación observaran al docente realizar la ecografía, en la segunda rotación práctica por parte de asistentes. Estación 1. Miembro superior por encima de clavícula. Estación 2. Miembro superior por debajo de clavícula. Estación 3. Miembro Inferior
12:15 - 13:30
Almuerzo
13:30 - 17:30
Se realizaran bloqueos en quirófanos de la Clínica de la Universidad de la Sabana. Bloqueos en pacientes: miembro superior e inferior
10
Anestesia Regional
BASES ECOGRÁFICAS PARA ANESTESIA REGIONAL
Dra. M. Patricia González Dra. M. Isabel Vásquez
Anestesia Regional
12
Anestesia Regional
Bases Ecográficas para Anestesia Regional
Ecogenicidad de los tejidos:
se producen puntos negros o anecoicos
Los diferentes tejidos en el ecógrafo se
a que los rayos pasan a través de estos
pueden ver como una combinación de
sin reflejar nada. Cuando las reflexio-
puntos negros y grises que forman la
nes son débiles se producen puntos
imagen final. Cuando el tejido produce
grises o Hipoecoicos como son algunos
una reflexión fuerte da lugar a puntos
órganos sólidos. Estructuras profundas
brillantes o hiperecoicos como son los
pueden aparecer Hipoecoicas ya que
huesos, el diafragma, el pericardio o
por la atenuación resulta en ecos dé-
los cálculos. Cuando no hay reflexión
biles. Tabla 1
como son los fluidos o la sangre debido
TEJIDO
IMAGEN DE ULTRASONIDO
Venas
Anecoicas (Compresibles)
Arterias
Anecoicas (Pulsátiles no compresibles)
Grasa
Hipoecoica con líneas hiperecoicas irregulares
Músculos
Mezcla de líneas hiperecoicas con tejido hipoecoico
Tendones
Predominantemente hiperecoicos
Hueso
Líneas hiperecoicas con sombra hipoecoica
Nervios
Hiperecoico con puntos Hipoecoicos mezclados.
Tabla.1 Visualización Ecográfica de las principales estructuras en anestesia regional
Q
Fig.1 Imagen Anecóica Ultrasonido imagen
mostrando
anecóica, tipo
quiste. (Q) (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
13
Anestesia Regional
Fig.2 Hiperecoicas
Imágenes Ultraso-
nido mostrando imagen hiperecoica (IHE) correspondiente al nervio femoral. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig.3 Imágenes Hiperecoicas Ultrasonido mostrando
diferentes
tejidos. La imagen hiperecoica
(IHIPER),
corresponde al humero. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig. 4 Diferentes tejidos ecogénicos Ultrasonido mostrando diferentes tejidos. La arteria (A) que es anecóica y pulsátil, la vena (V) anecóica y oval, el músculo (M) mezcla de líneas hiperecoicas con zonas Hipoecoicas, el tejido tiroideo (T) denso y el cartílago de la tráquea (CT) hiperecoico. (Foto Clínica CES, Archivo Per-
14
sonal)
Anestesia Regional
Fig.5 Diferentes tejidos ecogénicos Ultrasonido donde se observa el hueso. El periostio es una linea hiperecoica y por debajo esta la sombra hipoecoica. El músculo con su mezcla de zonas hipo e hiperecoicas. Las fascias musculares son hiperecoicas. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig.6
Diferentes
tejidos ecogénicos Ultrasonido para observar la arteria (A) con las características ya descritas, la pleura (P) la cual es hiperecoica con tejido pulmonar hipoecoico por debajo de ella, los nervios (N) Hipoecoicos con tejido hiperecoico a su alrededor y en la parte superior el músculo (M) ya descrito. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig.7 Diferentes tejidos ecogénicos Ultrasonido mostrando de nuevo la arteria (A), el Nervio (N) y el músculo (M), de acuerdo a lo dicho anteriormente. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
15
Anestesia Regional
Fig.8 Diferentes tejidos ecogénicos Fibras longitudinales del Nervio Ciático (N), rodeado por tejido muscular (M). (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig.9 Diferentes tejidos ecogénicos
Fibras
transversales del Nervio Ciático (N), rodeado por tejido muscular (M). En la parte superior está el Tejido Celular Subcutáneo (TCS). (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Artefactos de la Imagen:
1.
Artefactos de resolución:
Se definen como ecos que aparecen en
a. Resolución axial
la imagen pero que no corresponden en
b.Resolución lateral
la localización o en la intensidad a la estructura explorada. A pesar de los
2.
Artefactos de atenuación:
avances tecnológicos en los equipos de
a. Refuerzo acústico posterior.
ultrasonido, los artefactos siguen sien-
b. Sombra acústica posterior.
do un reto para el ecografista. Se clasifican en los siguientes grupos:
3.
Artefacto de propagación:
a. Reverberación: Cola de cometa b. Refracción: Imagen en espejo 16
Anestesia Regional
Artefactos de resolución
Resolución lateral:
Resolución axial:
Es la capacidad para identificar dos
Es la distancia mínima a la cual deben
objetos adyacentes como independien-
estar situados dos objetos en el mis-
tes cuando están situados perpendi-
mo plano axial, para ser identificados
cular al haz del ultrasonido. Así, si la
como independientes. Los equipos ac-
resolución lateral es pobre dos objetos
tuales trabajan en el rango de 0,5 a 2
adyacentes se presentaran como una
mm, lo que significa que si dos obje-
imagen única.
tos están en el mismo plano a menos de esta distancia, serán identificados
Artefactos de Atenuación
como una sola imagen. Igualmente si
Refuerzo Acústico Posterior:
un objeto es de un tamaño menor será
Es una zona hiperecoica situada pos-
representado como una imagen igual
terior a toda estructura que permite el
a dicha resolución produciéndose un
paso completo del haz de ultrasonido.
error en la interpretación del tamaño
Normalmente se observa luego de los
real del objeto.
vasos sanguíneos y de las lesiones quísticas. Fig.10 A y Fig. 10 B
Fig.10 A Fig. 10 B Ultrasonidos donde se observa en ambos reforzamiento acústico (RA), en A luego de un quiste (Q) y en B. luego de un vaso sanguíneo (VS).
(Fotos
Clínica CES, Archivo Personal)
17
Anestesia Regional
Sombra Acústica Posterior:
los sonidos. Se observa después del pe-
Es una zona sin ecos que aparece lue-
riostio del hueso y luego de cálculos o
go de una estructura que refleja todos
calcificaciones. Fig.11 y 12
Fig.11 Ultrasonido mostrando una sombra acústica (SA) casi anecóica, luego del periostio (P) del hueso a nivel del maléolo interno, el cual es hiperecoico. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Fig.12. Ultrasonido mostrando sombra acústica (SA) producida por un cálculo en la vesícula (C)
Artefactos de propagación:
18
Reverberación o cola de cometa.
altamente reflejantes. El caso típico es
Es la reflexión múltiple de superficies
un tejido. Figs. 13 y 14
la imagen de la aguja penetrando en
Anestesia Regional
Fig. 13. Ultrasonido mostrando múltiples
aguja
con
reverberacio-
nes al paso por un Phantom. (Fotos Clínica CES, Archivo Personal)
Fig. 14 Aguja cerca al nervio ciático, donde se observa la reverberación. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Refracción: Imagen en espejo Es una imagen falsa, al frente de la real, producida por una superficie altamente refractante. Fig. 15
Fig. 15 Imagen en espejo: Hemangioma (A) localizado en el hígado (H) cerca del diafragma (D) que da una imagen igual extra-diafragmática, artefacto de reverberación (AR)
19
Anestesia Regional
...Un Concepto Especial:
se obtienen cuando el haz de ultraso-
Anisotropía: Es la propiedad que tie-
nido incide perpendicularmente sobre
nen algunos tejidos de variar su eco-
dichas estructuras. Una estructura
genicidad dependiendo del ángulo de
nerviosa hiperecoica puede verse hi-
incidencia del haz ultrasónico sobre
poecoica cuando el ángulo de inciden-
ellos. Las imágenes óptimas de mús-
cia cambia de 90 a 45 grados. Fig.16
culos, tendones, ligamentos y nervios
AyB
Fig. 16 A
Fig. 16 B
Imagen de anisotropía, observe como la imagen A con el transductor perpendicular permite ver una imagen hiperecoica. En la imagen B la inclinación del transductor hace que el tendón se vea hipoecoico.
20
Anestesia Regional
Apariencia Ultrasonográfica del Nervio y otras Estructuras Anatómicas.
Los nervios.
Corte transverso:
Pueden aparecer como estructuras
•
(estructuras circulares)
hiperecoicas o hipoecoicas circulares, ovoides, triangulares o aplanadas de-
• •
Fácil de mantener la visión del nervio mientras inserta la aguja.
transductor y su frecuencia, del ángulo del haz del ultrasonido (anisotropía) y
Buena definición de las estructuras que hay alrededor.
pendiendo del tamaño del nervio, de la profundidad a la que se encuentre, del
Fácil para visualizar los nervios
•
Fig.17a, 17b, y 18.
de la apariencia histológica del nervio. La exploración del nervio puede hacerse en corte transversal y en corte longitudinal.
Fig.17 A
Fig. 17 B
Transductor colocado para realizar corte transverso del nervio femoral en A e imagen sonográfica del Nervio femoral con este corte en B. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).
Fig.18. Corte transversal del nervio ciático, observe en su interior imágenes hipoecoicas, rodeado por una estructura hiperecoica. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
21
Anestesia Regional
En el plexo braquial por encima de la clavícula, o sea el interescalénico o el supraclavicular, los nervios se observan Hipoecoicos rodeados de una estructura hiperecoica. Fig.19
Fig.19. Corte transversal a nivel interescalénico. Los nervios situados en el centro de la imagen son Hipoecoicos, rodeados por tejido hiperecoico. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)
Corte Longitudinal.
Difícil de mantener la visión del
•
Haz angosto, ancho 1mm.
nervio mientras se inserta la agu-
•
Menos fácil de visualizar los ner-
ja.
vios (estructuras tubulares). •
Pobre definición de estructuras alrededor.
22
•
Fig.20 Corte longitudinal.
•
Fig. 20
Anestesia Regional
Estructuras Importantes que se Deben Diferenciar:
•
Arterias: Imagen anecoicas (círculos o tubos negros), pulsátiles.
•
Venas: Imagen anecoicas (círculos o tubos negros), no pulsátiles y compresibles. Fig. 21
•
Pleura: Líneas hiperecoicas, una o dos con movimiento.
•
Pulmón: Múltiples ecos grises. Fig. 22
•
Hueso.
Fig.21. Ultrasonido que muestra la Arteria Carótida (roja) y la Vena Yugular (azul). (Foto Clínica CES, Archivo Personal).
* Periostio Línea hiperecoica. * Corteza y Médula Anecóica, negra (Sombra acústica debido a la reflexión del ultrasonido en el periostio. Fig.23
Fig.22. Ultrasonido en región Infraclavicular, donde se observa la pleura y el pulmón en la parte inferior. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).
Fig.23. Región de la muñeca donde se observa el hueso con su periostio hiperecoico y la médula ósea hipoecoica. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).
23
Anestesia Regional
Med. 2007 Sep-Oct;32:412-8
BIBLIOGRAFÍA
24
Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC,
Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC,
Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Ab-
Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Hart-
bas S, Hartman GS. Artifacts and pitfall
man GS: Artifacts and pitfall errors as-
errors associated with ultrasound-guided
sociated with ultrasound-guided regional
regional anesthesia. Part II: a pictorial
anesthesia. Part I: understanding the ba-
approach to understanding and avoidan-
sic principles of ultrasound physics and
ce. Reg Anesth Pain Med. 2007 Sep-
machine operations. Reg Anesth Pain
Oct;32:419-33.
Anestesia Regional
Reunión de Expertos en Anestesia Regional en Zuers (Austria) Enero 7 a 11 de 2007
Reunión de 14 expertos de 8 países y
6.
3 continentes, para tratar de unificar y
romo de modo que al acercarse al
establecer unos criterios para aumentar la seguridad, tanto en la utilización
Escoger una aguja con un bisel nervio no lo contacte.
7.
Mientras se inyecta el anestésico
como en la enseñanza de la anestesia
mantener una posición fija de la
regional con ultrasonido.
aguja 8.
Visualizar la distribución del
RECOMENDACIONES:
anestésico, sino se observa, pensar
1.
Iniciar con técnicas básicas de
en la inyección intravascular del
bloqueos
anestésico.
2.
3.
Utilizar una máquina y un trans-
Tratar de rodear el nervio con el anestésico local. Suspender la in-
posible
yección del anestésico cuando esté
Optimizar la máquina para ver el
bien rodeado.
nervio el mayor tiempo posible 4.
9.
ductor con la más alta resolución
10. Si la estructura nerviosa no es cla-
Orientar el transductor perpendi-
ra, considerar la utilización del Neu-
cular (90º) al curso anatómico de
roestimulador para confirmarlo.
la estructura que se quiere ver 5.
Mantener la atención en la punta
DEFINICIONES:
de la aguja
•
Posición de la aguja relativa al nervio:
Fig. 24 Posición de eje Corto.
25
Anestesia Regional
Fig. 25 Posición de eje largo.
•
Posición de la aguja relativa al transductor
Fig. 26 Fuera del plano.
Fig. 27 Dentro del
26
plano.
Anestesia Regional
Entrenamiento 1.
de abordaje dadas anteriormente.
Son indispensables los conocimientos básicos de ultrasonido y
3.
Iniciar con los bloqueos básicos.
tomía son mandatarias.
ESCALA QUE CLASIFICA LA COMPLEJIDAD DE LOS BLOQUEOS
Para un adecuado y seguro desem-
Escala que va desde nivel 1 o básico
peño de los bloqueos es necesario
hasta 3 o avanzado dependiendo de los
un entendimiento de las técnicas
siguientes criterios:
el ajuste de la máquina. 2.
4.
La anatomía básica y la sonoana-
CRITERIO
1
2
3
Visibilidad de las estructuras nerviosas
Fácil
Intermedio
Difícil
Visibilidad de otras estructuras anatómicas
Fácil
Intermedio
Difícil
Realización técnica del bloqueo
Fácil
Intermedio
Difícil
Riesgo de complicación por estructuras adyacentes
Bajo
Intermedio
Alto
PUNTAJE Puntaje
Nivel
4a6
1
Descripción Básico
7a9
2
Intermedio
10 a 12
3
Avanzado
CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSDUCTORES DE ACUERDO A LA FRECUENCIA Transductor
Frecuencia
Alta frecuencia
> 10 MHz Lineal
Mediana Frecuencia
6 a 10 MHz Lineal
Baja Frecuencia
2 a 5 MHz Convexo
TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL: TRANSDUCTOR RECOMENDADO Y CLASIFICACIÓN TÉCNICA
TRANSDUCTOR
PUNTAJE
Interescalénico
Alta frecuencia, lineal
5 (Básico)
Supraclavicular
Alta frecuencia, lineal
7 (Intermedio)
Infraclavicular
Media frecuencia, lineal
7 (Intermedio)
Axilar
Alta frecuencia, lineal
6 (Básico)
Femoral
Alta frecuencia, lineal
5 (Básico)
Obturador
Alta frecuencia, lineal
7 (Intermedio)
Ciático Post y lateral
Media frecuencia, lineal
7 (Intermedio)
Ciático Anterior
Baja frecuencia, convexo
9 (Avanzado)
Bloqueo tobillo
Alta frecuencia, lineal
6 (Básico)
Lumbar Posterior
Baja frecuencia, convexo
11 (Avanzado)
27
Anestesia Regional
Asepsia: La inserción de la aguja debe
2.
hacerse de manera esteril.
bloqueo 3.
Requerimientos del aparato de Ultrasonido: 1. 2. 3.
Software adecuado para ultraso-
Longitud adecuada de acuerdo al Agujas con ecogenicidad especial, no han demostrado mayores ventajas.
4.
Agujas con agujeros de salida lejos
nografía de pequeñas partes
de la punta no son recomendadas
Poder de almacenamiento (Imá-
ya que la distribución del anesté-
genes y videos)
sico no depende de la localización
Transductores de frecuencias va-
de la punta.
riables y preferiblemente altas. Recordar que lo que se expone acá,
Agujas:
son recomendaciones de expertos, por
1.
Agujas de bisel corto para favore-
lo tanto puede ser o no aceptado. Su
cer la visibilidad de la punta de la
aplicabilidad va a depender de la expe-
aguja, principalmente en la técni-
riencia de cada anestesiólogo.
ca fuera del plano.
28
Anestesia Regional
2
