Familia Mycobacteriaceae En esta Familia está incluido el Género Mycobacterium dentro del cual pueden mencionarse las especies M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae y otras consideradas micobacterias atípicas (M. aviumintracelulare, M. scrofulaceum, M. marinum, M. gordonae, M. fortuitum, etc). Entre los determinantes de patogenicidad debe destacarse su capacidad para multiplicarse dentro del fagosoma del macrófago pulmonar y la producción de catalasa. Son bastante resistentes a las condiciones ambientales adversas. Se caracterizan por poseer en su pared celular componentes que están ausentes en otras bacterias, principalmente ácidos grasos, lo que dificulta su coloración con la técnica de Gram, debiendo recurrirse a tinciones especiales, como la de Ziehl-Neelsen. Debido a que en esta técnica se utiliza la decoloración con alcohol-ácido, las micobacterias se denominan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por resistir a dicha decoloración. La estructura de la pared de las micobacterias de se muestra en la figura 1 y a continuación se enumeran las diferentes sustancias que pueden actuar como antígenos y como determinantes de patogenicidad:
Ácidos micólicos Glucoproteínas: estimula la respuesta inmune celular Sulfátidos y Micósidos Factor formadores de cordones (cord factor): inhibe la fagocitosis Cera D Micobactinas y exoquelinas: permiten la captación de hierro Catalasa: inhibe la acción del peróxido de los fagosomas porina
Ácido micólico
arabinogalactano Fig. 1: Esquema de la pared de una micobacteria
peptidoglicano Membrana citoplasmática
fosfato
Mycobacterium tuberculosis La bacteria se transmite de persona a persona a través de las gotitas de Flügge o por inhalación de bacterias viables que se encuentran en el ambiente. Es el agente causal de la tuberculosis (TBC), la cual puede tener dos presentaciones principales:
• Tuberculosis pulmonar – Primoinfección: es el primer contacto con el agente infeccioso, generalmente pasa desapercibida si el paciente es inmunocompetente pero puede quedar una memoria inmunológica del tipo celular. – Reinfección: es el segundo contacto con el agente infeccioso y se da cuando el paciente presenta algún tipo de inmunodeficiencia, aunque esta sea leve y transitoria.
• Tuberculosis extrapulmonar Puede ser una infección primaria o secundaria por diseminación a partir de un foco pulmonar. Puede presentarse como: meningitis, mastitis, pielonefritis, abscesos o TBC miliar (múltiples focos infecciosos) Diagnóstico de laboratorio A continuación se esquematiza el proceso diagnóstico de la TBC: Esputo, Orina, Punción de abscesos, Biopsias, etc. ⇓ Coloración de Ziehl-Neelsen (Baciloscopía) ⇓ Cultivo en Lowenstein-Jensen ⇓ Incubar a 37ºC 30 a 90 días Coloración de Ziehl-Neelsen ⇓ Antibiograma (No siempre, sólo en casos especiales) Se denomina baciloscopía al recuento de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en la muestra luego de colorearla con Ziehl-Neelsen. Sirve para dar inicio al tratamiento y seguirlo. Se deben realizar dos extendidos con la muestra, colorear con Ziehl-Neelsen y observar al microscopio 100 campos, promediando el número de BAAR observados. Las bacterias se observan de color rosado sobre un fondo azul (Figura 2)
Interpretación de la baciloscopía:
Fig. 2: Coloración de Ziehl-Neelsen de una muestra de esputo
Negativa: no se observan BAAR en 100 campos. Positiva +: se observa menos de 1 BAAR por campo en 100 campos microscópicos Positiva ++: se observa entre 1 y 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos Positiva +++: se observa más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos El cultivo se realiza en el medio de Lowenstein-Jensen cuyos componentes son los siguientes: Huevo (proporciona albúmina y lípidos y al coagular le otorga solidez al medio) Verde de malaquita (actúa como inhibidor de otras bacterias) Glicerol (es la fuente de carbono) Asparagina (es la fuente de nitrógeno) Las muestras sembradas deben incubarse en aerobiosis a 37ºC durante 30 a 90 días antes de descartar los cultivos como negativos. La bacteria desarrolla dando colonias secas, amarillentas y rugosas, como migas de pan (Figura 3)
Crecimiento como miga de pan
Fig. 3: desarrollo en LowensteinJensen de colonias de M. tuberculosis
Reacción de Mantoux Es una intradermorreacción para evaluar “in vivo” la inmunidad celular frente al bacilo tuberculoso. La técnica sirve para detectar contacto previo con el bacilo tuberculoso, ya sea ésta por vacunación o por infección. Como antígeno se utiliza el derivado proteico purificado (PPD). Antiguamente se usaba la tuberculina que contenía una mezcla de lípidos y proteínas pero daba reacciones inespecíficas. Se inocula 0,1 ml de PPD por vía intradérmica en el antebrazo y se lee la induración a las 48-72 hs. Interpretación de la rección de Mantoux: Intradermorreacción negativa: No se observa induración o induración menor a 4 mm. Significa que no existió contacto o la persona es inmunosuprimida, por lo que hay posibilidades de infección. Intradermorreacción positiva: se observa una induración de 10 mm o más. Está indicando que hubo contacto con la bacteria o sus antígenos por vacunación (Figura 4). Dudosa: se observa una induración de 5 a 9 mm. Esto puede deberse a contacto con otras micobacterias.
Prevención de la TBC
Fig. 4: Reacción de Mantoux fuertemente positiva
Se aplica la vacuna fabricada con el Bacilo de Calmette y Guerin (BCG), que es una cepa de Mycobacterium bovis vivo atenuado por repiques sucesivos en papa biliada. Se aplica por vía intradérmica durante el primer mes de vida (preferentemente antes de que el niño salga de la maternidad) y al ingreso escolar previa reacción de Mantoux. Sólo deberían vacunarse las personas tuberculino-negativas (PPD negativas). Esta vacuna previene principalmente la meningitis tuberculosa que generalmente es mortal. Mycobacterium leprae Es el agente etiológico de la lepra, enfermedad que se conoce desde hace miles de años. El hombre es el único reservorio y para que exista contagio debe existir un contacto íntimo, prolongado y frecuente entre el enfermo y la persona sana. La puerta de entrada es cutánea y el bacilo se disemina por vía linfática, hemática o neural. Se destruyen las terminales nerviosas, hay pérdida de sensibilidad y despigmentación de la piel. Existen tres tipos de lepra: Tuberculoide: el paciente posee buena inmunidad celular y es de afectación localizada. Lepromatosa: cuando existe mala inmunidad celular y es de afectación generalizada. Borderline: incluye formas intermedias entre las anteriores que pueden derivar en una u otra. Diagnóstico de laboratorio El bacilo no se cultiva in vitro y sólo se ha logrado mantenerlo vivo en almohadilla plantar del armadillo de nueve bandas. El diagnóstico se realiza por observación directa de las muestras con Ziehl-Neelsen y por anatomía patológica.
Fig. 5 Acúmulos de bacilos de la lepra dentro de macrófagos en una muestra de lesión coloreada con Ziehl-Neelsen
Se debe realizar un Triple BAAR, es decir, colorear con Ziehl-Neelsen 3 extendidos de muestras de diferente localización: •Moco nasal •Linfa de lóbulo de la oreja •Linfa de la lesión Luego de observar la muestra coloreada se informa el número de BAAR por campo y la morfología de los mismos. Con frecuencia se observan acúmulos de bacilos dentro de los macrófagos (Figura 4) La presencia de bacilos en el moco nasal está indicando una lepra lepromatosa pues quiere decir que la bacteria está diseminada, no localizada Reacción de Fernández-Mitsuda Es una intradermorreacción para evaluar “in vivo” la inmunidad celular frente al bacilo de la lepra y sirve para diferenciar los tipos de lepra en pacientes enfermos o la resistencia a ella en personas sanas, generalmente convivientes Se utilizan bacilos muertos por calor denominados lepromina y se inocula 0,1 ml de lepromina por vía intradérmica en el antebrazo. Se lee la induración a las 3 semanas. Interpretación de la reacción de Mitsuda Intradermorreacción negativa: No se observa induración. En un enfermo indica lepra lepromatosa y en una persona sana indica susceptibilidad a la lepra. Intradermorreacción positiva: se observa una induración de 3 mm o más. En un enfermo significa lepra tuberculoide y en persona sana indica resistencia a la infección. Intradermorreacción dudosa: se observa induración de 1 a 2 mm. Aparece en los comienzos de la enfermedad Prevención de la lepra Debido a que no existen vacunas, debe realizarse un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que el paciente que comienza el tratamiento deja de ser contagioso. Además debe administrarse quimioprofilaxis en contactos de pacientes. La vacuna con el Bacilo de Calmette y Guerin (BCG) puede llegar a producir inmunidad inespecífica pero sólo para la lepra tuberculoide. Micobacterias atípicas Se denominan atípicas a micobacterias que se encuentran ampliamente distribuidas en el agua y animales y producen infecciones variadas, diferentes a la tuberculosis. Son agentes etiológicos de abscesos y lesiones cutáneas en pacientes con importante compromiso inmunitario. Se clasifican en cuatro grupos: GRUPO I. Crecimiento lento y fotocromógenas: producen pigmento en presencia de luz. Ej.: M. kansasii, M. marinum GRUPO II. Crecimiento lento y escotocromógenas: producen pigmento en la oscuridad. Ej.: M. gordonae, M. xenopi GRUPO III. Crecimiento lento y no cromógenas: no producen pigmentos. Ej.: M. aviumintracellulare GRUPO IV. Crecimiento rápido, desarrollan dentro de los 4 días. Ej. M. fortuitum, M. chelonei
Diagnóstico de laboratorio Las muestras pueden ser muy variadas, dependiendo del sitio de la infección. Esputo, orina, úlceras cutáneas, punción de abscesos, biopsias, etc. ⇓ Coloración de Gram y de Ziehl-Neelsen ⇓ Cultivo en Agar sangre y Lowenstein-Jensen ⇓ Incubar a 37ºC hasta 90 días Coloración de Ziehl-Neelsen ⇓ Pruebas bioquímicas ⇓ Antibiograma Con raras excepciones, existen micobacterias atípicas que poseen la capacidad de desarrollar lentamente en agar sangre y teñirse débilmente con la coloración de Gram por lo que pueden ser confundidas con Nocardias. El antibiograma se realiza por técnicas especiales y sólo en los casos de falla en el tratamiento antibiótico.
